國 際 病 人 安 全 目 標(biāo)

1、國際病人安全目標(biāo)(JCI)標(biāo)準(zhǔn)、要求、測(cè)量要素和解釋編號(hào)標(biāo) 準(zhǔn) 要 求測(cè)量 要 素 解釋1準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份醫(yī)院要建立改進(jìn)準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的方法。1多部門共同協(xié)作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。2制度和程序要求使用兩種確認(rèn)病人身份的方法，不準(zhǔn)使用病人房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼。3在給藥、輸血或血制品前要確認(rèn)病人身份。4在抽血和其它臨床檢驗(yàn)標(biāo)本前要確認(rèn)病人身份。5在進(jìn)行治療和操作前要確認(rèn)病人身份。病人身份搞錯(cuò)事實(shí)上可以 發(fā)生在診斷和治療的任何場(chǎng)合。病人可能是在鎮(zhèn)靜狀態(tài)、意識(shí)不清或 沒有充分集中注意力；也可能是在住院過程中更換床位、房間或病房； 或病人因聽力障礙或其他情況都可能導(dǎo)致在正確確認(rèn)病人身

2、份時(shí)出 現(xiàn)差錯(cuò)。該目標(biāo)具有雙重意義：第一，確認(rèn)個(gè)體的可靠身份作為人要 準(zhǔn)備接受治療或服務(wù)的確切對(duì)象；第二，核對(duì)提供的服務(wù)和治療與病 人相匹配。要多部門共同協(xié)作制定制度和程序來改進(jìn)病人身份確認(rèn)的方法，尤其 是在給藥、輸血或血制品；抽血或其它臨床檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)；或在提供治 療或操作時(shí)要準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份。制度和程序要求至少使用兩種確認(rèn) 病人身份的方法，如病人姓名、病歷號(hào)、出生日期、手腕條形碼或其 它方式。病人房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼不能用于病人身份確認(rèn)。 制度和程序明確規(guī)定在醫(yī)院內(nèi)所有場(chǎng)所都要使用兩種不同的身份確 認(rèn)方式，如門診、急診和手術(shù)室。對(duì)身份無法確認(rèn)的昏迷病人也應(yīng)包 括在內(nèi)。在制定制度和程序時(shí)

3、應(yīng)多部門共同協(xié)作，確保在所有可能的情況下都能準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份。2改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流醫(yī)院要建立改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流措施。1多部門共同協(xié)作制定制度或程序，確保在口頭或電話交流時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行口頭和電話交流。(見 AOP.5.4, AOP.6.4, MMU.4, ME 1,和MMU.4.3, ME 1)2醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果接聽者要記錄完整的口頭或電話醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果。(見 MCI.19.2, ME 2)3醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果接聽者要復(fù)讀完整的口頭或電話醫(yī)囑或檢查結(jié)果。4發(fā)出醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果人員要確認(rèn)醫(yī)囑或檢查結(jié)果。有效的交流是 及時(shí)、正確、完整、不含糊，并使接聽者明白，這可以減少差錯(cuò)并能 改進(jìn)病人安全。交

4、流可以通過電子、口頭或書面形式。最容易出錯(cuò)的 信息交流是通過口頭或電話下達(dá)的醫(yī)囑(假如當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)允許)。 其次是報(bào)告重要的檢驗(yàn)結(jié)果，如臨床檢驗(yàn)科電話通知病房，報(bào)告臨床危急檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)院要多部門協(xié)作共同制定口頭或電話醫(yī)囑的制度和程序，包括信息接聽者要記錄（或輸入到電腦）完整的醫(yī)囑或檢驗(yàn)結(jié)果；復(fù)讀醫(yī)囑或 檢驗(yàn)結(jié)果；并確認(rèn)接聽者復(fù)讀所記錄的信息正確無誤。如在手術(shù)室、 急診或重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生緊急情況時(shí)，復(fù)讀過程可能不適合進(jìn)行，但 制度和程序應(yīng)規(guī)定其他可行方案。編號(hào)標(biāo) 準(zhǔn) 要 求測(cè)量 要 素 解釋3改進(jìn)高危性藥物的使用安全醫(yī)院要建立改進(jìn)高危性藥物的使用和管理措施1多部門共同協(xié)作制定制度或程序，規(guī)定高濃

5、度電解質(zhì)的存放區(qū)域、 標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法。2病區(qū)內(nèi)不能存放高濃度電解質(zhì)。除非制度規(guī)定因臨床需求必須要存 放的部門，但這些部門應(yīng)有預(yù)防措施，防止發(fā)生差錯(cuò)。（見MMU.3 的解釋）藥物已成為病人治療計(jì)劃中不可或缺的一部分，合適的藥 品管理對(duì)保障病人安全至關(guān)重要。經(jīng)常報(bào)道的用藥安全問題往往是意 外誤用高濃度電解質(zhì)（如氯化鉀2mEg/ml或更高濃度）、磷酸鉀、氯 化鈉（0.9%或更高濃度）、硫酸鎂（50%或更高濃度）。當(dāng)新員工或合 同護(hù)士沒有得到適當(dāng)?shù)牟》繊徢芭嘤?xùn)，或在發(fā)生緊急情況時(shí)，都容易 導(dǎo)致這類錯(cuò)誤發(fā)生。防止或減少這類錯(cuò)誤發(fā)生的最有效措施是病人服 務(wù)區(qū)域內(nèi)不能存放所有高濃度電解質(zhì)，應(yīng)將其存放到藥房。

6、醫(yī)院要多部門共同協(xié)作制定制度或程序，預(yù)防存放高濃度電解質(zhì)的病人服務(wù)區(qū)域中發(fā)生上述給藥錯(cuò)誤。制度或程序規(guī)定哪些區(qū)域因臨床需要而存放高濃度電解質(zhì)，如急診室或手術(shù)室，規(guī)定這些高濃度電解質(zhì)的存放位置須用明晰的標(biāo)識(shí)，并規(guī)定如何儲(chǔ)存以嚴(yán)格控制取用或預(yù)防誤?。ㄈ鐚９瘢?，防止發(fā)生給藥差錯(cuò)。4確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術(shù) 醫(yī)院要制定確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術(shù)的措施1多部門共同協(xié)作制定制度或程序，建立統(tǒng)一的流程，確保正確的病人、準(zhǔn)確部位、正確的操作/手術(shù)。手術(shù)室以外部門的操作也應(yīng)包括在內(nèi)。2醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一的明確無誤的記號(hào)標(biāo)記手術(shù)部位，并讓病人參與。3醫(yī)院規(guī)定使用統(tǒng)一的流程，保證完整

7、的病歷資料及需要的設(shè)備是正確、處于正常使用功能并準(zhǔn)備就緒。4醫(yī)院在進(jìn)行手術(shù)/操作前，要核對(duì)手術(shù)/操作前準(zhǔn)備檢查清單和“Time Out”程序。醫(yī)院中常會(huì)發(fā)生令人不安的錯(cuò)誤病人、錯(cuò)誤部 位或錯(cuò)誤操作/手術(shù)。這些差錯(cuò)之所以發(fā)生，主要是由于手術(shù)小組成 員之間未能充分有效溝通，在標(biāo)記手術(shù)部位時(shí)病人沒有參與，以及在 手術(shù)前缺乏核對(duì)手術(shù)部位的程序。其他相關(guān)因素還包括未能對(duì)病人進(jìn) 行充分評(píng)估、病歷記錄未充分回顧、醫(yī)院文化不支持手術(shù)小組成員之 間開放、有效的溝通、書寫筆跡潦草或模糊、縮寫使用不規(guī)范等。醫(yī)院應(yīng)多部門共同協(xié)作制定制度或程序，有效地消除這些問題的發(fā)生。采取循證的最佳模式，如聯(lián)合委員會(huì)推薦的有關(guān)錯(cuò)誤病

8、人、錯(cuò)誤部位、錯(cuò)誤操作/手術(shù)的預(yù)防措施。在預(yù)防措施中最關(guān)鍵的流程包括：標(biāo)記手術(shù)部位；手術(shù)準(zhǔn)備前確認(rèn)；手術(shù)/操作開始前進(jìn)行Time-out；病人自己要參與手術(shù)部位標(biāo)記，標(biāo)記明晰無誤。全院范圍內(nèi)須用統(tǒng)一標(biāo)記，由操作/手術(shù)醫(yī)生親自在病人清醒和有意 識(shí)時(shí)完成。如有可能，該標(biāo)記在手術(shù)準(zhǔn)備、鋪術(shù)巾后仍然清晰。在有 雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)對(duì)所有病例都應(yīng)做標(biāo)記。編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求測(cè)量要素解釋手術(shù)前病人核對(duì)的目的是：確認(rèn)正確的病人、正確部位、正確的操作；確認(rèn)所有病歷資料、影像和檢查結(jié)果都已獲得，并有核對(duì)標(biāo)示;確定需要的特殊儀器和/或置入器械已準(zhǔn)備就緒。Time-out使得所

9、有不清楚的問題或混亂的狀況得以解決?！癟ime-out”應(yīng)在操作場(chǎng)所進(jìn)行（手術(shù)室、治療室），在開始操作前， 整個(gè)手術(shù)/操作小組成員全體參加。醫(yī)院規(guī)定記錄的方式，如核對(duì)清 單。5降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院制定降低相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的措施。1多部門共同協(xié)作制定制度或程序，降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（見PCI.5）2醫(yī)院已經(jīng)接受或采納目前公開發(fā)表或一般公認(rèn)的洗手衛(wèi)生指南。3醫(yī)院實(shí)施有效的洗手衛(wèi)生程序。感染預(yù)防控制對(duì)大多數(shù)醫(yī)院都具有挑戰(zhàn)性。醫(yī)療護(hù)理中感染率增高對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員都是關(guān)切的重大問題。在各醫(yī)院中感染都是相當(dāng)常見，包括導(dǎo)管相關(guān)尿路感染、血流感染和肺炎（常與機(jī)械通氣有關(guān)）。阻斷這些感染的關(guān)鍵是正確的洗手衛(wèi)生。國

10、際上認(rèn)可的洗手衛(wèi)生指南是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國疾病控制預(yù)防中心（US CDC）和其它多個(gè)國家和國際性組織而制定的。醫(yī)院要共同制定制度或程序，接受或采納目前公開發(fā)表的或一般公認(rèn)的洗手衛(wèi)生指南，并在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施這些指南。6降低病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院制定措施，降低病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。1多部門共同協(xié)作制定制度或程序，降低病人在醫(yī)院中跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2醫(yī)院實(shí)施在病人入院時(shí)評(píng)估其跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)病情、用藥變化時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估。3醫(yī)院對(duì)評(píng)估有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人，采取預(yù)防措施降低其風(fēng)險(xiǎn)。住院病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害是醫(yī)院中主要的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的 人群、提供的服務(wù)

11、和設(shè)施條件，對(duì)病人跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估， 并采取相應(yīng)措施降低跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，并減少跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的 風(fēng)險(xiǎn)。病人評(píng)估包括跌倒/墜床史、用藥情況、是否喝酒、檢查步態(tài) 和平衡能力、病人是否用助步器等。醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)的制度或程序，制定降低跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)日，并予以實(shí)施。六項(xiàng)國際病人安全目標(biāo)在流動(dòng)病房的詮釋浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院方彩萍我院是國內(nèi)第一家通過JCI認(rèn)證的公立醫(yī)院，作為其中的一分子，JCI 要求的國際病人安全日標(biāo)已烙在我們的心里，體現(xiàn)在我們的行動(dòng)上， 去往四川接傷員的路上，在條件簡陋的流動(dòng)臨時(shí)病房，我們同樣堅(jiān)持 執(zhí)行六項(xiàng)國際安全日標(biāo)：1、準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份。少了先進(jìn)的EDA系統(tǒng)，

12、濃濃的四川方言讓“請(qǐng)問，你叫什么名字？” 的回答的有效性大大降低，我們將她們的回答作為參考，同時(shí)通過病 人胸前的身份牌，及手臂上粘貼的寫明病人基本信息的紅色標(biāo)簽來確 認(rèn)身份；2、改善醫(yī)務(wù)人員之間的有效交流。與醫(yī)生的近距離并眉作戰(zhàn)，脫離了虛擬的世界（66*的虛擬網(wǎng)絡(luò)暫 時(shí)不再需要），流動(dòng)病房臨時(shí)程序的商討與確定，醫(yī)囑的核實(shí)均現(xiàn)場(chǎng) 清晰完成，醫(yī)護(hù)之間的交流暢通無阻，脫離了虛擬的世界真好！3、改進(jìn)高危性藥物的使用安全。醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況，暫時(shí)將靜脈用的青霉素、頭孢類藥物列為特定狀 況下的高危性藥物，通過對(duì)每位病人認(rèn)真、細(xì)致的評(píng)估后，取消靜脈 用抗生素，改為口服，盡量減少特殊條件下過敏性休克的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

13、4、降低院內(nèi)感染的發(fā)生。美麗的俏俏細(xì)心為我們準(zhǔn)備的人手一支的免洗消毒液，大大方便了我 們，洗手依從性很好。在評(píng)估病人、為病人作治療的同時(shí)，不忘一遍 又一遍地向病人和家屬、志愿者們宣教洗手的重要性。5、降低病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估病人，將高風(fēng)險(xiǎn)重病人安排在靠近醫(yī)務(wù)人員的鋪位，可以下床的 病人安排靠近衛(wèi)生間的鋪位，加強(qiáng)宣教，包括陪護(hù)人員的宣教，鋪位 上用粘貼紙標(biāo)明防跌倒/墜床，動(dòng)員乘務(wù)工作人員的力量，加強(qiáng)巡視， 及時(shí)幫助解決傷員們的排尿等需求。護(hù)送途中，不少同行對(duì)我們的工作表示了高度的認(rèn)同，來自哈醫(yī)大附屬一院的梁超醫(yī)生說：“早就聽說邵逸夫醫(yī)院，但百聞不如一見，你們醫(yī)護(hù)間的合作，你們的工作

14、理念和流程，對(duì)病人的安全意識(shí)，令我 敬佩。”醫(yī)院評(píng)審“追蹤檢查法”新在哪里發(fā)布日期：2011-9-20 16:15:07醫(yī)院評(píng)審“追蹤檢查法”新在哪里張振偉發(fā)布日期：2011-09-16 來源：健康報(bào)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自2000年起受衛(wèi)生部醫(yī)政司、醫(yī)管司委托，對(duì)北 京地區(qū)部分三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的年度例行評(píng)價(jià) 活動(dòng)，至今已11年。三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)主題是“質(zhì)量、安全、 服務(wù)、管理、績效”，每年修訂的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中都納入同期國際、國內(nèi) 最新的醫(yī)院質(zhì)量管理理念，實(shí)施管理系統(tǒng)與個(gè)案追蹤檢查方法，實(shí)現(xiàn) 質(zhì)量指標(biāo)深入臨床內(nèi)涵、結(jié)論對(duì)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)產(chǎn)生指導(dǎo)的價(jià)值。 2010年度對(duì)18所三甲醫(yī)院例行

15、的評(píng)價(jià)活動(dòng)中我們引入了追蹤檢查法 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)?！白粉櫃z查法”有兩個(gè)“首次”我國醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)第一階段（20002002年）的標(biāo)準(zhǔn)是以“結(jié)構(gòu) 質(zhì)量”為主，保持與第一周期評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的連貫性，如2000年起步時(shí) 的重點(diǎn)是藥品使用、感染管理、護(hù)理管理、住院病歷質(zhì)量與患者滿意 度調(diào)查等項(xiàng)目；第二階段（20032005年）的標(biāo)準(zhǔn)是以“結(jié)構(gòu)+結(jié)果質(zhì) 量”為主；第三階段（20062009年）的標(biāo)準(zhǔn)包含“結(jié)構(gòu)+過程+結(jié)果 質(zhì)量”，標(biāo)準(zhǔn)中分步重點(diǎn)增加了 “CHA患者安全目標(biāo)、六個(gè)單病 種核心質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與不良事件報(bào)告”等內(nèi)容。我們對(duì)2010年度18 所三甲醫(yī)院的例行評(píng)價(jià)活動(dòng)除延續(xù)了 2009年度的內(nèi)容外，首次使用

16、 了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版），首次從北京市衛(wèi)生局信息 中心調(diào)取了 2006年至2010年住院病歷首頁全部信息數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)專家?guī)斐蓡T由具有510年以上醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護(hù)理 管理經(jīng)驗(yàn)，具有副高以上職稱人員組成，每年接受一次培訓(xùn)，其中 一半以上專家參加本評(píng)價(jià)培訓(xùn)5次以上，一半以上專家參加本評(píng)價(jià)活 動(dòng)5年以上。專家在外院是外審員，在本院是內(nèi)審員，并參加“評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)”修訂工作。新評(píng)價(jià)分六大項(xiàng)目第一，追蹤檢查法執(zhí)行的是“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”中22條 核心標(biāo)準(zhǔn)。此外，包括第二章第三節(jié)急診管理、第四章第八節(jié)重癥醫(yī) 學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)、第四章第十四節(jié)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改 進(jìn)、第四章第十六節(jié)病

17、理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)及第四章第十九節(jié)醫(yī)院 感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。第二，將實(shí)施三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）過程中，住 院患者體驗(yàn)與感受測(cè)評(píng)作為醫(yī)院評(píng)審中的一個(gè)重要測(cè)量工具和服務(wù) 質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照規(guī)定程序，由調(diào)查人員向住院7天以上患者發(fā) 放與回收量表，按照住院服務(wù)流程設(shè)20條調(diào)查內(nèi)容。第三，特定（單）病種（急性心肌梗死、心衰、急性腦梗死、社 區(qū)獲得性肺炎、膝髓關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)）質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)完成情 況，從日常網(wǎng)上直報(bào)信息、按月抽取的24份出院病歷、兩份死亡病 歷和兩份現(xiàn)住院病歷中獲取信息。從“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 版）”第七章第三節(jié)的6個(gè)病種65項(xiàng)過程監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)中，選擇

18、“百 接影響療效、轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)”，29項(xiàng)稱為“問責(zé)指標(biāo)”作為評(píng)價(jià)的重點(diǎn) /核心進(jìn)行院際指標(biāo)橫向比較，分析時(shí)以質(zhì)量為先。第四，將各醫(yī)院20062010年的住院病歷首頁全部數(shù)據(jù)納入評(píng)價(jià) 范圍，基于病歷首頁信息的診斷相關(guān)分組即用“DRG”模式進(jìn)行相關(guān) 數(shù)據(jù)組合后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？傮w評(píng)價(jià)排序的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括： DRG數(shù)量（醫(yī)院的技術(shù)范圍）、病例組合指數(shù)CMI）值（醫(yī)院收治病 例的平均技術(shù)難度）、時(shí)間效率指數(shù)（醫(yī)院治療同類病例的時(shí)間長短）、 費(fèi)用效率指數(shù)（醫(yī)院治療同類病例的費(fèi)用高低）、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率與 中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。第五，對(duì)采集的各種數(shù)據(jù)，進(jìn)行質(zhì)量與安全指標(biāo)執(zhí)行情況的分析 （結(jié)果質(zhì)量）。對(duì)采集的各

19、種數(shù)據(jù)，主要評(píng)價(jià)：5個(gè)重點(diǎn)病種，包括 急性心肌梗死、腦出血、腦梗死、創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷、社區(qū)獲得性肺炎 （成人）；6項(xiàng)指標(biāo)，包括出院人次、住院死亡率、當(dāng)天再住院率、 231天內(nèi)再住院率、住院日中位數(shù)、住院費(fèi)用中位數(shù)；6項(xiàng)手術(shù)與操 作，包括髓或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介 入治療、顱腦手術(shù)患者、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)；7項(xiàng)指標(biāo)，包括出院 人次、住院死亡率、當(dāng)天再住院率、231天內(nèi)再住院率、重返手術(shù)室 率、住院日中位數(shù)、住院費(fèi)用中位數(shù)。第六，采用北京地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中心的日常醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià) 與監(jiān)測(cè)結(jié)果。注重病人在診療服務(wù)中的實(shí)際感受新方法注重用“病人為中心”的服務(wù)理念。從“病人”實(shí)際

20、感受 診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤病人在 醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性，評(píng) 價(jià)病人接受診療過程中的服務(wù)品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施。注重病人的安全、權(quán) 益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制；評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的 遵從程度，即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的 執(zhí)行力。醫(yī)院評(píng)價(jià)的結(jié)果采用PDCA的循環(huán)方式表達(dá)，由原來單一專家組 團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審轉(zhuǎn)為多途徑評(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)與信息評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、 過程、結(jié)果質(zhì)量組合進(jìn)行評(píng)價(jià)。由原來對(duì)結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)為運(yùn) 用質(zhì)量管理PDCA的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A”、“B”、“C” 三檔，保持標(biāo)準(zhǔn)條款之間

21、的公平性，并設(shè)置了具有單項(xiàng)否決作用的核 心指標(biāo)。持續(xù)評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量提升開展持續(xù)評(píng)價(jià)活動(dòng)后，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量的提升。除了兩家醫(yī)院因 數(shù)據(jù)不完整無法統(tǒng)計(jì)外，其余16家醫(yī)院20062010年出院患者人次 均環(huán)比增加10.45% ；患者住院死亡率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，2010年較 2006年下降了 0.51%； 20072010年16家醫(yī)院六個(gè)特定（單）病種質(zhì) 量指標(biāo)執(zhí)行力上總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由2007年的67.63%升至2010 年的77.48%,4年提高9.79個(gè)百分點(diǎn)；體現(xiàn)醫(yī)院治療疾病范圍與能 力的DRGs個(gè)數(shù)，最高的達(dá)556個(gè)DRGs，均值519個(gè)DRGs （三級(jí)綜合 醫(yī)院500個(gè)DRGs）；體現(xiàn)

22、醫(yī)院技術(shù)難度的“病例組合指數(shù)（CMI）”， 最高的達(dá)CMI值2.318, CMI均值1.16 （CMI值1）。（作者單位：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)）國際患者安全日標(biāo)國際患者安全日標(biāo)國際聯(lián)合委員會(huì)批準(zhǔn)了 2007檢查的國際患者安全日標(biāo)，追蹤檢查法國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）董事會(huì)已經(jīng)改進(jìn)了 2007年醫(yī)院評(píng)審檢查流 程，批準(zhǔn)了 6項(xiàng)國際患者安全日標(biāo)（ISPGs）以及使用追蹤檢查法， 這是一種通過在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)單一患者體驗(yàn)進(jìn)行追蹤的評(píng) 估辦法?！皣H聯(lián)合委員會(huì)評(píng)審過程中國際患者安全日標(biāo)和追蹤檢查法的使 用，對(duì)于組織績效的改善和患者安全是一個(gè)巨大的勝利?！盝CI國際評(píng) 審執(zhí)行董事、R.N.、MSN、Maur

23、een Potter如此評(píng)價(jià)?！癐PSGs代 表著減少醫(yī)療錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的積極策略，反映了患者安全領(lǐng)導(dǎo)專家們提出 的良好方法。將這些新的工具合并入我們的需求是重大的一步，但 是各機(jī)構(gòu)使用這些日標(biāo)和追蹤工具來培養(yǎng)不斷堅(jiān)持和改善的氛圍則 更加重要。”JCI于2006年引入IPSGs，檢查員在2006年進(jìn)行評(píng)審檢查時(shí)，也 已利用這些日標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，但這些發(fā)現(xiàn)并沒有影響評(píng)審決議。2007 年1月1日起，接受JCI評(píng)審的醫(yī)院需要符合下列ISPGs（JCI11 章節(jié)368標(biāo)準(zhǔn)除外）：日標(biāo)：對(duì)患者作出準(zhǔn)確的判斷要求1：在給患者開藥、輸血或使用其他血液產(chǎn)品，臨床測(cè)試用的血 樣以及其他樣本采集，或者提供任何其他治療方案

24、或程序時(shí)，至少要 使用兩（2）種方法判斷患者情況。患者的房間號(hào)碼不能作為鑒定患 者之用。日標(biāo)：提高有效的溝通要求2：接受口頭或電話指令、臨床測(cè)試結(jié)果報(bào)告時(shí)要有一定的實(shí)施 程序，接受信息的一方需要對(duì)完整指令或測(cè)試結(jié)果進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)。 注意：并非所有國家都允許口頭或電話指令。日標(biāo)：提高高危險(xiǎn)藥品的安全性要求3：患者治療單位中應(yīng)不保留任何濃縮電解質(zhì)類（包括但不限于 氯化鉀、磷酸鉀、氯化鈉0.9%） 日標(biāo)：避免外科手術(shù)中的地點(diǎn)、患者和程序錯(cuò)誤要求4：在開始手術(shù)之前，使用備忘錄，包括“暫?！?，確?；颊?、程 序和部位無誤。要求5：開發(fā)一套流程或備忘錄，以在手術(shù)開始前確認(rèn)手術(shù)所需的文 件和設(shè)備準(zhǔn)確到位，功能正

25、常。要求6：在需要實(shí)施手術(shù)的確切位置打上標(biāo)記使用簡單易懂的標(biāo)記， 并確?；颊咧?。日標(biāo)：降低醫(yī)療過程中出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)要求7：遵照日前已經(jīng)公布且被大眾接受的手部衛(wèi)生清潔指南。注意：請(qǐng)注意并非所有國家都有疾病控制和預(yù)防中心（CDC），或 可能不認(rèn)可美國CDC。日標(biāo)：降低患者由于跌倒引起的傷害風(fēng)險(xiǎn)要求8：對(duì)患者跌落風(fēng)險(xiǎn)（包括與患者醫(yī)療養(yǎng)生相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn) 行評(píng)估，并定期再評(píng)估，采取行動(dòng)減少或者杜絕任何已識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。如需要更多IPSGs的信息，請(qǐng)查看頁腳的鏈接。在2006年的評(píng)審檢查中，國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）已將追蹤檢查法 作為一項(xiàng)加強(qiáng)患者檢查流程，對(duì)其進(jìn)行了測(cè)試。在評(píng)審檢查中，JCI 檢查人員將通

26、過深入醫(yī)療系統(tǒng)、訪問多家醫(yī)療服務(wù)單位、部門和/或 區(qū)域了解患者的個(gè)人體驗(yàn)，從而追蹤每個(gè)患者所接受的護(hù)理、治療和 服務(wù)。JCI檢查過程主要集中在確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的遵守狀況，對(duì)結(jié)構(gòu)和流 程是否可以維持質(zhì)量提高和安全進(jìn)行評(píng)估，并可不斷提高質(zhì)量，為患 者、機(jī)構(gòu)和員工都帶來良好的結(jié)果。任何希望對(duì)IPSGs或追蹤檢查法有更深了解的機(jī)構(gòu)都可參加10月 31日至11月1日在愛爾蘭都柏林舉行的2006年國際聯(lián)合委員會(huì)管 理人員簡報(bào)。報(bào)名時(shí)間已延長至2006年10月9日。欲獲得更多 注冊(cè)信息，請(qǐng)查看頁腳的鏈接。在未來數(shù)月中，JCI還計(jì)劃舉辦各種教育項(xiàng)日，內(nèi)容包括評(píng)審、標(biāo)準(zhǔn) 和檢查流程等。欲獲得更多信息，請(qǐng)查看本頁頁腳的鏈

27、接。正確識(shí)別患者身份提高交流效率保障高危藥品的安全性確保手術(shù)部位、手術(shù)患者和手術(shù)操作正確無誤降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)降低因摔倒導(dǎo)致患者受傷的風(fēng)險(xiǎn)患者與家屬的權(quán)利(PFR)每位患者都是不同的個(gè)體，有其獨(dú)特的需要、能力、價(jià)值觀和信 仰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與患者建立信任，并坦誠溝通，理解并尊重每位患者 的文化需求，社會(huì)心理需求以及精神需求。當(dāng)患者(及其家屬或代理 人)通過符合其文化信仰的方式參與醫(yī)療護(hù)理的決策，臨床治療的效 果就會(huì)得以改進(jìn)。JCI標(biāo)準(zhǔn)考察：-如何確定、維護(hù)和促進(jìn)患者的權(quán)利-如何告知患者他們應(yīng)享有的權(quán)利-如有必要，患者的家屬應(yīng)與患者一同做出醫(yī)療護(hù)理上的決定-如何取得患者的知情同意-如何對(duì)員工進(jìn)行

28、有關(guān)患者權(quán)利的教育-醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倫理觀念體系患者的醫(yī)療護(hù)理(COP)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要日的是提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。提供最合適的醫(yī)療護(hù) 理，支持和滿足每位患者的獨(dú)特需求，需要高水平的計(jì)劃和協(xié)調(diào)。JCI 要求醫(yī)院根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果制定合理的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃保 障患者每天、每班次的服務(wù)都享受同等質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，特別是 基礎(chǔ)性的診療服務(wù)，包括：-為患者制定診療計(jì)劃并按照計(jì)劃提供診療服務(wù)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，跟蹤診療結(jié)果-必要時(shí)改變?cè)\療服務(wù)診療結(jié)束后，安排隨訪落正碾幻桑程序、查一、提升用桑安全核及明碾立病人用桑遺敏史及不良反雁史加強(qiáng)慢性病人用桑安全 加強(qiáng)教育病人了解所用二、落髻瘵情感染控制落瞽瘵照相工作重大或

29、巽常院內(nèi)感染事件視舄警飄事件虛理落手荷部位檬言己安全的麻醉三、提升手荷安全落 Tissue Committee? 遑作，檢的不必要之手荷 落斡行手荷室安全作 棠燧四琪防病人跌倒及降低害落就行有效的跌倒防程度簸措施加強(qiáng)監(jiān)測(cè)典通乾病人跌倒典其停害程度管造巽常事件通乾文化落院內(nèi)病人安全通乾五、鼓I巽常事件通轍及資檬舉作棠程序，亞封重大料正碓性巽常事件逵行根本原因分鼓m全閾性病人安全通乾系統(tǒng)建立 分享以及資飄交流之平落交班及例逼病人之六、提供警瘵照人RHW通的有效性落翳瘵照人景警囑或飄息傅返的正碾性七、鼓黝病人及其家M病人安全工作鼓黝警瘵人景主勤典病 人及其家JS建立合作夥伴 聊系撅大病人安全委1典唇

30、面落民漿申管道鼓黝病患及其家JB典照人景渚通他仍所心的 安全冏題八、提升管路安全碓保管路放置的正碓性 咸少管路滑脫咸少管路造成的感染防止蠲接Top20062007 年 JCAHO家病人安全目檬J內(nèi)容比段表美WWWW合曹JCAHO ）舄了在促逵病人安全方面有更具髓改善的作法，於每年年中提出次年度閾家病人安全年度目檬。目檬強(qiáng)臀瘵照中容性易出Mm的地方，業(yè)著重於系統(tǒng)面可解決的方向， w和藉由暮家的嫁助，逵一步提出罰題解決方 法。以下表格分別瘠2006、2007年JCAHO閾家病 人安全目檬內(nèi)容具、同虔檬出，其目檬及斡行做法舄 MB院所做的建,空格內(nèi)檬示“ Not applicable orRetir

31、ed ”具U表示目櫬不遹用或斡行成效良好已餅 入各醬院之作棠檬卒規(guī)。提升WAMS通的有效性大斡行口或雷言舌W囑或以雷言舌幸艮告重要的檢查結(jié)果，雁以“重褪褪言甬”的方式以碓保言孔息接受者 收到正碓的W囑或檢查結(jié)果的幸幸告。斡行口或雷舌W囑或以雷舌幸幸告重要的檢查結(jié)果 雁以“重褪褪甬”的方式以碓保言孔息接受者收到正碓的W囑或檢查結(jié)果的幸幸告大將W院內(nèi)不得使用之易犯金昔的編舄筒稍及符虢言丁出統(tǒng)一之檬率，業(yè)列之。大將W院內(nèi)不得使用之易犯昔的編舄、筒稍、符姒蒯量言丁出統(tǒng)一之，#w列之。大量抑、言平估業(yè)逋畤地改善檢查/檢幸幸告完成以及主要責(zé)照人M接獴幸幸告結(jié)果之即畤性。大量測(cè)、言平估業(yè)逋畤地改善檢查/檢幸

32、幸告完成以及主要責(zé)照人M接獴幸幸告結(jié)果之即畤性。大富出現(xiàn)檢危除值畤，雁在規(guī)定的畤限內(nèi)通幸幸主 要責(zé)照祺人，若在畤限內(nèi)照法輿主要責(zé)照祺 人M聊繁上，雁有將此言孔息提供鄉(xiāng)合其代理人的檄 制。大交班渚通之事項(xiàng)建立檬率化，且交班畤雁要有提 冏輿回雁的畤。大交班S通之事項(xiàng)建立檬率化，且交班畤雁要有提冏輿回 雁的畤。改善用的安全性大每年至少檢視及碓言忍一次W院內(nèi)使用桑品中，夕卜相似或畿音相似的桑品清，#需探取因桑品外相似或畿音相似辱致混淆昔森的防簸措施。大每年至少檢視及碓忍一次W院內(nèi)使用桑品中，外相似 或畿音相似的桑品清罩，業(yè)需探取因桑品外相似或畿音 相似辱致混淆昔森的防簸措施。大封於畬重褪接角蜀照菌匾的桑品、桑物容器（如注 射金十洌、桑杯）或其他的溶液雁檬示清楚。大封於畬重褪接角蜀照菌匾的桑品、桑物容器（如注射金十、桑杯）或其他的溶液雁檬示清楚。消除手荷部位鰭森、病人鰭森、荷式鰭森大使用如查核表等工具，逵行手徘亍前碓言忍，碓保病屜言己、影像資言孔等文件資料ffiW全。大建立能言襄病人參輿的手徘亍部位檬言己的程