中國晚期乳腺癌診療專家共識2016更新及解讀-PPT課件

1、中國晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀2015年12月26日 北京 項目啟動會2016年04月08日 北京 專家討論會2016年6月 該共識在中華醫(yī)學雜志上發(fā)表。中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識 2016 會上20余位專家針對不同類型晚期乳腺癌的評估、治療原則、治療方案與治療藥物的選擇進行了討論和投票，最終達成共識。晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀晚期乳腺癌概述和治療總則局部治療和腫瘤評估化療、內分泌治療和生物治療HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三陰性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀晚期乳腺癌概述和治療總則局部治療和腫瘤評估化療、內分泌治療和生物治療HER2+晚期乳腺癌

2、HR+HER2-晚期乳腺癌三陰性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌(ABC) ABC是乳腺癌的特殊階段 ABC患者面臨多重負擔ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經濟等多方面的壓力?；颊呓洺械浇^望、無所適從，并因無法判斷治療是否帶來益處和是否進行治療而糾結晚期乳腺癌很難治愈，延長生存是主要治療目標4%-6%的乳腺癌患者診斷時即為晚期乳腺癌1接受輔助治療的早期患者中30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌2根據預后因素，最多30%的淋巴結陰性和70%的淋巴結陽性患者會復發(fā)1晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期2-3年，只有約5-10%的患者可

3、生存超過5年2絕大部分晚期乳腺癌不可治愈，治療目標包括：緩解患者癥狀；提高生活質量；延長患者生存期1,21. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.晚期乳腺患者所面臨的晚期乳腺癌治療效果不良反應心理社會 家庭經濟如何幫助患者進行正確的治療選擇，也是每一位腫瘤科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)；患者也會因為與親屬、醫(yī)護人員、病友、社會工作者之間的溝通不暢而影響情緒晚期乳腺癌治療總則描述投票（%）患者一旦被診斷為復發(fā)轉移性乳腺癌，個性化

4、的提供適當的心理關懷，支持治療和癥狀相關的干預應作為常規(guī)。100/0/0全面的評估并確診為晚期乳腺癌后，應與患者溝通MBC雖難以治愈，但通過有效的治療，部分患者可長期帶瘤生存。91.6/8.3/0 選擇治療決定時，應平衡生存期和生活質量，考慮患者意愿，積極鼓勵患者參與。92.3/7.6%/0 晚期乳腺癌治療總則（續(xù)）描述投票（%）患者參與記錄癥狀，以往患者感受常與醫(yī)生記錄不一致，有可能醫(yī)生未能完全描述患者的疾病體驗，如僅簡單記錄精神恐懼、失落、厭食、惡心、嘔吐等癥狀，因此，患者參與更為重要。100/0/0關注長期生存者的生活質量，如擔心長期治療的副反應、恐懼腫瘤復發(fā)，化療導致記憶力下降、睡眠不

5、足，在家庭護理、基礎治療措施、工作需求、社會融入等方面的需求。100/0/0隨著生存期延長，早期、晚期乳腺癌患者都有整形需求，怎樣在不影響治療情況下滿足整形需求也很重要。78.5/21.4/0 晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀晚期乳腺癌概述和治療總則局部治療和腫瘤評估化療、內分泌治療和生物治療HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三陰性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌局部治療描述投票（%）如果臨床上可行，推薦進行轉移灶的活檢以明確診斷，尤其是在首次診斷轉移時。當原發(fā)灶和轉移灶檢測結果不一致時，只要有一次HR和（或）HER2陽性，就應推薦相應的內分泌治療和（或）抗HER2治療。對于初治IV期乳腺

6、癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭論，部分患者可以考慮姑息性手術。需注意目前證據均來自回顧性研究，存在選擇性偏倚，因此最終結果有待前瞻性臨床試驗進一步證實。不可手術的局部晚期，炎性乳腺癌不推薦行即刻乳房重建術。原發(fā)灶與轉移灶ER、HER2狀態(tài)不一致Expert Opin. Ther. Targets (2011) 15(1):21-30.原發(fā)灶與轉移灶HER2不一致的可能原因疾病進展過程中的克隆選擇腫瘤異質性檢測技術上的偏差結果判讀上的偏差當原發(fā)灶和轉移灶檢測結果不一致時：只要有一次HR和（或）HER2陽性，就應推薦相應的內分泌治療和（或）抗HER2治療。StudyNSurgery N(%)

7、Multivariate HR (95% CI)Fields et al (2007)409187(46)Sx: 0.53 (0.42-0.67)Blanchard et al (2008)395242(61)Sx: 0.71 (0.56-0.91)Bafford et al (2009)14764(41)Sx: 0.47 (p=0.003)Nguyen et al (2011)733378(52)Sx and RTh: 0.78 (0.64-0.94)Pathy et al (2011)375139(37)Sx: 0.72 (0.56-0.94)Barbiera et al (2006)22

8、482(37)Sx: 0.50 (0.21-1.19)Neuman et al (2010)18669(37)Sx: 0.71 (0.47-1.06)Hazardat et al (2008)11142(42)Sx: 0.80 (0.40-1.52)初診MBC患者是否接受局部手術存在爭議臨床前研究提示局部手術會加快MBC進展一些回顧性研究提示局部手術可以改善MBC患者生存也有部分研究提示局部手術沒有帶來生存獲益Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.陰性結果陽性結果印度TATA研究設計目的：評價局部手術對初診MBC患者

9、總生存的影響MBC at initial diagnosis蒽環(huán)+/- 紫杉 （CR/PR）RLRT（局部手術）No LRT（無局部手術）分層因素轉移部位內臟骨內臟和骨轉移灶數量 3 3ER/PR：陽性/陰性Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.LRT（173）No LRT（177）N=350保乳或全乳切除+/- 卵巢切除（40）R放療+/-內分泌（84）內分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究結果總生存亞組分析Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.一線

10、化療敏感的初診轉移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術和腋窩清掃后沒有總生存獲益MF07-01：評價原發(fā)部位手術對IV期乳腺癌OS的影響的III期隨機對照研究早期隨訪結果-土耳其Soran A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.IV期乳腺癌全身系統(tǒng)治療（ST）N=138保乳或全乳切除腋窩清掃序貫全身系統(tǒng)治療 N=140R局部進展后的局部治療TTP，OSTTP，OS中位OS手術 46個月非手術 42個月P=0.20原發(fā)部位手術和腋窩清掃沒有改善IV期乳腺癌總生存MF07-01：評價原發(fā)部位手術對IV期乳腺癌OS的影響的III期隨機對照研究早期隨訪亞組分析Soran

11、A, et al. SABCS 2013. Abstract S02-03.單灶性骨轉移亞組從起始手術中獲益，多灶性肝/肺轉移接受起始手術增加了死亡風險。需要更加長期隨訪數據證實單灶性骨轉移多灶性肝/肺轉移晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀晚期乳腺癌概述和治療總則局部治療和腫瘤評估化療、內分泌治療和生物治療HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三陰性晚期乳腺癌其他上世紀隨著治療藥物不斷研發(fā)晚期乳腺癌的生存率已經獲得大幅提高Sharon H, et al. Cancer 2004; 100: 4452.研究數據來源于美國排名第一的癌癥?？漆t(yī)院德州大學M.D.安德森腫瘤中心研究目的是探討19

12、74-2000年女性復發(fā)轉移性乳腺癌的生存率是否提高，n=834累積生存率復發(fā)后生存時間（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979晚期乳腺癌治療面臨的問題最優(yōu)方案最佳療程優(yōu)效人群聯合靶向理想藥物轉換模式晚期乳腺癌化療*HER-2陰性轉移性乳腺癌患者，既往用過但未達到累積劑量并且沒有發(fā)生心臟毒性時是否可以再次使用蒽環(huán)類藥物？特別是對于無病生存期超過1年的患者能否重新使用？93.1%的專家贊成可再次使用。蒽環(huán)類藥物便宜且有效，對很多未達到累積劑量的晚期患者不失為一種好的選擇。描述投票（%）聯合化療

13、和單藥化療都是合理的選擇。對于晚期乳腺癌患者，治愈已不是治療目的，應盡量保證患者生存質量，適合的患者盡可能考慮單藥化療作為首選方案。73.3/20/6.6未使用過蒽環(huán)、紫杉類藥物的患者，優(yōu)先考慮蒽環(huán)或紫杉類單藥方案，其他有效的方案包括卡培他濱、長春瑞濱，特別是有避免脫發(fā)意愿的患者*。80/20/0對于在輔助治療中已經用過紫杉類藥物，如果在紫杉類輔助化療結束后1年以上出現的腫瘤進展患者，復發(fā)轉移后可考慮再次使用，但建議優(yōu)先考慮之前未使用過的藥物。100/0/0既往使用過蒽環(huán)及紫杉類，不需要聯合化療的患者，可優(yōu)先考慮口服卡培他濱單藥等方案。69.2/30.7/0 Progression-free

14、survival (all trials)Overall survival (all trials)Dear RF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008792.Cochrane: MBC序貫vs聯合化療的meta分析l聯合化療和單藥序貫化療總生存相似,，且各研究之間無顯著異質性Cochrane: 不良反應對比聯合化療發(fā)熱性粒缺發(fā)生率顯著高于單藥序貫化療治療相關死亡、粒缺或白細胞減少、惡心/嘔吐等不良事件發(fā)生率聯合化療和單藥序貫化療相似HR 1，傾向于聯合化療Dear RF, et al. Cochrane Database Syst

15、 Rev.2013 Dec 18;12:CD008792.RR（95%CI）P值各研究之間的異質性，P值治療相關死亡率1.53（0.71-3.29）0.280.22粒缺或白細胞減少0.94（0.87-1.02）0.120.00001發(fā)熱性粒缺1.32（1.06-1.65）0.010.09惡心/嘔吐0.88（0.57-1.34）0.550.58晚期乳腺癌化療（續(xù)）描述投票（%）化療持續(xù)時間和能否接受多線化療，可根據患者的具體情況進行個體化選擇，Meta分析表明一線化療持續(xù)時間長能夠延長疾病控制時間，并可能延長總生存。因此一線聯合治療可持續(xù)應用直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，也可考慮單藥維持治療

16、。78.5/21.4/0 聯合化療有效之后的單藥維持治療，根據患者的毒性反應及耐受情況，選用原聯合方中的一個藥物進行維持，優(yōu)先考慮選擇使用方便、耐受性好的藥物，如口服卡培他濱。100/0/0HR陽性乳腺癌化療有效之后，采用單藥化療或內分泌維持都是合理的選擇。100/0/0HR 0.91，p=0.046HR 0.64，p12 vs. 50%的患者接受3次治療 絕經后激素受體陽性、HER2陰性晚期乳腺癌既往非甾體類AI治療后進展*依西美坦25mg/d+依維莫司10mg/d（n=485）依西美坦 25 mg/d+安慰劑（n=239）治療直至疾病進展或出現不可耐受的毒性R分層因素：既往內分泌治療的敏感

17、程度內臟轉移與否主要終點：PFS（研究者評估）次要終點：ORR、OS、CBR、安全性2:124個國家、189個研究中心、724例患者Piccart M et al., 2012; SABCS Abstract P6-04-02.BOLERO-2：依西美坦 依維莫司針對非甾體類AI耐藥的晚期乳腺癌病人的III期研究1008060402000122436486072849610812010080604020001224364860728496108120時間（周）時間（周）EXE+EVE（n=485）：中位7.8個月PLB+EVE（n=239）：中位3.2個月HR=0.4595%CI=0.38-0

18、.54P0.0001當地評估中心評估PFS（%）PFS（%）EXE+EVE（n=485）：中位11.0個月PLB+EVE（n=239）：中位4.1個月HR=0.3895%CI=0.31-0.48P0.0001中位隨訪18個月Piccart M et al., 2012 ;SABCS Abstract P6-04-02.提高6.9月提高4.6月BOLERO-2：依西美坦聯合依維莫司顯著提高PFS（當地評估&中心評估）晚期乳腺癌概述和治療總則局部治療和腫瘤評估化療、內分泌治療和生物治療HER2+晚期乳腺癌HR+HER2-晚期乳腺癌三陰性晚期乳腺癌其他晚期乳腺癌診療專家共識更新與解讀對非BRCA 突

19、變相關的mTNBC，目前無證據支持特定治療方案。適合HER-2陰性乳腺癌的化療方案也適用于該類乳腺癌治療。無論BRCA狀態(tài)如何，既往用過紫杉類、蒽環(huán)治療的患者，III期臨床試驗顯示卡鉑單藥效果與多西他賽相似，且毒性低，可作為mTNBC治療選擇，尤其是BRCA突變患者。中國研究者的II期、III期臨床實驗結果表明，順鉑聯合多西他賽、順鉑聯合吉西他濱的方案優(yōu)于非鉑類兩藥聯合方案。對于考慮一線使用聯合方案治療的患者，推薦含順鉑的聯合方案用于mTNBC的治療。（是100%/ 否0%/ 棄權0%）轉移性三陰性乳腺癌的治療Tutt A et al., SABCS 2014; Abstract S3-01T

20、NT：卡鉑對比多西他賽治療轉移性或局部晚期三陰或BRCA突變乳腺癌患者3期隨機對照臨床研究Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01TNT：對于未經選擇的mTNBC卡鉑 vs.多西他賽沒有顯示更優(yōu)的療效Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01BRCA1/2突變攜帶者卡鉑的緩解率顯著優(yōu)于多西他賽Tutt A et al., SABCS 2014;Abstract S3-01.BRCA1/2突變攜帶者卡鉑較多西他賽顯著延長PFS主要研究終點：DFS次要研究終點：OS，Safety6 x Docetaxel plus ca

21、pecitabine 75mg/m2 1000mg/m2 TPN=27TXN=26LABC/MBCTNBC既往經蒽環(huán)治療既往可接受紫衫治療一線治療6 x Docetaxel plus Cisplatin 75mg/m2 75mg/m2 R直至完成6個周期疾病進展毒性不可耐受其他原因死亡MBC：TNBC一線治療TP更優(yōu)Median PFSMedian OSTP vs TX：10.9 vs 4.8 m HR 0.29（95% CI 0.140.57）P 0.001TP vs TX：32.8 vs 21.5 m HR 0.41（95% CI 0.180.92）P 0.027MBC：TNBC一線治療TP更優(yōu)Hu X et al., 360PD. ClinicalT: NCT01287624. q21d 入組標準:18-70歲女性TNBC by local assessment無針對MBC的化療 RECIST 1.1 可測量病灶ECOG PS1PD, 8 cycles or unacceptable toxicity吉西他濱 1250 mg/m2 D1,8紫杉醇 175 mg/m2 D1吉西他濱1250 mg/m2 D1,8順鉑 75 mg/m2 D1主要研究終點：PFS次要研究終點：ORR, OS, SafetyCBCSG 006: GPvsGT一線治療轉移性三陰性乳