在職職工醫(yī)療互助保障管理辦法

1、在職職工醫(yī)療互助保障管理辦法（2021）為了建立健全多層次職工醫(yī)療保障體系，保障職工醫(yī)療需求，加大職工醫(yī)療救助力度， 減輕患大病職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)實(shí)際，特制定本辦法。第一章總則第一條職工醫(yī)療互助是職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，是由工會(huì)牽頭組織，有關(guān)部門配 合，職工自愿參加、自我服務(wù)、自我保障、非盈利性的職工醫(yī)療互助互濟(jì)活動(dòng)。第二條開展職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)目的是發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛、互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)， 發(fā)揮工會(huì)組織在參與和創(chuàng)新社會(huì)管理、構(gòu)建和諧社會(huì)中的積極作用。按照“普遍惠及職工、 重點(diǎn)救助大病”的原則，通過職工互助互濟(jì)，幫助患病住院職工解決個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用過重 的問題，使職工在患病住院時(shí)，除享

2、受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，再得到醫(yī)療互助活動(dòng)給予的補(bǔ) 助，減輕職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三條職工醫(yī)療互助是以參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工為主要對(duì)象，實(shí)行“普惠制和 重大疾病相結(jié)合”的救助模式，遵循以收定支、收支平衡、持續(xù)發(fā)展的原則，建立統(tǒng)籌、統(tǒng) 收統(tǒng)支的制度。第二章互助保障對(duì)象和互助期限第四條凡工會(huì)組織關(guān)系隸屬于自治區(qū)總工會(huì)和銀川市總工會(huì)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)（含非 公企業(yè)和民辦非企業(yè)）單位、社會(huì)團(tuán)體未辦理退休手續(xù)，身體健康且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)的在職職工（退休返聘人員不在此列），均可依據(jù)自愿原則，由職工本人所在單位工會(huì)統(tǒng) 一組織參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)。原則上，職工人數(shù)50人以下的單位全部參加，50人以上

3、（含50人）參加人數(shù)達(dá)到職工 總數(shù)的80%。在職職工系指：機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編人員；與機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等用人單位簽 訂勞動(dòng)合同的職工。第五條職工辦理參加醫(yī)療互助保障手續(xù)時(shí)，所在單位工會(huì)必須提供以下材料：填寫職工醫(yī)療互助保障參保憑單一式三聯(lián)，并加蓋參加醫(yī)療互助單位工會(huì)印章；參加醫(yī)療互助的職工（以下簡(jiǎn)稱“被保障人”）紙質(zhì)名冊(cè)一份和電子文檔一個(gè)，該名冊(cè) 須用excel表格，按“姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、身份證號(hào)、單位名稱、備注”六個(gè)欄 目制作（可在銀川市總工會(huì)網(wǎng)站下載，紙質(zhì)名冊(cè)須加蓋單位工會(huì)印章）。第六條職工醫(yī)療互助期限每期為1年。參加職工醫(yī)療互助活動(dòng)的單位須在當(dāng)期醫(yī)療互助 期滿前60天內(nèi)將

4、收集符合要求的材料交至銀川市總工會(huì)職工服務(wù)中心，并將醫(yī)療互助金交至 專門帳戶，逾期不再受理。第三章互助資金籌集第七條職工醫(yī)療互助每人一份，每份互助金為50元，互助保障期滿不返還。第八條職工醫(yī)療互助資金來(lái)源：（一）職工個(gè)人繳納；（二）政府、行政和工會(huì)的投入（工會(huì)經(jīng)費(fèi)不得為職工個(gè)人繳納互助金）；（三）社會(huì)各界捐贈(zèng)、贊助；（四）利息及其它收入。第四章互助保障補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)第九條職工醫(yī)療互助補(bǔ)助不分具體病種，依據(jù)被保障人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用額度（醫(yī)保規(guī)定 的全自費(fèi)、特診特治費(fèi)用除外），在起付標(biāo)準(zhǔn)1000元以上的按照以下標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：（一）個(gè)人負(fù)擔(dān)1001元-2000元補(bǔ)助20%；（二）個(gè)人負(fù)擔(dān)2001元-3000元補(bǔ)

5、助25%;（三）個(gè)人負(fù)擔(dān)3001元-5000元補(bǔ)助35%;（四）個(gè)人負(fù)擔(dān)5001元-10000元補(bǔ)助45%;（五）個(gè)人負(fù)擔(dān)10001元-30000元補(bǔ)助55%;（六）個(gè)人負(fù)擔(dān)30001元-50000元補(bǔ)助65%;（七）個(gè)人負(fù)擔(dān)50001元以上補(bǔ)助75%，但最高補(bǔ)助不超過50000元。第十條為減輕患病職工家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在第九條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，被保障人負(fù)擔(dān)的住 院費(fèi)用額度（醫(yī)保規(guī)定的全自費(fèi)、特診特治費(fèi)用除外）達(dá)到5000元（含）以上的，一個(gè)年度 內(nèi)按照以下標(biāo)準(zhǔn)再給予1次性補(bǔ)助：（一）個(gè)人負(fù)擔(dān)5000元（含）-1萬(wàn)元（含）補(bǔ)助500元；（二）個(gè)人負(fù)擔(dān)1萬(wàn)元（不含）-2萬(wàn)元（含）補(bǔ)助1000元；（三

6、）個(gè)人負(fù)擔(dān)2萬(wàn)元（不含）-3萬(wàn)元（含）補(bǔ)助1500元;（四）個(gè)人負(fù)擔(dān)3萬(wàn)元（不含）-4萬(wàn)元（含）補(bǔ)助3000元；（五）個(gè)人負(fù)擔(dān)4萬(wàn)元（不含）-5萬(wàn)元（含）補(bǔ)助5000元；（六）個(gè)人負(fù)擔(dān)5萬(wàn)元（不含）-8萬(wàn)元（含）補(bǔ)助10000元；（七）個(gè)人負(fù)擔(dān)8萬(wàn)元（不含）-10萬(wàn)元（含）補(bǔ)助25000元；（八）個(gè)人負(fù)擔(dān)10萬(wàn)元（不含）-15萬(wàn)元（含）補(bǔ)助30000元；（九）個(gè)人負(fù)擔(dān)15萬(wàn)元（不含）-20萬(wàn)元（含）補(bǔ)助40000元；（十）個(gè)人負(fù)擔(dān)20萬(wàn)元（不含）以上補(bǔ)助50000元。第十一條被保障人住院治療結(jié)束后，不論是否報(bào)銷互助保障金，一個(gè)年度內(nèi)均給予1次 200元的“安馨”補(bǔ)貼。第十二條被保障人必須在互助

7、期滿前60日內(nèi)續(xù)保，逾期不予辦理。第十三條被保障人在互助期內(nèi)患重大疾病，由于治療期結(jié)束后互助周期已經(jīng)結(jié)束的，應(yīng) 該按照互助期內(nèi)的規(guī)定給予補(bǔ)助。第十四條參加醫(yī)療互助的單位一年為本單位職工辦理一次醫(yī)療互助。被保障人在一個(gè)互 助期限內(nèi)發(fā)生多次住院時(shí)，可多次報(bào)銷，但已審批過的補(bǔ)助不得與下一次補(bǔ)助累計(jì)。第十五條醫(yī)療互助期滿，保障責(zé)任即告終止?；ブ趦?nèi)不辦理退保。第十六條被保障人在一個(gè)互助期限內(nèi)發(fā)生工作調(diào)動(dòng)時(shí)，如調(diào)入單位參加職工醫(yī)療互助的， 調(diào)出與調(diào)入單位應(yīng)在30日內(nèi)為職工轉(zhuǎn)移、續(xù)接醫(yī)療互助關(guān)系，如調(diào)入單位未參加職工醫(yī)療互 助的，被保障人在互助期發(fā)生住院的，由調(diào)出單位申報(bào)。第十七條被保障人在互助期內(nèi)因病或

8、意外事故死亡的應(yīng)視不同情況補(bǔ)助：（一）因病或意外事故死亡且未產(chǎn)生住院治療費(fèi)用的，一次性給予2000元補(bǔ)償金；（二）因病或意外事故經(jīng)住院治療后死亡的，住院治療期間產(chǎn)生的個(gè)人支付額度達(dá)不到 本辦法第九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，一次性給予2000元補(bǔ)償金；（三）因病或意外事故經(jīng)住院治療后死亡的，住院治療期間產(chǎn)生的個(gè)人支付額度達(dá)到本 辦法第九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)報(bào)銷后高于2000元的，按實(shí)際報(bào)銷金額支付，低于2000元的， 按2000元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足余額。上述情形不能合并適用。第五章除外責(zé)任第十八條被保障人有下列情形之一的，不享受互助待遇:（一）被保障人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取、套取互助待遇的；（二）

9、在非指定或認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、 康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床等）住院的；（三）因酗酒、斗毆、故意自傷、吸（戒）毒等所致傷病的；（四）因違法、犯罪所致傷病的；（五）因交通事故、醫(yī)療事故等第三人責(zé)任所致意外傷害的；（六）因工傷、生育的；（七）一般健康檢查、療養(yǎng)、特別護(hù)理、康復(fù)性治療、以物理治療為主的；（八）整容、整容手術(shù)、美容、美容手術(shù)、矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)、變性手術(shù)、 預(yù)防性手術(shù)（如預(yù)防性闌尾切除），但因意外傷害所致的矯形、矯形手術(shù)、外科整形手術(shù)不在 此限；（九）戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、核輻射等不可抗力事件所致傷病的；（十）被保障人本期前因

10、病住院治療且已報(bào)銷互助金，本期內(nèi)又患相同病種住院治療的。第六章互助補(bǔ)助金的領(lǐng)取與發(fā)放程序第十九條被保障人在住院治療結(jié)束后備齊相關(guān)資料（見第二十條）向所在單位工會(huì)組織 提出申請(qǐng)，單位工會(huì)組織初審后逐級(jí)報(bào)銀川市總工會(huì)職工服務(wù)中心，經(jīng)審核確認(rèn)批準(zhǔn)后，領(lǐng) 取醫(yī)療互助保障補(bǔ)助金。第二十條被保障人領(lǐng)取互助保障補(bǔ)助金或應(yīng)提供以下材料：（一）填寫在職職工醫(yī)療互助金申請(qǐng)審批表（可在銀川市總工會(huì)網(wǎng)站下載）；（二）入院記錄；（三）出院記錄或出院證；（四）住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件；在銀川市內(nèi)住院提供住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件，如提供不了的需提供原件留存單位蓋章的 復(fù)印件。在異地住院未結(jié)算的，需提供醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心加蓋公章的報(bào)銷

11、待遇核定表。在異地住院結(jié)算的，需提供住院治療機(jī)構(gòu)加蓋公章的異地就醫(yī)住院結(jié)算單。（五）被保障人身份證復(fù)印件；（六）被保障人銀行卡復(fù)印件。第二十一條被保障人應(yīng)在每次出院后的90日內(nèi)申請(qǐng)領(lǐng)取互助補(bǔ)助金，逾期未提出申請(qǐng)， 視為放棄。因特殊情況無(wú)法按規(guī)定時(shí)間辦理的，應(yīng)事先由所在單位工會(huì)組織向市總工會(huì)職工 服務(wù)中心報(bào)備，同時(shí)出據(jù)證明材料報(bào)送銀川市總工會(huì)職工服務(wù)中心。第二十二條銀川市職工服務(wù)中心接到基層工會(huì)上報(bào)材料后，在15個(gè)工作日內(nèi)審核確認(rèn)發(fā) 放。第二十三條醫(yī)療互助保障補(bǔ)助金的審批程序：（一）服務(wù)中心經(jīng)辦人初審；（二）服務(wù)中心財(cái)務(wù)內(nèi)審人員審核；（三）服務(wù)中心負(fù)責(zé)人復(fù)核；（四）分管領(lǐng)導(dǎo)審核；（五）分管財(cái)務(wù)領(lǐng)

12、導(dǎo)審批；（六）財(cái)務(wù)部辦理報(bào)銷手續(xù)。第七章互助保障活動(dòng)監(jiān)督與管理第二十四條各級(jí)工會(huì)組織的職責(zé)：（一）為職工醫(yī)療互助提供業(yè)務(wù)查詢服務(wù)，并進(jìn)行業(yè)務(wù)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)；（二）負(fù)責(zé)本單位職工醫(yī)療互助資金的籌集和繳入、職工出院后協(xié)助職工收集補(bǔ)助金申 領(lǐng)資料、向銀川市總工會(huì)職工服務(wù)中心上報(bào)申領(lǐng)材料；（三）負(fù)責(zé)本單位職工醫(yī)療互助活動(dòng)的宣傳發(fā)動(dòng)及組織實(shí)施，具體負(fù)責(zé)職工所在單位上 報(bào)的申領(lǐng)互助金資料初審等業(yè)務(wù)；（四）負(fù)責(zé)本單位職工醫(yī)療互助活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，監(jiān)督資金運(yùn)行，負(fù)責(zé)互助活動(dòng)運(yùn)行分 析，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇調(diào)整建議，報(bào)銀川市總工會(huì)職工服務(wù)中心。第二十五條開展職工醫(yī)療互助活動(dòng)業(yè)務(wù)所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)工會(huì)預(yù)算。第二十六條職工醫(yī)療互助資金由銀川市總工會(huì)設(shè)立專戶，統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線管 理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第二十七條職工醫(yī)療互助資金的籌集和使用，實(shí)行財(cái)務(wù)預(yù)、決算制度，由銀川市總工會(huì) 財(cái)務(wù)部作出年度報(bào)告，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的審計(jì)和監(jiān)督。第八章附則第二十八條本辦法目前只適用于工會(huì)組織隸屬于自治區(qū)總工會(huì)的產(chǎn)業(yè)（廳局）、區(qū)直機(jī)關(guān)、 直屬基層單位（包括中央在寧單位）和工會(huì)組織隸屬于銀川市總工會(huì)的