《彌漫性血管凝血》PPT課件(PPT 49頁(yè))

1、彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation第1頁(yè)，共49頁(yè)。復(fù)習(xí)出凝血機(jī)制第2頁(yè)，共49頁(yè)。一、止血、凝血和纖溶機(jī)制 （一）血管壁的作用1 . 血管的收縮（TXA2、5-HT、內(nèi)皮素、血管 緊張素）。2. 血小板的激活（表達(dá)并釋放血管性血友病因 子vWF，導(dǎo)致血小板在損傷部位黏附和聚集）。3. 啟動(dòng)內(nèi)、外源凝血（因子的激活和組織因子 TF的釋放）。4. 局部血黏度增高。第3頁(yè)，共49頁(yè)。（二）血小板的作用1. 形成血小板血栓(白色血栓)，機(jī)械性修復(fù)受 損血管。2. 通過(guò)花生四烯酸代謝形成血栓素A2（TXA2） 等具有強(qiáng)烈收縮血管誘導(dǎo)血小板聚集的

2、介質(zhì)，3. 釋放血小板第三因子（PF3）直接參與凝血反 應(yīng)。4. 活化血小板在前激肽釋放酶及高分子量激肽 原存 在的條件下，直接激活F及F。第4頁(yè)，共49頁(yè)。（三）凝血因子的作用1.外源性凝血途徑2.內(nèi)源性凝血途徑3.凝血的共同途徑注意 12個(gè)凝血因子除F、F、和 部分 F外，主要產(chǎn)生于肝臟。 F、F、F、F是維生素K依賴因子 血友?。?、乙、丙）三種分別缺少F、 F、F，均影響內(nèi)源性凝血途徑。第5頁(yè)，共49頁(yè)。4、抗凝系統(tǒng) 與凝血系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡（1）抗凝系統(tǒng)的組成和作用 抗凝血酶（AT），總活性的70%，主要滅活Fxa及凝血酶。 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物 肝素 與AT相關(guān)，近年來(lái)多被

3、低分子肝素取代。（2）纖維蛋白溶解 維持血液流動(dòng)，修復(fù)損傷第6頁(yè)，共49頁(yè)。DIC DIC不是一種獨(dú)立的疾病而是一個(gè)由多種病因引起的出血性病理過(guò)程，其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成，繼發(fā)性凝血因子和血小板大量消耗以及纖溶亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙、出血與溶血等一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)的DIC定義：DIC是多種原因與成分引起的全身性血管內(nèi)凝血過(guò)程。DIC的病理變化主要在微血管，并引起微血管病變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致臟器功能障礙。第7頁(yè)，共49頁(yè)。定 義發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上激活凝血系統(tǒng)全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗 繼發(fā)纖溶亢進(jìn)第8頁(yè)，共49頁(yè)。出

4、 血休 克栓 塞臟器功能不全溶 血臨床表現(xiàn)第9頁(yè)，共49頁(yè)。病 因組織損傷組織因子釋放入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷FXII激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑血小板活化多部位促進(jìn)凝血反應(yīng)纖溶酶激活致凝血-纖溶進(jìn)一步失調(diào)第10頁(yè)，共49頁(yè)。(一)感染是導(dǎo)致DlC的首要原因細(xì)菌性感染：如G-：腦膜炎奈瑟菌，流腦 大腸埃希氏菌、變形桿菌，敗血癥； 病毒感染：HBV，重癥肝炎； 出血熱病毒，流行性出血熱；原蟲感染：惡性瘧原蟲，腦型瘧疾； 螺旋體，鉤端螺旋體病。第11頁(yè)，共49頁(yè)。(二)惡性腫瘤、白血病與DIC癌組織或細(xì)胞破壞釋放腫瘤源性因子, 急性白血病APL，白血病細(xì)胞的顆粒中含大量促凝因子, 細(xì)胞破壞

5、后可誘發(fā)DIC。第12頁(yè)，共49頁(yè)。(三)妊娠及病理性產(chǎn)科 感染性流產(chǎn) 前置胎盤 羊水栓塞 死胎滯留均可誘發(fā)DIC 機(jī)理：大量組織因子進(jìn)入母體, 激活外源性 凝血途徑; 表現(xiàn)：陰道出血為主,且伴有休克第13頁(yè)，共49頁(yè)。(四)創(chuàng)傷及外科手術(shù)大面積燒傷、擠壓綜合征,某些胃、胰腺、肺、前列腺手術(shù),門脈高壓手術(shù)之后機(jī)理：大量組織因子進(jìn)入血循環(huán)啟動(dòng)外源性凝血途徑。第14頁(yè)，共49頁(yè)。(五)大量血細(xì)胞破壞溶血：紅細(xì)胞破壞,釋放磷脂及內(nèi)含的ADP機(jī)理：磷脂及ADP為凝血提供條件 引起血小板聚集第15頁(yè)，共49頁(yè)。1.凝血激活：高凝狀態(tài) 廣泛性微血栓形成；2.凝血因子消耗：凝血機(jī)制異常； 纖溶激活:纖維蛋白

6、溶解；3.微循環(huán)障礙：臟器功能損傷；休克。 發(fā)病機(jī)理第16頁(yè)，共49頁(yè)。促進(jìn)因素單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài)其他因素：缺氧酸中毒脫水休克第17頁(yè)，共49頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn) 第18頁(yè)，共49頁(yè)。感染、缺氧、酸中毒等外傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外等組織因子血管損傷、血小板激活內(nèi)源性途徑外源性途徑細(xì)胞因子釋放凝血機(jī)制激活 凝血酶生成血小板及凝血因子消耗凝血因子抑制物消耗纖維蛋白生成血小板活化微血管內(nèi)血栓纖溶酶生成血小板減少及凝血因子缺乏繼發(fā)纖溶出 血器官微血管內(nèi)缺血微血管病性溶血第19頁(yè)，共49頁(yè)。多發(fā)性出血傾向84-95%，自發(fā)、多發(fā)出血，如皮膚、黏膜，內(nèi)臟出血，嚴(yán)重可顱內(nèi)出血第20頁(yè)，

7、共49頁(yè)。休克或微循環(huán)衰竭發(fā)生率30-80%，一過(guò)或持續(xù)血壓下降；原因不明的頑固性低血壓或休克；早期即有腎、腦、肺功能不全，如肢冷、少尿、神志改變及發(fā)紺、呼吸困難等第21頁(yè)，共49頁(yè)。多發(fā)微血管栓塞的癥狀、體征肺、腎、腦、肝等多臟器損傷；急性腎功能不全：少尿、無(wú)尿、蛋白尿；急性肺功能不全：呼吸困難、紫紺、咯血等；第22頁(yè)，共49頁(yè)。微血管病性溶血約25%，進(jìn)行性貧血貧血程度與出血不一致有皮膚、鞏膜黃染第23頁(yè)，共49頁(yè)。實(shí) 驗(yàn) 檢 查第24頁(yè)，共49頁(yè)。外源凝血內(nèi)源凝血XIIPKE-KXIHMWKIXPLVIIIVII共同途徑PLXV凝 血 酶 原纖 維 蛋 白 原纖 維 蛋 白部分凝 血 活

8、酶時(shí) 間APTT凝 血 酶 原時(shí)間PT凝 血 酶 時(shí)間TT蝰蛇毒時(shí)間凝 血 時(shí) 間CT凝 血 酶 原 消 耗 時(shí)間PCT第25頁(yè)，共49頁(yè)。 PLT 下 降 PT 增 加 APTT 增 加 FDP 增 加 FIB 下 降 AT III 下 降 Protein C 下 降 檢 查 結(jié) 果第26頁(yè)，共49頁(yè)。實(shí)驗(yàn)：確診DIC的關(guān)鍵結(jié)合臨床情況來(lái)考慮必要的動(dòng)態(tài)觀察第27頁(yè)，共49頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征：如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全抗凝治療有效

9、第28頁(yè)，共49頁(yè)。Overt-DIC評(píng)分系統(tǒng)Taylor et al, 2001 (1)是否有引起DIC的基礎(chǔ)疾病評(píng)分停止否是Date dHour hr血小板計(jì)數(shù) (100 x109/L: 0; 100 x109/L: 1; 50 x109/L: 2)A可溶性纖維蛋白和D-D二聚體(Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)BPT延長(zhǎng)(6s: 2)C纖維蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+D第29頁(yè)，共49頁(yè)。分 期初發(fā)高凝期 血栓，微循環(huán)障礙，指端發(fā)紺，大理石樣花紋，出血傾向不明顯消耗低凝期 微循環(huán)衰竭，多發(fā)

10、自發(fā)出血繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期 微血栓溶解，F(xiàn)DP抗凝加重出血，臟器衰竭第30頁(yè)，共49頁(yè)。高凝期 凝血酶形成過(guò)多檢測(cè)指標(biāo)：全血凝固時(shí)間 DIC早期3min 血漿凝血酶原時(shí)間(凝血酶原時(shí)間，PT) DIC早期比正常對(duì)照縮短三秒有意義 第31頁(yè)，共49頁(yè)。低凝期 廣泛微血栓形成凝血因子及血小板大量消耗有出血傾向第32頁(yè)，共49頁(yè)。纖溶亢進(jìn)期 纖維蛋白原的含量減少； FDP增多； 凝血亢進(jìn)致纖維蛋白單體增多第33頁(yè)，共49頁(yè)。鑒 別 診 斷 第34頁(yè)，共49頁(yè)。嚴(yán) 重 肝 病 出 血機(jī)理 凝血因子（除Ca+及TF外） 在肝臟合成 多種抗凝因子、纖溶酶原及抑制劑肝臟產(chǎn)生、滅活。臨床表現(xiàn) 皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者

11、嘔血、黑便檢查 血小板 凝血、抗凝、纖溶異常治療 治療肝病 止血治療：維生素K1 補(bǔ)充凝血因子 其它治療：纖溶亢進(jìn)行纖溶抑制治療 肝素樣物質(zhì)過(guò)多，魚精蛋白第35頁(yè)，共49頁(yè)。DIC與重癥肝炎的鑒別第36頁(yè)，共49頁(yè)。T T P微血管內(nèi)彌漫性血栓阻塞引起的少見綜合征。臨床五聯(lián)征 溶貧、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、 發(fā)熱和腎損害實(shí)驗(yàn)檢查 血小板減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加， 病理示血小板血栓 治療 血漿置換第37頁(yè)，共49頁(yè)。DIC與TTP的鑒別第38頁(yè)，共49頁(yè)。原 發(fā) 性 纖 溶存在易引起纖溶的基礎(chǔ)疾病首先激活纖溶系統(tǒng)，臨床無(wú)血栓的 表現(xiàn)，以皮膚黏膜出血或穿刺部位、手術(shù)后滲血為主要表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血纖維

12、蛋白原減低 FDP升高、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短 血漿纖溶酶原減低、纖溶酶活性增高 纖維蛋白碎片D-二聚體增加 PLT正常第39頁(yè)，共49頁(yè)。治 療 一、治療原發(fā)病、消除病因積極治療原發(fā)病、控制感染糾正低血壓、組織灌注、酸中毒和缺氧產(chǎn)科及外科及時(shí)手術(shù)第40頁(yè)，共49頁(yè)。二、抗凝治療1.肝素治療：高凝期可應(yīng)用，但以下慎用1）手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血2）近期有結(jié)核病大咳血、活動(dòng)性消化性潰瘍大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進(jìn)第41頁(yè)，共49頁(yè)。三、補(bǔ)充血小板及凝血因子1.新鮮全血：不用1天以上的庫(kù)存血2.新鮮血漿3.血小板：2萬(wàn)以上4.纖維蛋白原： 250m

13、g可提升血Fib 10mg/dL，使其升至1.0-1.5g/L(正常值2.0-4.0)。5.1U/kgPCC相當(dāng)于1cc/kg新鮮血漿，可提升1%凝血酶原活動(dòng)度（APTT比正常延長(zhǎng)1/3）新鮮冰凍血漿第42頁(yè)，共49頁(yè)。四、抗纖溶治療高凝期禁用且一般與肝素合用。適應(yīng)癥：DIC基礎(chǔ)病因及誘因已去除或控制 有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù) DIC晚期，纖溶為出血的主要原因 優(yōu)球蛋白溶解小于70分（正常120分）藥物：6氨基己酸 6-10g/d 止血環(huán)酸，止血芳酸 抑肽酶第43頁(yè)，共49頁(yè)。五、溶栓療法六、其它治療：激素第44頁(yè)，共49頁(yè)?；颊?，男，12歲。水痘后2周發(fā)生腦出血，皮膚瘀斑，鼻出血，口腔出血，肺出血與上消化道出血。血小板計(jì)數(shù)50109/L 。APTT64s，PT30s，TT32s，纖維蛋白原1 . 2g/L 。3P陽(yáng)性。D-二聚體強(qiáng)陽(yáng)性。第45頁(yè)，共49頁(yè)。外源性凝血途徑 組織損傷III（組織因子）VIICa2+ X XaPT第46頁(yè)，