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文檔簡介

1、放射檢查常見緊急情況及救治安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科張泓Radiology and the Emergency Department We Should Talk!Radiologist ToEmergency physician clear clinical History indication for ExaminationEmergency physician ToRadiologistconcise report (relevant positive and negative findings)deliver report timely Strong ED-Radiology Co

2、mmunication is Crucial to Patient Care 內容與造影劑有關的不良反應識別與診斷急救措施造影劑種類硫酸鋇制劑 口服水溶性碘劑消化道、消化腺增強CT對比劑消化道MRI對比劑 碘造影劑 從無機碘到有機碘 從一碘、二碘至三碘 從離子型到非離子型不良反應及其發(fā)生機制不良反應不良反應包括:副作用毒性反應過敏反應特異質反應致畸作用 副作用副作用:指在使用常規(guī)劑量的藥物時,伴隨出現的與目的無關而又必然發(fā)生的作用。隨著新型造影劑使用,副作用發(fā)生較少,多數對生命無大礙、且可逆。但,需預先告知和防范!毒性反應毒性反應:毒性反應是指藥物引起機體比較嚴重的功能紊亂,甚至造成器官組織病

3、理變化的一種比較嚴重的不良反應。與用藥劑量過大或用藥時間過長有關與受檢查者基礎肝、腎功能有關 需事先詳盡了解!過敏反應過敏反應:過敏反應也叫變態(tài)反應,是指有特異體質的患者使用某種藥物后產生的不良反應,如搔癢、各種類型的皮疹、蕁麻疹,甚至過敏性休克或死亡。與藥物本身的藥理性質無關與藥物劑量也沒有直接關系 防不勝防需隨時準備應對!特異質反應特異質反應:指極少數人應用某些藥后產生與藥理作用毫不相關的反應。反應與藥之間有確定的對應關系,如葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥患者,應用某些氧化性藥物后即可導致溶血。需事先了解病史!過敏反應病因病因 作為致敏原引起本病的抗原性物質有:異種蛋白、多糖類、藥物(抗生素、局

4、麻藥、激素、解熱藥等)注射引起的反應較口服多而且嚴重病理生理致敏原進入體內機體產生IgEIgE吸附于小血管周圍的肥大細胞機體致敏致敏原再次進入體內抗原抗體反應,刺激肥大細胞釋放血管活性物質微動脈擴張、毛細血管前括約肌擴張微循環(huán)淤血、回心血量減少毛細血管通透性增加,有效血容量減少過敏性休克為型變態(tài)反應過敏反應分型輕度過敏反應:局限性蕁麻疹、皮膚搔癢、流涕、惡心、嘔吐、多汗、咳嗽、眩暈;此型癥狀大多為一過性,可自行緩解,無需特殊治療;應當警惕上述癥狀也可能是患者重度過敏反應的前兆,需要嚴密觀察病情變化。過敏反應分型中度過敏反應:劇烈嘔吐、廣泛性蕁麻疹、頭痛、面部水腫、喉頭水腫、輕度支氣管痙攣或呼吸

5、困難、心悸、心動過速或心動過緩、輕度和暫時性低血壓、腹痛;應積極、快速治療(可給予激素、腎上腺素、組胺H1受體拮抗劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物)。過敏反應分型重度過敏反應:致命性心律失常(如室性心動過速)、顯著的低血壓、顯著的支氣管痙攣或喉頭水腫、急性肺水腫、驚厥、昏迷、休克;此型發(fā)生率極低,但如未能及時識別、及時搶救,死亡率極高。重度過敏反應過敏性休克呼吸道梗阻心搏驟停必須及時采取搶救措施,必要時行心肺復蘇,以挽救患者生命。病理生理特征外周血管嚴重擴張,毛細血管床容積迅速擴大,通透性增加,大量血漿外滲,有效循環(huán)血容量不足心輸出量明顯下降休克、肺水腫伴有喉頭水腫、支氣管痙攣重度過敏反應的識別猝然發(fā)生:

6、約半數患者在接受病因抗原(如造影劑注射)5分鐘內發(fā)生癥狀,僅10患者癥狀起于半小時以后,極少數患者在連續(xù)用藥的過程中出現本癥。休克表現:血壓急劇下降到80/50mmHg以下,病人出現意識障礙,輕則朦朧,重則昏迷。重度過敏反應的識別 皮膚粘膜表現: 過敏性休克最早且最常出現的征兆,包括皮膚潮紅、瘙癢,繼以廣泛的蕁麻疹或血管神經性水腫;還可出現噴嚏、清涕、聲啞、甚而影響呼吸。 呼吸道梗阻癥狀: 是本癥最多見的表現,也是最主要的死因之一?;颊叱霈F喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、紫紺、以致因窒息而死亡。重度過敏反應的識別循環(huán)衰竭表現: 是本癥最明顯的表現,也是最主要的死因之一。病人先有心悸、出汗、面色蒼

7、白、脈速而弱;然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降、脈搏消失,乃至測不到血壓,最終導致心跳停止。 意識方面的改變: 先出現恐懼感、煩躁不安和頭暈;隨著腦缺氧和腦水腫加劇,可發(fā)生意識不清或完全喪失;還可以發(fā)生抽搐、肢體強直。其它癥狀: 比較常見的有刺激性咳嗽、連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉,最后可出現大小便失禁。分期程度血壓脈搏尿量皮膚粘膜色澤神志缺血性缺氧期代償期可正常細速減少蒼白煩躁不安淤血性缺氧期失代償期降低細弱少尿發(fā)紺表情淡漠微循環(huán)衰竭期不可逆期測不出摸不清無尿出現淤斑意識模糊重度過敏反應的識別診斷首先要肯定休克的存在,其次明確為過敏引起注射或應用某種藥物后立即發(fā)生的全身反應既往有類似

8、過敏史,有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史有過敏性休克的臨床表現 鑒別診斷感染性休克 有感染中毒表現心源性休克 有心肌炎、嚴重心律失常等病史低血容量性休克 有嚴重失血或水、電解質紊亂病史神經性休克 有腦、脊髓損傷史血管迷走性暈厥 有些患兒在注射后出現面色蒼白、惡心、出冷汗、甚至暈厥,平臥后立即好轉,無皮疹和瘙癢等現象識別流程察言觀色、看反應:皮膚色澤?意識障礙?呼吸困難?危重程度判斷:一般不良反應 & 過敏反應?血壓心電表現26治療通則一般治療特殊藥物治療對癥治療治療一般治療立即停用或清除過敏原靜脈通路(保留/建立)吸氧保溫監(jiān)護:生命體征吸氧氧療的作用:提高PaO2與PaO2,使組織缺氧得到改

9、善。氧療的方法:(1)鼻導管吸氧 (2)簡易呼吸氣囊 (3)空氣稀釋面罩 (4)高壓氧療 (5)機械通氣時的氧療開放氣道仰頭抬頦法暢通呼吸道液體復蘇立即停止致敏藥物輸入!換上哪一瓶液體?復方氯化鈉注射液500ml (乳酸林格氏液)藥物治療腎上腺素腎上腺皮質激素血管活性藥物抗組胺藥腎上腺素不主張心內注射(易引起氣胸、心肌損傷)中心靜脈注射1mg(1次/35min重復)氣管內注射23mg稀釋至10ml生物利用度好,起效時間與靜注相似兒童:骨髓腔內注射腎上腺皮質激素地塞米松 1020mg,或氫化考的松 200400mg,或甲基強的松龍120240mg。預防甲基強的松龍,于使用造影劑前24小時,12小

10、時分別口服40毫克 靜脈給藥:強的松龍或甲基強的松龍,250毫克,于使用造影劑前30分鐘靜脈注射??菇M胺藥具有和肥大細胞、嗜堿性粒細胞組織胺受體結合的作用,使生物活性物質不能作用于靶細胞??勺们檫x用苯海拉明 每次0.5mg/kg肌注異丙嗪 每次1mg/kg肌注或靜注,每日23次血管活性藥物多巴胺去甲腎上腺素阿拉明先補液擴容針對呼吸道梗阻的急救流程過敏性喉頭水腫、聲帶水腫喉梗阻細導管插環(huán)甲膜穿刺腎上腺素糖皮質激素抗組胺藥解除機械梗阻藥物治療氣管切開心肺復蘇基礎生命支持高級生命支持自主循環(huán)恢復后綜合征的治療基礎生命支持(BLS)胸外按壓氣道管理(開放氣道)人工呼吸電擊除顫按壓位置高質量胸外按壓足夠

11、的速率和幅度進行按壓按壓速率至少為每分鐘 100 次成人按壓幅度至少為 5 厘米;嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(嬰兒大約為 4厘米,兒童大約為5厘米)保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷開放氣道疑似頸椎損傷“推舉下頜法”人工呼吸電擊除顫心搏驟停主要心電圖表現?什么情況下除顫? 室顫 無脈電活動心室停搏室顫、室速是非同步電除顫的最適應癥對于有心電監(jiān)護的患者,從心室顫動到給予電擊的時間不應超過 3 min,并且應在等待除顫器就緒時進行不間斷心肺復蘇。在醫(yī)院和其他機構使用現場的 AED 或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇,并且盡可使用準備好的 AED/除顫器。

12、電極位置因為便于擺放和進行培訓,前-側電極位置是合適的默認電極片位置可以根據個別患者的特征,考慮使用任意三個替代電極片位置(前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫除顫能量成人雙相波:200J單相波:360J如不熟悉:默認能量200J兒童首次 2 J/kg第二次可以 4 J/kg急救措施及流程Step1: 請第一時間通知急診科醫(yī)師Step2: 嚴重情況下通知麻醉科醫(yī)師Step3: 通知要求檢查的科室或個人Step4: 向醫(yī)務處或總值班匯報轉運安置合適體位持續(xù)呼吸、循環(huán)支持嚴密觀察生命體征,出現惡化應就地搶救通知相關科室做好

13、搶救準備常態(tài)管理和預防預防措施 遵循原則:使用藥物的禁忌癥和相對禁忌癥密切觀察: 篩選高?;颊咦龊脩鳖A案以硫酸鋇制劑為例鋇餐檢查禁忌癥 消化道穿孔 食管氣管瘺 先天性食管閉塞 結腸梗阻 咽麻痹牢牢把握禁忌癥,不僅僅是臨床醫(yī)師的責任!高危人群有造影劑過敏史過敏體質,如:濕疹、蕁麻疹、神經性皮炎、哮喘、食物及花粉過敏甲亢,甲狀腺腫嚴重心血管病患(如心功能不全、冠脈硬化、近期心梗、長期心率不齊和嚴重高血壓等)高危人群體弱、脫水嚴重腎臟疾病嚴重肝臟疾病嚴重糖尿病嚴重肺部疾患(呼吸功能不全、肺動脈高壓和肺栓塞等)高危人群腦損傷(新近腦血管損傷、驚厥、顱腦外傷)嗜鉻細胞瘤(有高血壓危象之危險)65歲老人

14、,嬰、幼兒過度焦慮者近期使用過造影劑高危人群使用受體阻斷藥:易引起支氣管痙攣及可能發(fā)生難以治療的心動過緩長期使用鈣離子拮抗劑:易導致心動過緩和血管擴張使用IL-2和(或)干擾素治療使用雙胍類降血糖藥(易導致腎功能不全,乳酸性血癥)鐮狀細胞貧血預防正確對待造影劑過敏試驗 對高危患者的預防措施 盡可能使用低量非離子型造影劑減少造影劑用量 注意注射方式 預先使用抗組織胺藥 H1受體阻斷藥預先給糖皮質激素口服給藥學科間加強交流 為患者謀福祉!提前祝各位老師 中秋節(jié)快樂?。ǖ?4講)考場作文開拓文路能力分解層次(網友來稿)江蘇省鎮(zhèn)江中學 陳乃香說明:本系列稿共24講,20XX年1月6日開始在資源上連載【

15、要義解說】文章主旨確立以后,就應該恰當地分解層次,使幾個層次構成一個有機的整體,形成一篇完整的文章。如何分解層次主要取決于表現主旨的需要。【策略解讀】一般說來,記人敘事的文章常按時間順序分解層次,寫景狀物的文章常按時間順序、空間順序分解層次;說明文根據說明對象的特點,可按時間順序、空間順序或邏輯順序分解層次;議論文主要根據“提出問題分析問題解決問題”順序來分解層次。當然,分解層次不是一層不變的固定模式,而應該富于變化。文章的層次,也常常有些外在的形式:1小標題式。即圍繞話題把一篇文章劃分為幾個相對獨立的部分,再給它們加上一個簡潔、恰當的小標題。如世界改變了模樣四個小標題:壽命變“長”了、世界變

16、“小”了、勞動變“輕”了、文明變“綠”了。 2序號式。序號式作文與小標題作文有相同的特點。序號可以是“一、二、三”,可以是“A、B、C”,也可以是“甲、乙、丙”從全文看,序號式干凈、明快;但從題目上看,卻看不出文章內容,只是標明了層次與部分。有時序號式作文,也適用于敘述性文章,為故事情節(jié)的展開,提供了明晰的層次。 3總分式。如高考佳作人生也是一張答卷。開頭:“人生就是一張答卷。它上面有選擇題、填空題、判斷題和問答題,但它又不同于一般的答卷。一般的答卷用手來書寫,人生的答卷卻要用行動來書寫?!敝黧w部分每段首句分別為:選擇題是對人生進行正確的取舍,填空題是充實自己的人生,判斷題是表明自己的人生態(tài)度

17、,問答題是考驗自己解決問題的能力。這份“試卷”設計得合理而且實在,每個人的人生都是不同的,這就意味著這份人生試卷的“答案是豐富多彩的”。分解層次,應追求作文美學的三個價值取向:一要勻稱美。什么材料在前,什么材料在后,要合理安排;什么材料詳寫,什么材料略寫,要通盤考慮。自然段是構成文章的基本單位,恰當劃分自然段,自然就成為分解層次的基本要求。該分段處就分段,不要老是開頭、正文、結尾“三段式”,這種老套的層次顯得呆板。二要波瀾美。文章內容應該有張有弛,有起有伏,如波如瀾。只有這樣才能使文章起伏錯落,一波三折,吸引讀者。三要圓合美。文章的開頭與結尾要遙相照應,把開頭描寫的事物或提出的問題,在結尾處用

18、各種方式加以深化或回答,給人首尾圓合的感覺。【例文解剖】 話題:忙忙,不亦樂乎 忙,是人生中一個個步驟,每個人所忙的事務不同,但是不能是碌碌無為地白忙,要忙就忙得精彩,忙得不亦樂乎。 忙是問號。忙看似簡單,但其中卻大有學問。忙是人生中不可缺少的一部分,但是怎么才能忙出精彩,忙得不亦樂乎,卻并不簡單。人生如同一張地圖,我們一直在自己的地圖上行走,時不時我們眼前就出現一個十字路口,我們該向哪兒,面對那縱軸橫軸相交的十字路口,我們該怎樣選擇?不急,靜下心來分析一下,選擇適合自己的坐標軸才是最重要的。忙就是如此,選擇自己該忙的才能忙得有意義。忙是問號,這個問號一直提醒我們要忙得有意義,忙得不亦樂乎。

19、忙是省略號。四季在有規(guī)律地進行著冷暖交替,大自然就一直按照這樣的規(guī)律不停地忙,人們亦如此。為自己找一個目標,為目標而不停地忙,讓這種忙一直忙下去。當目標已達成,那么再找一個目標,繼續(xù)這樣忙,就像省略號一樣,毫無休止地忙下去,翻開歷史的長卷,我們看到牛頓在忙著他的實驗;愛迪生在忙著思考;徐霞客在忙著記載游玩;李時珍在忙著編寫本草綱目。再看那位以筆為刀槍的充滿著朝氣與力量的文學泰斗魯迅,他正忙著用他獨有的刀和槍在不停地奮斗。忙是省略號,確定了一個目標那么就一直忙下去吧!這樣的忙一定會忙出生命靈動的色彩。 忙是驚嘆號。世界上的人都在忙著自己的事,大自然亦如此,小蜜蜂在忙,以蜂蜜為回報。那么人呢?居里

20、夫人的忙,以放射性元素的發(fā)現而得到了圓滿的休止符;愛因斯坦在忙,以相對論的問世而畫上了驚嘆號;李白的忙,以那豪放的詩歌而有了很大的成功;張衡的忙,因為那地動儀的問世而讓世人仰慕。每個人都應該有效率的忙,而不是整天碌碌無為地白忙。人生是有限的、短暫的,因此,每個人都應該在有限的生命里忙出屬于他的驚嘆號;都應在有限的生命里忙出他的人生精彩篇章。 忙是萬物、世界、人生中都不可缺少的一部分。作為這世上最高級動物的我們,我們在忙什么呢?我們要忙得有意義,有價值,我們要忙出屬于我們的精彩。我們的忙不能永遠是問號,而應是省略號和感嘆號。忙就要忙得精彩,忙得不亦樂乎。 解剖:本文將生活中的一句口頭禪“忙得不亦樂乎”機智翻新,擬作標題,亮出一道美麗的風景。并據此展開述說,讓人神清氣爽。文章開篇扣題,亮出觀點:忙,是人生中一個個步驟,不能碌碌無為地白忙,要忙就忙得精彩,忙得不亦樂乎。然后,作者分別用問號、省略號、

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