中成藥臨床應(yīng)用基本原則整課件(PPT 68頁(yè))

1、1辨證論治 合理使用-中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第1頁(yè)，共68頁(yè)。2主要內(nèi)容一、中成藥的定義及常用劑型二、中成藥使用中存在的問(wèn)題三、中藥注射劑的安全性問(wèn)題四、中藥注射劑發(fā)生ADR的可能原因五、中藥注射劑不良反應(yīng)的預(yù)防六、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第2頁(yè)，共68頁(yè)。3一、中成藥的定義及常用劑型第3頁(yè)，共68頁(yè)。4中成藥：是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。 中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)某種病證或癥狀制定的，因此使用時(shí)要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。 -中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號(hào)第4頁(yè)，共68

2、頁(yè)。5中成藥的常用劑型固體劑型散劑、顆粒劑、膠囊劑、丸劑、滴丸劑、片劑、膠劑、栓劑、丹劑、貼膏劑、涂膜劑半固體劑型煎膏劑、軟膏劑、凝膠劑液體劑型合劑、口服液、酒劑、酊劑、糖漿劑、注射劑氣體劑型氣霧劑第5頁(yè)，共68頁(yè)。6二、中成藥使用中存在的問(wèn)題第6頁(yè)，共68頁(yè)。7中西醫(yī)學(xué)治療方法的不同西藥適應(yīng)癥化學(xué)結(jié)構(gòu)、受體 西醫(yī)辨病 西藥治病中藥作用藥性（寒、熱、溫、涼） 中醫(yī)辨證 中藥治證 同病異治 異病同治第7頁(yè)，共68頁(yè)。8中成藥使用中存在的問(wèn)題 熱證 熱者寒之 誤用熱藥火上澆油 寒證 寒者熱之 誤用寒藥雪上加霜第8頁(yè)，共68頁(yè)。9證與病有著極大的差別臨床使用中藥，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治病的思路，必然會(huì)產(chǎn)生不良

3、后果。例：患者淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍，服用三九胃泰膠囊（用于淺表性胃炎，糜爛性胃炎，萎縮性胃炎）。藥后胃痛不減，怕冷加重，嘔吐加重。原因：患者的胃痛癥有喜溫喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脈沉遲。寒證分析：三九胃泰的藥味苦寒，對(duì)慢性胃炎中“濕熱型”胃痛有一定療效。本例患者胃痛屬脾胃虛寒證，寒證用寒藥而致?lián)p傷中陽(yáng)，加重病情。（雪上加霜）（熱證表現(xiàn)：腹痛拒按，渴喜冷飲，舌紅苔黃，脈數(shù)。）第9頁(yè)，共68頁(yè)。10骨折的三期辨證施治骨折初期 即損傷周內(nèi)，為血腫期，由于筋、骨和脈絡(luò)的損傷，血離經(jīng)脈，凝聚成淤，淤積不散，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不得宣通，腫痛即作。若淤不去，則經(jīng)脈不通，氣機(jī)阻滯，筋骨不得氣血

4、濡養(yǎng)，將影響骨折愈合連接。因此治應(yīng)活血化瘀，消腫止痛為主。常用中成藥有：七厘散，三七傷藥片，跌打七厘片，龍血竭片，活血止痛膠囊，獨(dú)一味軟膠囊，云南白藥膠囊。第10頁(yè)，共68頁(yè)。11骨折中期 損傷后周到骨折接近臨床愈合的時(shí)期，為血腫機(jī)化期。次期腫脹漸消，疼痛明顯減輕，但淤腫雖消而未盡，骨折尚未連接，故宜接骨續(xù)筋為主，兼調(diào)各臟腑功能。常用中成藥有傷科接骨片，虎力散，愈傷靈膠囊等。第11頁(yè)，共68頁(yè)。12骨折后期 骨折接近臨床愈合至骨折已堅(jiān)固愈合，功能基本恢復(fù)的時(shí)間，為骨折恢復(fù)期。此期骨折已有骨痂生長(zhǎng)，但不夠堅(jiān)固，肢體功能尚未完全恢復(fù)，傷肢部分軟組織粘連，若兼受風(fēng)寒濕外邪，遇天氣變化時(shí)則有微腫，痛麻

5、，冷熱等不適征候，且由于骨折后損傷氣血，元?dú)馓撊?，肝腎虧虛，故宜壯筋骨，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎為主兼溫通經(jīng)絡(luò)。常用中成藥有：丹郁骨康丸，骨康膠囊，腎骨膠囊，骨舒康顆粒，仙靈骨葆膠囊，治傷膠囊。第12頁(yè)，共68頁(yè)。13三、中藥注射劑的安全性問(wèn)題第13頁(yè)，共68頁(yè)。14(一)中藥注射劑的發(fā)展歷史 傳統(tǒng)中藥劑型 丹丸散膏 中藥注射劑 系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌制劑。第14頁(yè)，共68頁(yè)。15 1941年，八路軍129師制藥所研制出了柴胡注射劑，并小量制備用于臨床，為防治流感做出了不凡的貢獻(xiàn)，也獲得了晉冀魯豫邊區(qū)的獎(jiǎng)勵(lì)。1954年，武漢制藥廠開(kāi)始

6、批量生產(chǎn)柴胡注射劑，使其成為中國(guó)第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的中藥注射劑。 60年代初期， 20多個(gè)品種（靜注） 茵梔黃注射液 板藍(lán)根注射液70年代是中藥注射劑大發(fā)展時(shí)期，經(jīng)過(guò)臨床試用的，有資料報(bào)道的就有700多種。第15頁(yè)，共68頁(yè)。16目前已有國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)的中藥注射劑總計(jì)136個(gè)1. 衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)中藥成方制劑（1998年之前頒布） ：71個(gè)（-2）2. 中成藥地標(biāo)升國(guó)標(biāo)品種（ (國(guó)家中成藥標(biāo)準(zhǔn)匯編 19992002）： 42個(gè)3. 2005版藥典：4個(gè)（-2）4. 19851998年國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)的中藥注射劑新藥(新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn))：10個(gè)5. 1999年新藥審批辦法以來(lái)：17個(gè)第16頁(yè)，共68頁(yè)。17

7、按照1999年新藥審批辦法批準(zhǔn)的二類中藥注射劑1、心脈隆注射液：?jiǎn)挝?，蟑?蜚蠊) 06 2、大株紅景天注射液：?jiǎn)挝叮?63、注射用丹參多酚酸鹽：?jiǎn)挝叮?54、注射用黃芪多糖：?jiǎn)挝叮?4 5、注射用紅花黃色素：?jiǎn)挝叮?56、康萊特注射液：?jiǎn)挝叮琙10970091 7、人參糖肽注射液：?jiǎn)挝?，肌注，人參糖肽?1、WS8、疏血通注射液：2味，水蛭、地龍。019、喘可治注射液：2味，肌肉注射，淫羊藿、巴戟天，01 第17頁(yè)，共68頁(yè)。181999年新藥審批辦法以來(lái)批準(zhǔn)的二類中藥注射劑10、參芪扶正注射液：2味，黨參、黃芪，99 11、熱毒寧注射液：3味，青蒿、金銀花、梔子， 05 12、痛安注射液：

8、3味，青鳳藤、白屈菜、漢桃葉 ，0513、腎康注射液：4味，大黃、黃芪、丹參、紅花。0414、得力生注射液：4味，紅參、黃芪、生蟾酥、生斑蝥 01 15、川參通注射液 ：4味，丹參、川芎、當(dāng)歸、麥冬，02 16、血必凈注射液：5味，紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸。 04 17、痰熱清注射液：5味，黃岑、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹03 第18頁(yè)，共68頁(yè)。19(二)中藥注射劑與中藥的區(qū)別復(fù)方：雙黃連、清開(kāi)靈、醒腦靜、復(fù)方丹參等提純、精制，大分子活性成分去除 痕量但具極強(qiáng)生物活性的成分損失 性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性略有余存中藥 也就是我們今天所指的中藥注射劑L國(guó)藥準(zhǔn)字Z單體（提取、合成）：穿琥寧

9、、川芎嗪、葛根素等性味、歸經(jīng)、功效等中藥特性無(wú)存 中藥按化學(xué)制劑管理國(guó)藥準(zhǔn)字H第19頁(yè)，共68頁(yè)。20中藥注射在保存?zhèn)鹘y(tǒng)中藥特色的基礎(chǔ)上，具有生物利用度高，作用迅速等特點(diǎn)，目前已開(kāi)始廣泛用于臨床。一直以來(lái)，中藥制劑給人的印象是：因?yàn)槭翘烊凰幬铮灾兴幈任魉幇踩?，不良反?yīng)小。但是，近幾年有關(guān)中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)道增多，其臨床的安全性逐漸受到質(zhì)疑。 2006年6月，國(guó)內(nèi)許多媒體紛紛報(bào)道了魚(yú)腥草注射劑因存在不良反應(yīng)而被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局緊急暫停使用的事件，在民眾中引起了強(qiáng)烈的反響，霎時(shí)間，對(duì)于中藥注射劑“毒副作用”問(wèn)題如“黑云壓城城欲摧”，大有談中藥注射劑色變之勢(shì)。很多醫(yī)院都限制了中藥注射劑的

10、購(gòu)進(jìn)和使用。 (三)中藥注射劑的安全性問(wèn)題第20頁(yè)，共68頁(yè)。21葛根素注射劑（2003）魚(yú)腥草注射液（2006） 刺五加注射液（2008）茵枝黃注射液（2008） 雙黃連注射液（2008）香丹注射液 （2009） 清開(kāi)靈注射液（2009）第21頁(yè)，共68頁(yè)。22 針對(duì)多個(gè)品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴(yán)重不良事件或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)被暫停銷售使用，為保障醫(yī)療安全和患者用藥安全，衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于二八年十二月二十四日聯(lián)合下發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號(hào)文關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知 第22頁(yè)，共68頁(yè)。23一 加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)管理、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和召回工作

11、二 加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用管理要求醫(yī)護(hù)人員按照中藥注射劑臨床使用基本原則，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥；加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員使用中藥注射劑前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行用藥查對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止使用，并按規(guī)定報(bào)告；臨床藥師要加強(qiáng)中藥注射劑臨床使用的指導(dǎo)，確保用藥安全。三 發(fā)布了中藥注射劑臨床使用基本原則.第23頁(yè)，共68頁(yè)。24（四）中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)（1）多發(fā)性：多數(shù)中藥注射劑均有不同程度的不良反應(yīng)發(fā)生，發(fā)生率和嚴(yán)重程度均明顯高于口服藥；臨床報(bào)道的中藥不良反應(yīng)中，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)占四分之三。（2）臨床表現(xiàn)的多樣性：不良反應(yīng)常涉及多個(gè)器官。以過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為多見(jiàn)。

12、 皮膚粘膜及附件44.04% 發(fā)熱20.73% 心血管系統(tǒng)9.33% 神經(jīng)系統(tǒng)6.94% 消化系統(tǒng)5.18% 泌尿系統(tǒng)0.52%第24頁(yè)，共68頁(yè)。25（3）品種差異性：復(fù)方制劑的不良反應(yīng)多于單方制劑；（4）廠間、批間差異性；（5）配伍禁忌性：與一些藥物配伍或聯(lián)合應(yīng)用可引起明顯的不良反應(yīng)。 第25頁(yè)，共68頁(yè)。26四、中藥注射劑ADR產(chǎn)生的原因第26頁(yè)，共68頁(yè)。27(一)藥物本身的原因(二)臨床不合理應(yīng)用的原因(三)配伍方面的原因(四)配液操作方面的原因(五)機(jī)體方面的原因(六)貯存不當(dāng)?shù)脑虻?7頁(yè)，共68頁(yè)。28(一)藥物本身的原因1、中藥材 產(chǎn)地不同，受土質(zhì)、氣候、采收季節(jié)等種植條件影

13、響，藥材所含成分及含量可有較大差異，不同來(lái)源的同一藥材差別就更大。 道地藥材“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳，葉徒相似，其實(shí)味不同”。生態(tài)環(huán)境條件即物種形成的地理、氣候、水質(zhì)、土壤、生物鏈?zhǔn)俏锓N成型的前提和關(guān)鍵，萬(wàn)物都是環(huán)境的產(chǎn)物，生態(tài)環(huán)境質(zhì)量不同，物種自然會(huì)存在差異。 對(duì)策：藥材固定產(chǎn)地，推廣規(guī)范化種植第28頁(yè)，共68頁(yè)。292、生產(chǎn)工藝 中藥注射劑成分復(fù)雜，制備工藝比化學(xué)藥品的制備更難掌控。經(jīng)過(guò)提取、滅菌后，仍混有蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、膠質(zhì)、淀粉等多種雜質(zhì)；提取過(guò)程中受溫度和壓力變化的影響，某些成分可能發(fā)生變化，形成引起不良反應(yīng)的新物質(zhì)。 目前我國(guó)的制備工藝低下，質(zhì)量不穩(wěn)定，同一種注射劑難以保證有

14、相同的純度及效果。如同一廠家的雙黃連注射液，不同批號(hào)的藥物純度也不一樣。不同廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品差別更大。對(duì)策：提高生產(chǎn)工藝水平第29頁(yè)，共68頁(yè)。303、藥用輔料 增溶劑吐溫80用量較大 無(wú)嚴(yán)格的毒理、安全性的篩選研究 吐溫80為實(shí)驗(yàn)性致癌物，對(duì)生殖有影響，有致突變報(bào)道，可能引起溶血或過(guò)敏。 對(duì)策：選用優(yōu)質(zhì)的藥用輔料。 如泊洛沙姆（poloxamer）188替代吐溫80。無(wú)溶血作用，作為靜脈乳劑的乳化劑和穩(wěn)定劑很安全在體內(nèi)不參與代謝，90%腎排泄，10%膽汁分泌。第30頁(yè)，共68頁(yè)。314、微粒異物由于中草藥成分復(fù)雜，在提取精制過(guò)程中，一些成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等，以膠態(tài)形式存在于藥液中，

15、與輸液配伍后發(fā)生氧化、聚合。輸液的值對(duì)加入的中草藥注射劑的穩(wěn)定性的影響。如一些生物堿、皂苷等配伍后，由于值的改變而析出，導(dǎo)致微粒的增加。有的藥物與葡萄糖分子的相互吸附產(chǎn)生微粒。 藥典規(guī)定：100m1以上靜脈滴注用注射液每1 ml中含l 0m以上微粒不得超過(guò)20粒，含25m以上微粒不得超過(guò)2粒。對(duì)策：超濾1萬(wàn)分子量超濾膜能較好地去盡熱源、過(guò)敏原)第31頁(yè)，共68頁(yè)。32(二)臨床應(yīng)用不合理的原因1、 超功能主治用藥“功能主治”是說(shuō)明書(shū)中最重要的內(nèi)容之一，“功能”是根據(jù)處方組成、中醫(yī)藥理論和臨床試驗(yàn)結(jié)果以中醫(yī)理論規(guī)范表達(dá)的治療原則。一般來(lái)講，說(shuō)明書(shū)中所列的“主治”必須有充分的臨床證據(jù)支持，應(yīng)來(lái)源于

16、規(guī)范的臨床試驗(yàn)。超功能主治用藥是中藥注射劑臨床使用過(guò)程中最常見(jiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，包括兩個(gè)方面：未按照中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)臨床用藥；超出說(shuō)明書(shū)西醫(yī)診斷的疾病范圍用藥。 第32頁(yè)，共68頁(yè)。33案例：患者，女，26 歲，妊娠期因羊水過(guò)多以香丹注射液30mL+5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注治療，輸液2 小時(shí)后出現(xiàn)寒顫高熱、全身脹痛、頭痛乏力、呼吸困難，血壓90/50mmHg，經(jīng)吸氧、補(bǔ)液、靜脈推注地塞米松10mg 等對(duì)癥處理，3 天后癥狀好轉(zhuǎn)出院。分析：香丹注射液說(shuō)明書(shū)注明“用于治療心絞痛、亦可用于心肌梗死”，患者因妊娠羊水過(guò)多使用該藥，屬于超出“主治”范圍用藥；另外，說(shuō)明書(shū)注明其使用劑量為1

17、020mL，此病例還存在超劑量使用的問(wèn)題。第33頁(yè)，共68頁(yè)。34中藥注射劑雖然不像中藥處方一樣可隨證加減，但每種中藥注射劑都有其功能主治，決不可濫用。作為姓“中”的中藥注射液在臨床應(yīng)用時(shí)也不能離開(kāi)中醫(yī)診療的基本原則辨證論治，只有對(duì)疾病做出正確的中醫(yī)辨證后，才能合理安全地使用該藥，并使其藥效得到完全發(fā)揮，毒副作用降至最低。 西藥的適應(yīng)癥是由其化學(xué)結(jié)構(gòu)決定的，而中藥的作用取決于藥性，注射劑也不例外，中藥注射劑本身屬什么藥性，一般情況下，在藥品說(shuō)明書(shū)上是看不出來(lái)的，不了解中藥其結(jié)果必然是盲目使用。目前大部分大型綜合性醫(yī)院中90%的中藥注射劑由西醫(yī)生所開(kāi)，這些對(duì)中醫(yī)藥理論知識(shí)缺乏的臨床醫(yī)生在應(yīng)用中藥

18、注射液時(shí)，在適應(yīng)癥的選擇上必然就少了辨證論治，而多了“望文生義”，從而在臨床上濫用中藥注射液，直接導(dǎo)致其不良反應(yīng)的增加。對(duì)策：應(yīng)該以中醫(yī)理論為指導(dǎo)辨證論治，不能簡(jiǎn)單地按藥品說(shuō)明使用。第34頁(yè)，共68頁(yè)。352、超劑量、長(zhǎng)期連續(xù)使用致不良反應(yīng)“用量”即藥物的使用劑量，原則上是根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果得出臨床推薦的使用劑量或常用劑量范圍。未按說(shuō)明書(shū)用量使用中藥注射劑的現(xiàn)象包括以下幾個(gè)方面：超劑量用藥；給藥間隔不當(dāng)；長(zhǎng)期連續(xù)用藥等， 其中最常見(jiàn)的使用劑量不當(dāng)為超劑量用藥及長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 第35頁(yè)，共68頁(yè)。36 受“中藥安全無(wú)毒副作用”思想的影響，臨床中常出現(xiàn)隨意加大中藥注射液用量的情況。中藥注射劑的使用也

19、有其安全范圍，這種隨意加大劑量的做法，必將增加不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥注射劑濃度與微粒成正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。另有研究表明，臨床給藥過(guò)程中藥品濃度過(guò)大或給藥速度過(guò)快，均可能導(dǎo)致頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。 報(bào)道的41例黃芪注射液所致不良反應(yīng)中， 有19例次使用量超出說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最高劑量。第36頁(yè)，共68頁(yè)。37案例：患者，女，50 歲。因腦梗死給予血塞通注射液0.6g+5葡萄糖注射液500mL 緩慢靜脈滴注，用藥約10 分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)血壓降（70/50mmHg）、呼吸困難、口唇紫紺、面色蒼白等，立即停藥，經(jīng)抗過(guò)敏、抗休克治療逐漸好轉(zhuǎn)。分析：血塞通注射液說(shuō)明書(shū)注明“每支100m

20、g/2mL。靜脈滴注：200400mg/ 次，以510葡萄糖注射液250500mL 稀釋后緩緩滴注，15 天為一療程，停藥13 天后可進(jìn)行第二療程”。該例用藥劑量為0.6g，屬于超劑量用藥。對(duì)策：臨床使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)推薦劑量使用，切不隨意可加大劑量。第37頁(yè)，共68頁(yè)。383、選用溶媒不當(dāng)致不良反應(yīng) 因?yàn)橹兴幋蠖嗥嵝?，如參麥注射液、丹參注射液等中藥注射劑的pH值為46.5，而5%葡萄糖注射液也是偏酸性的，它們之間酸堿性接近，作為中藥注射劑的溶媒比較合適。而0.9%氯化鈉注射液中含有鈉、氯等電解質(zhì)，這些電解質(zhì)容易析出中藥注射劑中的蛋白質(zhì)，產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)

21、會(huì)，所以，不適宜做中藥注射劑的溶媒。有些中藥注射劑需要用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。如 復(fù)方苦參注射液偏堿性，而0.9%氯化鈉注射液也是偏堿性的。燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故必須用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。 中成藥注射劑除說(shuō)明書(shū)有規(guī)定可使用0.9%氯化鈉注射液為溶媒外，一般還是用葡萄糖為溶媒更合適。 對(duì)策：中藥注射劑要依據(jù)注射劑本身的酸堿性等特點(diǎn)來(lái)選擇適宜的溶媒稀釋。第38頁(yè)，共68頁(yè)。394、滴速過(guò)快致不良反應(yīng)滴速過(guò)快可使瞬間進(jìn)入靜脈的藥物過(guò)多，從而可引起一系列不良反應(yīng)。因此，在輸注中藥注射液過(guò)程中，要控制好滴速，密切觀察患者

22、的反應(yīng)。有中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)中就明確規(guī)定要緩慢滴注，如痰熱清注射劑說(shuō)明中規(guī)定控制滴數(shù)在每分鐘60滴內(nèi)，艾迪注射液規(guī)定給藥速度應(yīng)控制在每分鐘50滴等，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守。對(duì)策：嚴(yán)格控制滴速 第39頁(yè)，共68頁(yè)。405、改變輸注方式致不良反應(yīng)案例：患者，女，50 歲。因“腰痛”給予野木瓜注射液4mL 作腰椎束旁痛點(diǎn)封閉注射后，突然出現(xiàn)胸悶、心悸、全身麻木，頸、胸部出現(xiàn)皮疹，即予吸氧，皮下注射地塞米松、腎上腺素，靜脈滴注葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等，對(duì)癥處理后癥狀緩解。分析：野木瓜注射液說(shuō)明書(shū)中注明給藥途徑和方式為“肌內(nèi)注射”，該例用于穴位封閉注射，違反了說(shuō)明書(shū)推薦的用法。 第40頁(yè)，共68頁(yè)。41 由

23、于不同的輸注方式對(duì)中藥注射劑的質(zhì)量要求不同，因此不能隨意變更注射途徑。臨床常見(jiàn)：1、醫(yī)師醫(yī)囑將肌肉注射的針劑加到輸液中靜滴2、廠家在未經(jīng)藥監(jiān)局審批的情況下隨意在宣傳彩頁(yè)中增加注射途徑，錯(cuò)誤引導(dǎo)醫(yī)師。對(duì)策：嚴(yán)格按照注射劑的輸注要求使用，分清肌肉注射藥與靜脈注射藥。第41頁(yè)，共68頁(yè)。426、配制溶媒用量不足導(dǎo)致輸注藥物濃度過(guò)高案例：患者，男，48 歲。因原發(fā)性肝癌給予艾迪注射液100mL+ 5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注治療，用藥10 分鐘后，患者自覺(jué)面部烘熱，全身瘙癢，面部出現(xiàn)皮疹，并伴有心悸。查體：面色潮紅、腫脹，可見(jiàn)散在皮疹，心率70 次/ 分，血壓110/70mmHg，立即停止輸液

24、，給予苯海拉明20mg 肌內(nèi)注射，30 分鐘后癥狀緩解。分析：艾迪注射液說(shuō)明書(shū)注明“成人一次50100mL，加入氯化鈉注射液或5%10%葡萄糖注射液400450mL 中靜脈滴注”。該例以5%葡萄糖注射液250mL配制溶劑稀釋100mL 艾迪注射液，屬于配制溶劑量用量不足造成藥物濃度過(guò)高，造成不溶微粒超標(biāo)等問(wèn)題引起不良事件。對(duì)策：嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒、用量、配制濃度等使用中藥注射劑。第42頁(yè)，共68頁(yè)。437、 違反禁忌或未按照注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi) 容用藥“禁忌”的范疇為用藥的危險(xiǎn)性明確地超出其可能的治療價(jià)值。“注意事項(xiàng)”內(nèi)容描述的使用藥品時(shí)必須注意的問(wèn)題，包括需要慎用的情況、影響藥品療效的因

25、素、用藥過(guò)程中需觀察的有關(guān)安全性問(wèn)題的情況等。違反說(shuō)明書(shū)禁忌或未按照注意事項(xiàng)使用中藥注射劑的現(xiàn)象包括以下幾個(gè)方面：違背禁忌證用藥；違反配伍禁忌用藥.第43頁(yè)，共68頁(yè)。44案例：患者，男，40 歲。因發(fā)熱、嘔吐、全身乏力，診斷為腸胃型感冒。給予輸液治療，第一組：硫酸慶大霉素注射液24 萬(wàn)U + 西米替丁注射液0.6g+ 氯化鈉注射液250mL；第二組：清開(kāi)靈注射液20mL+ 5%葡萄糖注射液250mL。輸完第一組，第二組輸入約70mL時(shí)，患者出現(xiàn)抽搐、胸悶、氣促、呼吸抑制等癥狀。立即停止輸液，給予抗過(guò)敏、強(qiáng)心、心肺復(fù)蘇、吸氧等處理，癥狀緩解。分析：清開(kāi)靈注射液說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)注明“已確認(rèn)清開(kāi)靈注

26、射液不能與硫酸慶大霉素、青霉素G 鉀、腎上腺素、乳糖酸紅霉素、多巴胺、山梗菜堿、硫酸美芬丁胺等藥物配伍使用”，該病例屬于違反配伍禁忌用藥；對(duì)策：詳細(xì)了解所用中藥注射劑的禁忌證及注意事項(xiàng)，絕對(duì)禁止超禁忌證用藥。第44頁(yè)，共68頁(yè)。45(三)配伍方面的原因 中藥注射劑臨床單獨(dú)使用較少，多與其他藥物(中西)聯(lián)合使用，以達(dá)到協(xié)同增效作用，由于中藥注射液的成分復(fù)雜，與輸液及其他藥物配伍不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生溶液的pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等一系列物理、化學(xué)變化。 中藥注射劑用量一般較大，與滴注液或與其他藥物混合后不溶性微粒明顯增多，一方面可能是累加的結(jié)果，另一方面也可能是中藥注射劑的成分因p

27、H值、溶劑改變或發(fā)生反應(yīng)而形成細(xì)小沉淀。中西藥聯(lián)合使用，溶液中的成分增加，成分之間的相互作用更加復(fù)雜，產(chǎn)生ADR的機(jī)率增大。許多中藥不能與抗生素聯(lián)合使用。對(duì)策：盡量單獨(dú)使用中藥注射劑。第45頁(yè)，共68頁(yè)。46(四)配液操作方面的原因在非潔凈條件下進(jìn)行中藥注射劑的配藥，增加了輸液配置過(guò)程中產(chǎn)生的二次污染，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。 配藥操作時(shí)，如病人需要連續(xù)輸入多組液體，有些醫(yī)務(wù)人員常忽視在輸液組與組間應(yīng)使用中性液體間隔后續(xù)滴，導(dǎo)致多組液體混合產(chǎn)生反應(yīng)，影響療效，甚至發(fā)生不良反應(yīng)。對(duì)策：避免二次污染;連續(xù)輸注液體，組與組間應(yīng)使用中性液體間隔續(xù)滴。第46頁(yè)，共68頁(yè)。47(五)機(jī)體方面的原因不同的個(gè)體，

28、在性別、年齡、生理病理狀態(tài)，尤其在遺傳、新陳代謝、酶系統(tǒng)以及個(gè)人習(xí)慣等方面存在著差異，對(duì)藥物不良反應(yīng)的敏感性不同。中藥注射劑是從植物、動(dòng)物甚至礦物藥材中提取而成的，含有蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)、樹(shù)脂、淀粉等雜質(zhì)，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者易產(chǎn)生不良反應(yīng)。 中藥注射劑的使用對(duì)象以中老年人（患心血管疾?。和ú《靖腥荆┖桶┌Y病人居多。兒童由于處在身體生長(zhǎng)發(fā)育初期、體內(nèi)許多臟器發(fā)育還不完全，老年患者則多存在不同程度的臟器功能減退，對(duì)藥物的敏感性和耐受性不同于青壯年，因而易發(fā)生藥物蓄積而引起不良反應(yīng)。 81例含三七總皂苷類注射劑所致不良反應(yīng)60例為50歲以上的老年患者，占74.07%； 27例喜炎平注射液致不良反應(yīng)中有

29、18例為10歲以下的兒童，占66.7%。 第47頁(yè)，共68頁(yè)。48案例：患兒，女，日齡1 天。因新生兒硬腫給以香丹注射液2mL+10%葡萄糖注射液10ml 靜脈滴注，約6 分鐘后，出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅，可見(jiàn)瘀斑、出血點(diǎn)，呼吸停止，心率減慢至60 次/ 分，四肢肌張力低下，立即停止輸液，經(jīng)吸氧、人工呼吸、心外按壓等緊急救治，約1 小時(shí)后病情好轉(zhuǎn)。分析：香丹注射液用于心絞痛、心肌梗死，此病例存在超出“主治”范圍用藥；另外，說(shuō)明書(shū)注明“靜脈滴注，一次10-20mL，用5%-或10%葡萄糖注射液250-500mL稀釋后使用”，并無(wú)兒童用藥項(xiàng)，在缺乏用藥指導(dǎo)的情況下，給予患兒香丹注射液2mL+10%葡萄糖注

30、射液10mlL 靜脈滴注，此病例還存在配制溶劑用量不足，使用藥物濃度過(guò)高的問(wèn)題。 對(duì)策：對(duì)于小孩和老年患者等特殊人群應(yīng)慎用中藥注射劑。第48頁(yè)，共68頁(yè)。493、與原發(fā)病有一定關(guān)聯(lián) 有的注射劑的ADR是在一定的病理?xiàng)l件下發(fā)生的。清開(kāi)靈針劑：CNS原發(fā)病發(fā)生CNS不良反應(yīng)（31%）非CNS原發(fā)病者（3%）。 原因：患CNS疾病時(shí)血腦屏障通透性增強(qiáng)，進(jìn)入CNS藥液增多。蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治療腦血栓、心肌梗死，致腦梗死、急性心肌梗死各2例。 原因：該制劑能溶解動(dòng)脈硬化壁上的隱性血栓，使附壁血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落而流至小動(dòng)脈微血管網(wǎng)，從而引起基底節(jié)等部位的梗死。 對(duì)策：對(duì)年老體弱、兒童特殊群等

31、應(yīng)慎用中藥注射液第49頁(yè)，共68頁(yè)。50(六)貯存不當(dāng)?shù)脑蛑兴幾⑸鋭┑姆€(wěn)定性較差，在貯存期間不適的貯存條件下，易發(fā)生解聚或聚合反應(yīng)，使藥品降效并增加其不良反應(yīng)，所以，對(duì)策：加強(qiáng)藥物貯存養(yǎng)護(hù)，在使用中藥注射劑以前應(yīng)嚴(yán)格檢查藥品，如果溶液渾濁、沉淀、變色等；粉針劑出現(xiàn)變色、結(jié)塊熔融，稀釋后有異物等異?，F(xiàn)象，均應(yīng)禁止使用。 第50頁(yè)，共68頁(yè)。51五、中藥注射劑不良反應(yīng)的預(yù)防第51頁(yè)，共68頁(yè)。52一 加快推進(jìn)中藥GAP的步伐建立中藥材種植的GAP基地，從源頭上解決中藥原料的質(zhì)量問(wèn)題。 二 加強(qiáng)中藥生產(chǎn)過(guò)程的質(zhì)量管理，根據(jù)不同中藥成分特點(diǎn)，制訂出中藥材質(zhì)量及中藥針劑質(zhì)量管理的國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證中藥

32、針劑原料的質(zhì)量及注射液質(zhì)量 。第52頁(yè)，共68頁(yè)。53三 改變中藥無(wú)毒或小毒的偏見(jiàn) 無(wú)論醫(yī)生或患者都應(yīng)高度重視中藥針劑不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，改變中藥“有病治病，無(wú)病健身”的觀念。消除“純中藥制劑無(wú)毒副作用”和“中藥制劑比西藥安全”等錯(cuò)誤觀點(diǎn)。增強(qiáng)對(duì)中藥及中藥針劑安全性意識(shí)，不可盲目用藥，以免發(fā)生ADR。應(yīng)做到因病施治，合理用藥。第53頁(yè)，共68頁(yè)。54四 合理應(yīng)用中藥針劑 注意藥物間的相互作用和配伍禁忌。臨床使用中藥針劑，最好不要與其它藥物配伍。劑量大、濃度高、療程長(zhǎng)是應(yīng)用中藥針劑中較常見(jiàn)的不合理現(xiàn)象，是影響用藥安全性的重要因素。五 將中藥針劑直接生產(chǎn)成輸液供臨床使用。輸液型中藥針劑直接靜脈滴注，

33、簡(jiǎn)化了操作程序，避免了用藥過(guò)程中的交叉污染和不溶性微粒增加 。第54頁(yè)，共68頁(yè)。55六、為避免或減少中藥注射劑ADR發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員在臨床治療過(guò)程中應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1 應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。對(duì)有過(guò)敏史及年老體弱、小兒等特殊人群要慎重用藥。2 應(yīng)用時(shí)要密切觀察，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)處理。3 按照藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定選擇溶媒，注意藥物濃度，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)使用劑量，不要隨意加大用量。第55頁(yè)，共68頁(yè)。564 護(hù)士配藥時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查藥物的外觀質(zhì)量，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，了解藥物理化性質(zhì)、藥理作用、注意事項(xiàng)、ADR提示等。如藥液出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、漏氣等問(wèn)題不得使用。5 輸液過(guò)程中要嚴(yán)格按照

34、藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定控制滴速，尤其是對(duì)小兒及老年體弱患者更應(yīng)注意。6 注意多組輸液的給藥順序。對(duì)需要靜脈滴注多組液體的患者，應(yīng)注意將含有中藥注射制劑的一組液體首先使用，以免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)易于鑒別致敏藥物。第56頁(yè)，共68頁(yè)。577 如果同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，在兩組液體輸注之間，最好使用一組普通液體，將兩藥分開(kāi)輸注。8 同時(shí)使用其他注射液時(shí)，在中藥注射液滴完后，用葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管后，再輸入其他藥物較為合適。第57頁(yè)，共68頁(yè)。58六、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第58頁(yè)，共68頁(yè)。59中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201030號(hào)指導(dǎo)原則由四部分組成，第一部分 中成藥概述；第二部分 中成藥臨床應(yīng)

35、用基本原則；第三部分 各類中成藥的特點(diǎn)、適應(yīng)證 及注意事項(xiàng)；第四部分 中成藥臨床應(yīng)用的管理。第59頁(yè)，共68頁(yè)。60（一）中成藥臨床應(yīng)用基本原則1.辨證用藥 依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。2.辨病辨證結(jié)合用藥 辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。3.劑型的選擇 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選擇適宜的劑型。4.使用劑量的確定 對(duì)于有明確使用劑量的，慎重超劑

36、量使用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應(yīng)取偏小值。5.合理選擇給藥途徑 能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。第60頁(yè)，共68頁(yè)。616.使用中藥注射劑還應(yīng)做到：（1）用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。（2）嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。（3）中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 （4）中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。對(duì)長(zhǎng)期使用的，在每療程間要有一定的時(shí)間間隔。（5）加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異

37、常，立即停藥，必要時(shí)采取積極救治措施；尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重使用，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。第61頁(yè)，共68頁(yè)。62（二）聯(lián)合用藥原則中成藥的聯(lián)合使用1.當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。2.多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。3.藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。4.合并用藥時(shí)，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌。5.一些病證可采用中成藥的內(nèi)服與外用藥聯(lián)合使用。第62頁(yè)，共68頁(yè)。63中藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則：1.兩種以上中藥注射劑聯(lián)

38、合使用，應(yīng)遵循主治功效互補(bǔ)及增效減毒原則，符合中醫(yī)傳統(tǒng)配伍理論的要求，無(wú)配伍禁忌。2.謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問(wèn)題。3.需同時(shí)使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴(yán)禁混合配伍，應(yīng)分開(kāi)使用。除有特殊說(shuō)明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道。第63頁(yè)，共68頁(yè)。64中成藥與西藥的聯(lián)合使用針對(duì)具體疾病制訂用藥方案時(shí)，考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。1.中成藥與西藥如無(wú)明確禁忌，可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開(kāi)使用。2.應(yīng)避免副作用相似的中西藥聯(lián)合使用，也應(yīng)避免有不良相互作用的中西藥聯(lián)合使用。中西藥注射劑聯(lián)合使用時(shí)，還應(yīng)遵循以下原則：1.謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如果中西藥注射劑確需聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)中西醫(yī)診斷和各自的用