在職職工醫(yī)療互助保障管理辦法

1、在職職工醫(yī)療互助保障管理辦法（2021）為了建立健全多層次職工醫(yī)療保障體系，保障職工醫(yī)療需求，加大職工醫(yī)療救助力度， 減輕患大病職工醫(yī)療負擔，根據實際，特制定本辦法。第一章總則第一條職工醫(yī)療互助是職工醫(yī)療社會保險的有益補充，是由工會牽頭組織，有關部門配 合，職工自愿參加、自我服務、自我保障、非盈利性的職工醫(yī)療互助互濟活動。第二條開展職工醫(yī)療互助保障活動目的是發(fā)揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統(tǒng)， 發(fā)揮工會組織在參與和創(chuàng)新社會管理、構建和諧社會中的積極作用。按照“普遍惠及職工、 重點救助大病”的原則，通過職工互助互濟，幫助患病住院職工解決個人自付醫(yī)療費用過重 的問題，使職工在患病住院時，除享

2、受基本醫(yī)療保險待遇外，再得到醫(yī)療互助活動給予的補 助，減輕職工的經濟負擔。第三條職工醫(yī)療互助是以參加了職工基本醫(yī)療保險的職工為主要對象，實行“普惠制和 重大疾病相結合”的救助模式，遵循以收定支、收支平衡、持續(xù)發(fā)展的原則，建立統(tǒng)籌、統(tǒng) 收統(tǒng)支的制度。第二章互助保障對象和互助期限第四條凡工會組織關系隸屬于自治區(qū)總工會和銀川市總工會的國家機關、企事業(yè)（含非 公企業(yè)和民辦非企業(yè)）單位、社會團體未辦理退休手續(xù)，身體健康且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險的在職職工（退休返聘人員不在此列），均可依據自愿原則，由職工本人所在單位工會統(tǒng) 一組織參加職工醫(yī)療互助活動。原則上，職工人數50人以下的單位全部參加，50人以上

3、（含50人）參加人數達到職工 總數的80%。在職職工系指：機關事業(yè)單位在編人員；與機關、企事業(yè)單位、社會團體等用人單位簽 訂勞動合同的職工。第五條職工辦理參加醫(yī)療互助保障手續(xù)時，所在單位工會必須提供以下材料：填寫職工醫(yī)療互助保障參保憑單一式三聯，并加蓋參加醫(yī)療互助單位工會印章；參加醫(yī)療互助的職工（以下簡稱“被保障人”）紙質名冊一份和電子文檔一個，該名冊 須用excel表格，按“姓名、性別、年齡、聯系電話、身份證號、單位名稱、備注”六個欄 目制作（可在銀川市總工會網站下載，紙質名冊須加蓋單位工會印章）。第六條職工醫(yī)療互助期限每期為1年。參加職工醫(yī)療互助活動的單位須在當期醫(yī)療互助 期滿前60天內將

4、收集符合要求的材料交至銀川市總工會職工服務中心，并將醫(yī)療互助金交至 專門帳戶，逾期不再受理。第三章互助資金籌集第七條職工醫(yī)療互助每人一份，每份互助金為50元，互助保障期滿不返還。第八條職工醫(yī)療互助資金來源：（一）職工個人繳納；（二）政府、行政和工會的投入（工會經費不得為職工個人繳納互助金）；（三）社會各界捐贈、贊助；（四）利息及其它收入。第四章互助保障補助標準第九條職工醫(yī)療互助補助不分具體病種，依據被保障人負擔的住院費用額度（醫(yī)保規(guī)定 的全自費、特診特治費用除外），在起付標準1000元以上的按照以下標準補助：（一）個人負擔1001元-2000元補助20%；（二）個人負擔2001元-3000元補

5、助25%;（三）個人負擔3001元-5000元補助35%;（四）個人負擔5001元-10000元補助45%;（五）個人負擔10001元-30000元補助55%;（六）個人負擔30001元-50000元補助65%;（七）個人負擔50001元以上補助75%，但最高補助不超過50000元。第十條為減輕患病職工家庭經濟負擔，在第九條補助標準的基礎上，被保障人負擔的住 院費用額度（醫(yī)保規(guī)定的全自費、特診特治費用除外）達到5000元（含）以上的，一個年度 內按照以下標準再給予1次性補助：（一）個人負擔5000元（含）-1萬元（含）補助500元；（二）個人負擔1萬元（不含）-2萬元（含）補助1000元；（三

6、）個人負擔2萬元（不含）-3萬元（含）補助1500元;（四）個人負擔3萬元（不含）-4萬元（含）補助3000元；（五）個人負擔4萬元（不含）-5萬元（含）補助5000元；（六）個人負擔5萬元（不含）-8萬元（含）補助10000元；（七）個人負擔8萬元（不含）-10萬元（含）補助25000元；（八）個人負擔10萬元（不含）-15萬元（含）補助30000元；（九）個人負擔15萬元（不含）-20萬元（含）補助40000元；（十）個人負擔20萬元（不含）以上補助50000元。第十一條被保障人住院治療結束后，不論是否報銷互助保障金，一個年度內均給予1次 200元的“安馨”補貼。第十二條被保障人必須在互助

7、期滿前60日內續(xù)保，逾期不予辦理。第十三條被保障人在互助期內患重大疾病，由于治療期結束后互助周期已經結束的，應 該按照互助期內的規(guī)定給予補助。第十四條參加醫(yī)療互助的單位一年為本單位職工辦理一次醫(yī)療互助。被保障人在一個互 助期限內發(fā)生多次住院時，可多次報銷，但已審批過的補助不得與下一次補助累計。第十五條醫(yī)療互助期滿，保障責任即告終止?；ブ趦炔晦k理退保。第十六條被保障人在一個互助期限內發(fā)生工作調動時，如調入單位參加職工醫(yī)療互助的， 調出與調入單位應在30日內為職工轉移、續(xù)接醫(yī)療互助關系，如調入單位未參加職工醫(yī)療互 助的，被保障人在互助期發(fā)生住院的，由調出單位申報。第十七條被保障人在互助期內因病或

8、意外事故死亡的應視不同情況補助：（一）因病或意外事故死亡且未產生住院治療費用的，一次性給予2000元補償金；（二）因病或意外事故經住院治療后死亡的，住院治療期間產生的個人支付額度達不到 本辦法第九條規(guī)定的標準，一次性給予2000元補償金；（三）因病或意外事故經住院治療后死亡的，住院治療期間產生的個人支付額度達到本 辦法第九條規(guī)定的標準，經報銷后高于2000元的，按實際報銷金額支付，低于2000元的， 按2000元標準補足余額。上述情形不能合并適用。第五章除外責任第十八條被保障人有下列情形之一的，不享受互助待遇:（一）被保障人或醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取、套取互助待遇的；（二）

9、在非指定或認定的醫(yī)療機構（包括國外或港、澳、臺地區(qū)醫(yī)院、中外合資醫(yī)院、 康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床等）住院的；（三）因酗酒、斗毆、故意自傷、吸（戒）毒等所致傷病的；（四）因違法、犯罪所致傷病的；（五）因交通事故、醫(yī)療事故等第三人責任所致意外傷害的；（六）因工傷、生育的；（七）一般健康檢查、療養(yǎng)、特別護理、康復性治療、以物理治療為主的；（八）整容、整容手術、美容、美容手術、矯形、矯形手術、外科整形手術、變性手術、 預防性手術（如預防性闌尾切除），但因意外傷害所致的矯形、矯形手術、外科整形手術不在 此限；（九）戰(zhàn)爭、地震、核輻射等不可抗力事件所致傷病的；（十）被保障人本期前因

10、病住院治療且已報銷互助金，本期內又患相同病種住院治療的。第六章互助補助金的領取與發(fā)放程序第十九條被保障人在住院治療結束后備齊相關資料（見第二十條）向所在單位工會組織 提出申請，單位工會組織初審后逐級報銀川市總工會職工服務中心，經審核確認批準后，領 取醫(yī)療互助保障補助金。第二十條被保障人領取互助保障補助金或應提供以下材料：（一）填寫在職職工醫(yī)療互助金申請審批表（可在銀川市總工會網站下載）；（二）入院記錄；（三）出院記錄或出院證；（四）住院醫(yī)療費收據原件；在銀川市內住院提供住院醫(yī)療費收據原件，如提供不了的需提供原件留存單位蓋章的 復印件。在異地住院未結算的，需提供醫(yī)療保險事務管理中心加蓋公章的報銷

11、待遇核定表。在異地住院結算的，需提供住院治療機構加蓋公章的異地就醫(yī)住院結算單。（五）被保障人身份證復印件；（六）被保障人銀行卡復印件。第二十一條被保障人應在每次出院后的90日內申請領取互助補助金，逾期未提出申請， 視為放棄。因特殊情況無法按規(guī)定時間辦理的，應事先由所在單位工會組織向市總工會職工 服務中心報備，同時出據證明材料報送銀川市總工會職工服務中心。第二十二條銀川市職工服務中心接到基層工會上報材料后，在15個工作日內審核確認發(fā) 放。第二十三條醫(yī)療互助保障補助金的審批程序：（一）服務中心經辦人初審；（二）服務中心財務內審人員審核；（三）服務中心負責人復核；（四）分管領導審核；（五）分管財務領

12、導審批；（六）財務部辦理報銷手續(xù)。第七章互助保障活動監(jiān)督與管理第二十四條各級工會組織的職責：（一）為職工醫(yī)療互助提供業(yè)務查詢服務，并進行業(yè)務調查和統(tǒng)計；（二）負責本單位職工醫(yī)療互助資金的籌集和繳入、職工出院后協(xié)助職工收集補助金申 領資料、向銀川市總工會職工服務中心上報申領材料；（三）負責本單位職工醫(yī)療互助活動的宣傳發(fā)動及組織實施，具體負責職工所在單位上 報的申領互助金資料初審等業(yè)務；（四）負責本單位職工醫(yī)療互助活動的組織領導，監(jiān)督資金運行，負責互助活動運行分 析，提出籌資標準及待遇調整建議，報銀川市總工會職工服務中心。第二十五條開展職工醫(yī)療互助活動業(yè)務所需經費列入同級工會預算。第二十六條職工醫(yī)療互助資金由銀川市總工會設立專戶，統(tǒng)一管理，實行收支兩條線管 理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。第二十七條職工醫(yī)療互助資金的籌集和使用，實行財務預、決算制度，由銀川市總工會 財務部作出年度報告，并接受財政、審計等部門的審計和監(jiān)督。第八章附則第二十八條本辦法目前只適用于工會組織隸屬于自治區(qū)總工會的產業(yè)（廳局）、區(qū)直機關、 直屬基層單位（包括中央在寧單位）和工會組織隸屬于銀川市總工會的