倍他樂克病例分享課件

1、病例分享 倍他樂克在老年ISH患者中的應(yīng)用 中山一院心內(nèi)科馬躍東 病例基本資料患者，女，76歲因“胸悶、心悸1天”2014年4月入院否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史。否認(rèn)吸煙、酗酒史；哥哥有高血壓，發(fā)病年齡不詳;否認(rèn)食物、藥物過敏史。病例基本資料入院時(shí)血壓 186/70mmHg(急診時(shí)最高200/84), HR: 88次/分，心梗組合正常，Pro-BNP:123pg/ml，生化正常，Ccr正常，尿常規(guī)正常；血脂組合：TC:7.0mmol/l, LDL-C:4.7mmol/l，HDL-C:1.1mmol/l，OGTT正常， GHBA1C:5.8%,甲功正常心電圖：左室高電壓伴V3-V6 ST-T改

2、變,偶發(fā)室早心臟彩超：LVDd:46mm, IVS:13mm , LVPD:12mm, EF:67%冠脈造影：右側(cè)優(yōu)勢型，右冠未見明顯狹窄，左主干無狹窄，左前降支近段輕度狹窄，回旋支未見狹窄。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。左室增厚，二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),主動(dòng)脈關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能正常，舒張功能減低(級(jí))診斷高血壓病3級(jí)（很高危組） 高膽固醇血癥治療經(jīng)過(血壓控制)SBP:150-170, DBP:68-84(mmHg)，HR 76bpm代文80mg qd +絡(luò)活喜5mg qd +倍他樂克 23.75mg qd復(fù)代文1片 qd +絡(luò)活喜5mg qd +倍他樂克 47.5mg qdSBP:1

3、26-138, DBP:62-74(mmHg)HR：65-72bpm復(fù)代文1片 qd +絡(luò)活喜 2.5mg qd+倍他樂克 47.5mg qd血壓最低106/60mmHg,伴頭暈我國高血壓患病率高達(dá)33.5%，約3.3億研究者于2010 年在我國162 個(gè)監(jiān)測點(diǎn)，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法凋查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓計(jì)進(jìn)行血壓測量。相當(dāng)于每10名成年人中，就有3.4人患高血壓中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志. 2012,46(5):409-413.交感神經(jīng)激活是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制之一Ann Intern Med. 2003;139(9)761-76.環(huán)境應(yīng)激基因血管緊張素原，GRA,A

4、ME,Liddle綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟交感神經(jīng)激活心輸出量腎臟鈉潴留胃腸道肥胖微量元素酒精內(nèi)分泌胰島素醛固酮性別年齡平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮素一氧化氮內(nèi)皮細(xì)胞小動(dòng)脈GRA：糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥AME：表象性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征交感神經(jīng)過度激活參與高血壓相關(guān)的各種病理生理過程Hypertension. 2009;54(4):690-7. HT階段臨床HT24h血壓終末器官損害代謝異常高血壓（HT）交感神經(jīng)過度激活邊緣性HT輕度HT中度HT重度HT年輕人HT 老年人HT 單純收縮期HT 妊娠期HT 白大衣HT 隱蔽性HT OSA相關(guān)HT杓型HT 非杓型HT超勺型HT反杓型HT左心室肥大 腎功能損

5、害 動(dòng)脈硬化 血管重塑 內(nèi)皮功能障礙胰島素抵抗 代謝綜合征 血脂異常 肥胖相關(guān)HT20年隨訪:交感神經(jīng)活性與高血壓患者左室肥厚進(jìn)展呈顯著相關(guān)性一項(xiàng)針對(duì)中年男性的為期20年的前瞻性研究，包括22例長期高血壓患者、17例新診斷高血壓患者（交叉組）和17例血壓控制良好的長期高血壓患者（年齡分別為42.10.5和62.30.6歲）。該項(xiàng)目對(duì)基線動(dòng)脈血漿兒茶酚胺和超聲心動(dòng)圖測得左心室隨訪參數(shù)之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。(a)(b)動(dòng)脈去甲腎上腺素(mol/l) 測于1984年r=0.50 =0.043r=0.53 =0.028動(dòng)脈去甲腎上腺素(mol/l) 測于1984年左室質(zhì)量指數(shù)（g/m) 測于2004年

6、左心室質(zhì)量（g) 測于2004年J Hypertens. 2006 May;24(5):905-13.交感神經(jīng)激活在高血壓導(dǎo)致心血管事件鏈各階段發(fā)揮著重要作用無并發(fā)癥的高血壓終末器官損害原發(fā)性高血壓伴并發(fā)癥的高血壓和心血管事件交感神經(jīng)系統(tǒng)激活+交感神經(jīng)系統(tǒng)激活+交感神經(jīng)系統(tǒng)激活+交感神經(jīng)系統(tǒng)激活+Am J Hypertens. 2010;23(10):1052-60.早在高血壓發(fā)生早期交感神經(jīng)活性已增高Hypertension. 1989 Aug;14(2):177-83.低鈉飲食 高鈉飲食肌肉交感神經(jīng)活性（bursts/min）邊緣性高血壓人群正常血壓人群研究結(jié)果表明，不論飲食結(jié)構(gòu)如何，高血

7、壓發(fā)生早期人群的交感神經(jīng)活性顯著高于血壓正常人群（p0.05）。P0.05P0.05年輕的高血壓患者交感活性已普遍增高J Hypertens. 1991;9(1):77-84.“運(yùn)動(dòng)過度”指一種高動(dòng)力性循環(huán)狀態(tài)，由于心率增快或心博出量增加產(chǎn)生的，由于體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)引起的生理高動(dòng)力性循環(huán)是由于交感神經(jīng)興奮所致。*（左圖）10% v.s. （右圖）37.4% p0.005交感神經(jīng)活性在所有年齡高血壓患者中均增高并參與和維持血壓升高Hypertension. 1989;13(6 Pt 2):870-7.一項(xiàng)研究記錄了43名正常血壓和63名原發(fā)性高血壓患者的肌肉神經(jīng)交感活性*，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各年齡段高

8、血壓患者的神經(jīng)交感活性顯著高于正常人群。P0.05P0.01P0.01P0.01*肌肉交感活性通過記錄神經(jīng)元的簇狀放電率（跳/分）表示心率是交感神經(jīng)活性的重要臨床指標(biāo)n=243r=0.380.0001HR (次/分)MSNA (bursts/min)NE (pg/m)HR (次/分）n=243r=0.3880bpm吸煙糖尿病高血壓危險(xiǎn)因素總膽固醇2.5g/L體重指數(shù)28kg/m2一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列分析研究，包括了60343例伴或不伴心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，評(píng)估各種危險(xiǎn)因素與高血壓患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。該研究結(jié)果顯示，心率大于80bpm是高血壓患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。受體阻滯劑較其他類降

9、壓藥更全面抑制交感神經(jīng)活性Am J Hypertens. 2010;23(10):1052-60.藥物種類中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)藥受體阻滯劑=/=噻嗪類利尿劑=抗醛固酮藥=受體阻滯劑短效鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑/=/=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑=血管緊張素II受體阻滯劑=不同降壓藥對(duì)中樞、周圍和心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用19Am Heart J 1991;121:1244-63. Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347. 2. Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395.Lancet. 1981;2,pp.8

10、23-827. 4. J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437.Eur Heart J. 1985;6(3):190-198. 6. Eur Heart J. 1985;6(3):199-226.Eur Heart J. 1987;8:1056- 1064. 8. Lancet. 2005;366(9497):1622-1632.Lancet. 1993;342:1441-1446. 10. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.美托洛爾的循證證據(jù)貫穿整個(gè)心血管事件鏈M-FACTMAPHYMERIT-HFMDCCOMMIT/CCS-

11、2LopressorMIAMI貝爾法斯特APSIS哥德堡美托洛爾危險(xiǎn)因素（高血壓等）動(dòng)脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗塞心律失常、猝死心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-S7. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S2-S16.倍他樂克緩釋片：多單位微囊系統(tǒng)，保證持久平穩(wěn)釋放倍他樂克緩釋片對(duì)糖脂代謝無明顯影響Falkner B, et al. J Clin Hypertens(Greenwich). 2008;10(

12、1):51-57.受體阻滯劑不會(huì)增加合并糖尿病的高血壓患者的總死亡風(fēng)險(xiǎn)Balamuthusamy S et al. Am J Ther. 2009;16(2):133-42.高血糖反應(yīng)120240.2%低血糖反應(yīng)2340.1%糖尿病潰瘍144新發(fā)糖尿病43-0.1%患者總數(shù)331350.3%Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23.Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67.1 所有糖尿病患者2 所有使用胰島素的患者3 1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng)不良反應(yīng)安慰劑美托洛爾 治療1

13、年的緩釋片 凈差值 n=2001n=1990-倍他樂克緩釋片安全性良好并不增加糖尿病相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率大多數(shù)藥物主要經(jīng)CYP450 3A4代謝的藥物主要經(jīng)CYP450 3A4代謝的藥物1誘導(dǎo)劑抑制劑苯妥英、苯巴比妥、巴比妥類、利福平、地塞米松、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、曲格列酮、奧美拉唑酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、紅霉素、克拉霉素、三環(huán)類抗抑郁藥物、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、環(huán)孢霉素A、他克莫司、咪達(dá)唑侖、皮質(zhì)激素、他莫昔芬、蛋白酶抑制、咪拉地爾、地爾硫、維拉帕米、胺碘酮主要經(jīng)CYP450 3A4代謝的心血管藥物2降壓治療地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平、維拉帕米、尼莫地平、卡維地洛、比索洛爾冠心病治療氯吡格雷、阿托伐他汀心衰治療地高辛、氫氯噻嗪Bellosta S, et al. Circulation. 2004;109(23 Suppl 1):III50-7.Williams S, et al. Psychosomatics 2007;48(6):537-47.中國2010高血壓指南總