全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學課件(PPT 151頁)

1、第五章 全科醫(yī)療中的預防服務廣州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學學院 周志衡 副教授第1頁，共151頁。案例1李某：男，49歲，公司經理。在一次商務會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。 家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？第2頁，共151頁。尸檢發(fā)現：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，

2、而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關病人血膽固醇水平的紀錄。 第3頁，共151頁。案例的特點即病人所經歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有效預防的。在發(fā)生疾病(如冠心病) 的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預治療。 第4頁，共151頁。在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)現的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動少和不合理

3、的飲食結構而處于心腦血管疾病的危險之中在中國，高血壓患者達1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。心腦血管疾病對人群健康的影響第5頁，共151頁。第一節(jié) 概述一、預防醫(yī)學 預防醫(yī)學是從醫(yī)學中分化出來的一個獨立學科群，它以人類群體為研究對象，應用生物醫(yī)學、環(huán)境醫(yī)學和社會醫(yī)學的理論，宏觀與微觀相結合的方法，研究疾病發(fā)生和分布規(guī)律，以及影響健康各種因素，制定預防措施和對策，達到預防疾病，促進健康和提高生存質量的目的。第6頁，共151頁。三級預防第7頁，共151頁。三級預防第二級預防第一級預防第三級預防病因預防臨床前期預防臨床預防第8頁，共151頁。一級預防 病因預防是預防醫(yī)學的最終奮斗目標。 主要針對無

4、病期。對疾病發(fā)生的生物、物理、化學、心理、社會因素，提出綜合性預防措施，改善生產、生活環(huán)境，消除致病因素，防止各種致病因素對人體的有害作用是一級預防的主要任務。第9頁，共151頁。二級預防 臨床前期預防 主要針對發(fā)病早期。在疾病尚處于臨床前期時做好早期診斷和早期治療的預防措施。以預防疾病的發(fā)展和惡化，防止復發(fā)或變?yōu)槁约膊〉?。?0頁，共151頁。三級預防 臨床預防 主要針對發(fā)病期和康復期。著眼于康復，力求減輕疾病的不良后果。對患者及時有效地采取治療措施，防止病情惡化，預防并發(fā)癥、后遺癥，防止傷殘。第11頁，共151頁。 三級預防原則是預防醫(yī)學的核心，它體現對個體及群體在疾病發(fā)生前后的各個階段

5、的全方位預防，是實現人人健康這一最高醫(yī)學目標的重要條件。 第12頁，共151頁。全科醫(yī)生和社區(qū)護士的預防醫(yī)學優(yōu)勢1.在專業(yè)性質上2.在服務時間和地理位置上3.在服務內容和服務方式上4.在服務特點上第13頁，共151頁。二、臨床預防醫(yī)學臨床預防服務（clinical preventive services）是通過在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、無癥狀“患者” 和健康者實施的具體預防措施，是在臨床環(huán)境下第一級預防和二級預防的結合。 第14頁，共151頁。 62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把

6、他送往醫(yī)院。 醫(yī)院檢查，血壓達80/120mmHg. CT診斷為蛛網膜下腔出血。雖然經過搶救挽回了生命，仍然留下了一側肢體的行動障礙。 案例2第15頁，共151頁。問題： 該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解哪些情況？第16頁，共151頁。舊防治模式對慢性非傳染病的不適應健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師第17頁，共151頁。理想的防治結合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二級預防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師第18頁，共151頁。特征 以臨床醫(yī)務

7、工作者為主體 防治相結合的醫(yī)療衛(wèi)生服務 主要針對慢性病 綜合性的預防 一級+二級 個人+家庭+社區(qū) 生物+心理+社會 個人與群體相結合 個人主動負責 第19頁，共151頁。指導原則 選擇有效的臨床預防方法 擴大醫(yī)生的責任 強調患者的作用 不局限于診所和醫(yī)院 第20頁，共151頁。 內容 健康教育與咨詢 篩檢 病例發(fā)現 免疫預防 化學預防 周期性健康檢查 臨床營養(yǎng)指導 第21頁，共151頁。第二節(jié)臨床預防醫(yī)學的實施方法授人以？第22頁，共151頁。一、病人教育 為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉歸；幫助病人

8、了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預防疾病，促進健康。第23頁，共151頁。病人教育的要求一般性教育以一級預防和二級預防為主。特殊要求：有針對性地對病人進行教育，根據病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關知識了解程度，設計病人教育方案。第24頁，共151頁。 臨床營養(yǎng)指導 營養(yǎng)素概念： 人體為維持生存和健康,保證生長發(fā)育和體力勞動 所必須的來自外界以食物形式攝入的物質。營養(yǎng)素功能1. 滿足機體生長發(fā)育和組織修復的需要。2. 供給熱能。3. 維持和調節(jié)正常生理功能。第25頁，共151頁。 營養(yǎng)素的種類： 蛋白質 脂類 碳水化合物 無機鹽和微量元素 維生素 第26

9、頁，共151頁。合理營養(yǎng)：每日膳食中含有人體所需的各種營養(yǎng)素，且數量充足，相互間比例符合機體生理需求。第27頁，共151頁。 平衡膳食 * 必須供給人體需要的各種營養(yǎng)素和 熱能，且比例平衡 * 膳食制度合理 30%、40%、30% * 食物的儲存、加工烹調合理 * 食物應對人體無毒害第28頁，共151頁。中國居民膳食指南食物要多樣饑飽要適當適量魚肉蛋 油脂要適量多吃牛奶豆制品 食鹽要控制飲酒要節(jié)制食品要衛(wèi)生 原則：營養(yǎng)、衛(wèi)生、科學、合理第29頁，共151頁。平衡膳食寶塔油鹽糖類魚、肉、蛋奶、豆類蔬菜、水果糧谷類 適量 100g 200g 200g 300g 蔬菜400 500g 水果100 2

10、00g 400 500g 粗細搭配 第30頁，共151頁。老年人飲食的原則四宜： 1.宜雜吃 2.宜軟吃 3.宜淡吃 4. 宜少吃第31頁，共151頁。體質指數（bedy mass index，BMI） 體重（kg）身高（m2）24為超重。其中28肥胖； 如果男性腰圍90cm，女性腰圍80cm在上述超重同等級別的條件下，發(fā)生肥胖相關疾病的危險度增加。第32頁，共151頁。鍛煉的習慣的養(yǎng)成 1、對身體的益處 * 心血管系統(tǒng)：心率減慢，血氧升高 * 神經系統(tǒng)：較少有焦慮和憂郁 * 新陳代謝：加快 * 肌肉骨骼系統(tǒng)：減少鈣的丟失，增 加肌肉的伸展力 2、有氧運動 低-中等強度 時間：10m-1h 頻

11、度：3-4次/w第33頁，共151頁。有氧運動（aerobic exercise） 是一種低等至中等強度的運動方法，主要是由機體中大肌肉群，如下肢、肩臂部、腰背部肌群參加的持續(xù)性運動，運動強度掌握在運動吸氧量相當于最大吸氧量的 50 70，或運動心率相當于最高心率的 7080 ,此時能量代謝以有氧代謝有關。 第34頁，共151頁。運動方式 步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車，也可作中等強度的徒手體操或稱有氧體操，適當的球類活動，太極拳、木蘭拳等，原地跑、登樓梯或跳繩等也是些簡單可用的運動鍛煉方法。第35頁，共151頁。制定運動的基本原則 (1）個體化，具有針對性； （2）循序漸進； （3）具有

12、有效性和安全性； （4）具有全面性和長期性。第36頁，共151頁。運動強度： 運動強度決定了運動的效果。可用最大吸氧量表示運動強度，有氧運動最適合的運動強度范圍最最大吸氧量的50一 70。 對于老年人和心臟病患者運動強度應低于 50最大吸氧量。第37頁，共151頁。運動時間： 運動的時間可自10min開始,逐步延長至 30 40min，其中可穿插必要的間歇時間但達到靶心率的累計時間一般以20-30min為佳。 運動強度和運動持續(xù)時間共同決定了每次運動的運動量。第38頁，共151頁。運動頻度 一般認為每周運動鍛煉 34次是最適宜，可根據每次運動的運動量的大小而定。 如果每次運動量較大，間歇直稍長

13、。但運動間歇超過34天，則運動鍛煉的效果及蓄積作用就將減少，難以產生運動效果。如果每次運動量較小，且身體條件較好，每次運動后不覺疲勞，可堅持每天運動一次。第39頁，共151頁。運動鍛煉的方法 包括三個部分：準備活動、鍛煉和最后放松 （整理）活動。 通常準備活動包括510min的四肢和全身活動放松（整理）活動 放松活動包括510min的慢走、自我按摩或其他低強度活動。 若在夏天進行運動時，放松活動的時間可相應延長。第40頁，共151頁。示例：高血壓病健康教育知普及知識 什么是高血壓（城市43.9%,農村22.5%) 高血壓病的危險因素及其防治方法信提高認識 *高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根

14、治的方法，但通過積極治療，可以控制 *高血壓是可以預防的，其根本措施是采 納健康的生活方式行采取行動 三級預防第41頁，共151頁。高血壓病健康教育行為干預提倡健康的生活方式 合理膳食，適量運動 戒煙限酒，心理平衡早發(fā)現，早診斷，早治療 35歲以上門診病人首診測量血壓制確診病人加強從醫(yī)行為指導 *定期檢測血壓及其他危險因素 *發(fā)現病情變化及時就醫(yī) *遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療 第42頁，共151頁。二、預防接種 指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。第43頁，共151頁。 應急接種

15、計劃性接種 按規(guī)定的免疫程序，按計劃對應接種的人群進行預防接種，以提高人群的免疫水平，從而達到控制傳染病以及消滅傳染病的目的。 最有效、最可行的特異性初級預防措施。第44頁，共151頁。計劃免疫是根據傳染病的疫情監(jiān)測結果和人群免疫水平的分析，按照科學的免疫程序，有計劃地使用疫苗，對特定人群進行預防接種，最終達到預防、控制并最終消滅相應傳染病的目的。四苗防六?。嚎ń槊纭⒓顾杌屹|炎糖丸疫苗、白百破混合制劑、麻疹疫苗。第45頁，共151頁。 “五苗防七病” 城市兒童出生后1月內建卡 農村在出生后2月內建卡 嬰兒在12個月內完成基礎免疫 第46頁，共151頁。兒童基礎免疫程序表出生卡介苗2個月脊髓灰質

16、炎三價混合疫苗3個月脊髓灰質炎三價混合疫苗4個月百白破混合制劑5個月脊髓灰質炎三價混合疫苗8個月百白破混合制劑1歲半2歲百白破混合制劑4歲麻疹活疫苗；7歲百白破混合制劑12歲脊髓灰質炎三價混合疫苗出生卡介苗、麻疹活疫苗2個月吸附精制白喉破傷風二聯(lián)類毒素3個月卡介苗（農村）第47頁，共151頁。 自動免疫 被動免疫 活疫苗 死疫苗 活疫苗 優(yōu)點：持續(xù)時間長 缺點：人體免疫力低下時，恢復原來的毒性 易受外來感染 不穩(wěn)定，易失活 受到母體抗體影響失活 第48頁，共151頁。 死疫苗 優(yōu)點：易于保存。 缺點：反復接種才能維持有效的抗體水平 只能產生體液免疫 導致過敏反應 第49頁，共151頁。預防接種

17、反應.一般反應：炎癥放應，體溫上升.異常反應：性質與臨床表現不同，暈厥、過敏性休克、過敏性皮炎、血清病.偶合其他疾?。号c其他基本疾病時間巧合同時出現.接種事故：因疫苗質量、操作不規(guī)范引起。第50頁，共151頁。計劃免疫禁忌癥.免疫異常者.急性疾病.既往接種疫苗有嚴重不良反應.神經系統(tǒng)病患兒第51頁，共151頁。成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。第52頁，共151頁。三、病例發(fā)現早發(fā)現、早診斷和早診斷；二級預防。第53頁，共15

18、1頁。四、免疫化學預防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質）、生物制劑或其他天然物質作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。第54頁，共151頁。常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經管缺陷嬰兒出生的危險；絕經后婦女使用雌激素預防骨質疏松和心臟病；阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。 第55頁，共151頁。阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞。強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學預防。討論中同時考慮收益與風險。

19、阿司匹林預防第56頁，共151頁。適用對象40歲以上男性絕經期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預防第57頁，共151頁。阿司匹林預防副作用：胃腸道副作用如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。血小板抑制 為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。第58頁，共151頁。每天75mg的劑量即可以達到預防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。阿司匹

20、林預防第59頁，共151頁。是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。應讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林對健康的益處可能超過其導致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑 飯后服及加服西咪替丁等 H2 阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。第60頁，共151頁。在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險維生素B12+依那普利:治療高血壓第61頁，共151頁。五、篩查篩檢screening運用快速、簡便的體格檢查或實驗室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現未被識別的病人或有健康缺陷的人。第62頁，共151頁。定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預

21、防疾病，早期發(fā)現起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？第63頁，共151頁。 篩檢(Screening) 定義 ：運用快速、簡便的檢驗、體格檢查等手段，在人群中發(fā)現外表健康而可能患有某種疾病或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時治療。 目的： 早期發(fā)現病例 及時發(fā)現高危因素的人群或個體 流行病學監(jiān)測 第64頁，共151頁。原則： 危害當地人群的重大公共衛(wèi)生問題 方法簡便、易操作、價格低、靈敏度特異度較好。 較高的篩檢效益和臨床使用價值 疾病具有較長的可識別的潛伏期 第65頁，共151頁。方法： 1、對象的

22、范圍 整群篩檢 選擇性篩檢 2、項目的數量 單項試驗 并聯(lián)：有“”就陽性 多項試驗 串聯(lián)：全“”才陽性第66頁，共151頁。異常篩檢結果的處理： 及時將結果反饋給篩檢對象 可能需要的進一步檢查： 注意病史的采集和體格檢查 提出初步的防治方案 會診、轉診和專家咨詢 隨訪第67頁，共151頁。 診斷 diagnosis定義： 指用某種某些試驗方法把患某種疾病 的病人從可疑患者及無病者中區(qū)分出來。 目的：區(qū)別病人與可疑有病而實際無病者 1.診斷疾病 2.從篩檢的可疑對象中發(fā)現病人 3.用于隨訪，病情觀察和療效判定指標。 應用：第68頁，共151頁。人群健康者可疑病人病人篩檢試驗病人可疑病人診斷試驗篩

23、檢與診斷試驗流程圖第69頁，共151頁。哪些疾病值得進一步檢查？疾病的嚴重程度對個人的影響：喪失人年數；傷殘程度；生活質量的影響；治療費用等對社會的影響發(fā)病率、死亡率、疾病負擔檢測后干預方法的效果檢測方法的效果如何？敏感度、特異度、陽性預測值安全、有效、經濟、病人的接受程度第70頁，共151頁。有關篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。第71頁，共151頁。高血壓的篩檢建議：美國3歲以上的人都應經常測量血壓 第72頁，共151頁。意義高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重

24、心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。 篩檢方法：定期測量血壓。在內科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。第73頁，共151頁。定期測量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。 高血壓患者更要按照管理要求經常性地測量血壓。第74頁，共151頁。注 意1. 正確操作，減少漏診與誤診2. 高血壓的診斷應通過3次門診測量方能證實3. 對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預4. 多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔5. 兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同

25、年齡的第95百分位數第75頁，共151頁。六、周期性健康檢查 運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預防的重要措施。第76頁，共151頁。周期性健康檢查的優(yōu)點 （1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預防的問題。第77頁，共151頁。 （2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現、早期診斷和早期治療。 （3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關疾病的發(fā)病率和死亡率。第78頁，共151頁。 （4）通過周期性

26、健康檢查發(fā)現疾病可產生特殊的經濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經濟和社會效益。第79頁，共151頁。 周期性健康檢查項目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須 是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比 在有癥狀期開始治療有更好 的治療效果。第80頁，共151頁。（5）所用的檢測方法簡便易 行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過 程符合成本效益，并應考 慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。第81頁，共151頁。思 考 題:周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?第82頁，共151頁。七、健康風險因素評估 研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率

27、及死亡率之間數量依存關系及其規(guī)律性的一種技術。第83頁，共151頁。解決的方法健康危險度評估，將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋給個體。 第84頁，共151頁。健康危險度評估健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未出現時評估危險因素對疾病的影響，通過健康促進教育人們建立健康的生活方式。健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預防慢性病的有效手段。第85頁，共151頁。20世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應用危險指標的概率對疾病的預后進行評價；70年代中期，生物統(tǒng)計學家G

28、eller和健康保險學家Gesner根據美國白人中產階層的死亡率和流行病學資料制定了GellerGesner危險分數表，并將其應用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數轉換表。健康危險度評估的發(fā)展第86頁，共151頁。87危險因素的概念 指機體內外存在的使疾病發(fā)生或死亡增加的誘發(fā)因素，如個人特征、生理因素、癥狀、亞臨床疾病狀態(tài)等。第87頁，共151頁。88健康危險因素的分類及作用一.環(huán)境因素 1 自然環(huán)境 2 社會環(huán)境因素 隨著人類社會歷史的發(fā)展,自然

29、環(huán)境因素對健康的直接作用減弱,社會因素對健康的作用逐漸增強.第88頁，共151頁。89二. 個人行為因素1 日常生活行為2 不良的生活習慣3 不良的疾病行為4 致病性行為模式(因自身行為而產生的健康危險因素)第89頁，共151頁。90三. 人類生物學因素 遺傳、成熟老化、復合內因四. 衛(wèi)生保健因素 預防保健、醫(yī)療保健、康復保健第90頁，共151頁。91健康危險因素評價： 在臨床工作中，在采集病史、體檢和實驗室檢查的過程中收集有關個體的危險因素信息，研究致病危險因素與慢性病發(fā)病率及死亡率之間數量依存關系的一種技術；為下一步對危險因素的個體化干預提供依據。第91頁，共151頁。92臨床醫(yī)生忽略危險

30、因素評價的原因：以疾病為基礎的思維模式是其根源（把主訴當作病人的主要問題，把確定診斷和治療計劃作為診療的唯一目的）第92頁，共151頁。93臨床預防醫(yī)學要求向以危險因素為定向的思維模式轉變第93頁，共151頁。94危險因素評價的優(yōu)先次序嚴重性？普遍性？危險程度？可測量性？可干預性？綜合考慮與分析第94頁，共151頁。95疾病的嚴重性通常用發(fā)生率（發(fā)病率、死亡率）或患病率來衡量。推薦采用一些更有意義的指標，如生存質量、功能狀態(tài)等來衡量。第95頁，共151頁。96指危險因素的流行范圍也可用患病率和發(fā)生率來衡量危險因素的普遍性第96頁，共151頁。97相對危險度絕對危險度（歸因危險度）危險因素的危險

31、程度了解幾個概念：第97頁，共151頁。98相對危險度：反映暴露與發(fā)?。ㄋ劳觯╆P聯(lián)強度的指標。RR = Ie/ Io它表明暴露組發(fā)病或死亡危險是非暴露組的多少倍。暴露組的率非暴露組的率第98頁，共151頁。99暴露于危險因素并即將發(fā)生疾病的人數的實際比例 AR = Ie-I0表明暴露組與對照組發(fā)病危險相差的絕對值，即危險特異地歸因于暴露因素的程度 絕對危險度（歸因危險度）：第99頁，共151頁。100RR和AR同為估計危險因素的指標，彼此關系密切，但兩者表明的公共衛(wèi)生意義卻不同。RR說明暴露對于個體能使未暴露情況下增加相應疾病的危險是多少倍。AR則是對人群來講，暴露可比未暴露情況下增加超額疾病

32、的數量，如果暴露因素消除，就可減少這個數量的疾病。第100頁，共151頁。101吸煙者和非吸煙者死于不同疾病的RR和AR疾病 吸煙者 非吸煙者 RR AR （1/10萬人年）（1/10萬人年） （1/10萬人年）肺癌 48.33 4.49 10.8 43.84心血管疾病 294.67 169.54 1.7 125.13吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管疾病的危險大得多就整個人群來看，吸煙引起心血管疾病的死亡率卻比肺癌高前者具有病因學意義，后者更具有疾病預防和公共衛(wèi)生上的意義第101頁，共151頁。102AR僅僅是從抽取的暴露與非暴露人群資料中計算出來的，與目標人群中兩者的比例不一定

33、一致，因此人群歸因危險度與AR不相同。PAR = It/I0人群歸因危險度：全人群的率第102頁，共151頁。103 在討論危險因素的重要性時要考慮到絕對、相對和人群歸因危險度。第103頁，共151頁。104篩檢試驗篩檢試驗的準確性可用靈敏度、特異度和陽性預測值等指標來衡量。危險因素的可測量性應用快速的試驗、檢查或其他方法，從表面上無病的人群中查出某病的可疑患者。第104頁，共151頁。105是否有干預措施干預措施的效果如何危險因素的可干預性第105頁，共151頁。106健康危險因素評價技術的發(fā)展健康危險因素評價是研究致病危險因素和疾?。ㄌ貏e是慢性?。┌l(fā)病率及死亡率之間數量依存關系及其規(guī)律性的

34、一種技術，是根據流行病學資料、人群死亡率資料、運用數理統(tǒng)計方法，對個人及社區(qū)存在的危險因素進行評估。第106頁，共151頁。107 它可將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。第107頁，共151頁。108 同樣適用于群體的健康評價，分析社區(qū)居民中主要的死亡原因與各類危險因素的相互關系，確定群體中最大的健康危險和最重要的健康問題，作為制訂健康項目計劃的基礎。第108頁，共151頁。109手工記錄計算機軟件20世紀70年代第109頁，共151頁。110手工記錄進行計算比較煩瑣，在日常工作中應用有一定困難；

35、軟件的應用使其更利于臨床醫(yī)生開展健康危險因素評價，計算機的輸出結果比醫(yī)生的口頭勸告更有說服力，也能使臨床醫(yī)生注意到曾被忽略的因素。第110頁，共151頁。111軟件一般包括以下幾部分：健康危險因素評價問卷健康危險因素評價報告健康維護計劃健康教育信息第111頁，共151頁。112健康危險因素評價問卷：包括個人的健康行為、家族史及其他危險因素方面的問題；另外，還包括當時的臨床資料。 資料傳到服務器中經過計算處理給出相應的評價報告。第112頁，共151頁。113危險因素清單危險度定量分析定性的危險度信息健康危險因素評價報告：第113頁，共151頁。114同一個體在不同時間的評價結果可以互相比較，動態(tài)

36、反映個體的健康情況；在個體評價的基礎上可以進行群體評價，群體評價報告可提供疾病風險的預測、醫(yī)療費用的預測以及危險因素干預的優(yōu)先次序，為健康促進工作提供參考。第114頁，共151頁。115 根據個體的年齡、性別、目前危險度評估情況，制定個體化的健康維護計劃（有些還具有設定健康檢查提示，提前向用戶發(fā)E-mail進行提醒的功能）。 健康維護計劃：第115頁，共151頁。116 包括建立健康生活方式的內容和針對不同疾病的預防要點和疾病的早期癥狀。（既可以單獨瀏覽，也可在危險度評估報告中根據不同個體的實際情況，有針對性的予以提供）健康教育信息：第116頁，共151頁。117 健康危險因素評價的步驟步驟一

37、 收集死亡率資料 收集當地各性別、年齡組前10-15位死因、死亡率（平均死亡率），以表格形式列出。第117頁，共151頁。118步驟二 收集個人危險因素資料 通過文獻的評閱與分析，考察所研究的疾病的主要危險因素。第118頁，共151頁。119死亡原因 死亡概率（1/10萬） 誘發(fā)因素指標值冠心病收縮壓(kPa)24.0舒張壓(kPa)12.5 1355膽固醇(mmol/L)5.7糖尿病史體力活動500m家族史吸煙20支/天體重15% 某地某41歲男性健康危險因素評價表第119頁，共151頁。120步驟三 將危險因素轉換成相應的危險分數 評價危險因素的暴露水平對慢病發(fā)生的影響危險分數是危險因素評

38、價的重要指標第120頁，共151頁。121危險分數是根據人群的流行病學調查資料（如各危險因素的相對危險度和各危險因素在人群中的發(fā)生率），經過一定的數理統(tǒng)計模型，如Logistic回歸分析等計算得到的。第121頁，共151頁。122（1）計算基準發(fā)病比例（具有最低危險因素的個體發(fā)病率與人群總發(fā)病率的比值）基準發(fā)病比例=1/ RRiPi暴露某一水平危險因素的相對危險度暴露某一水平危險因素的個體占全人群的比例（2）計算危險分數 危險分數 = 基準發(fā)病比例 相對危險度第122頁，共151頁。123死亡原因 死亡概率（1/10萬） 誘發(fā)因素指標值危險分數冠心病收縮壓(kPa)24.02.7舒張壓(kPa

39、)12.51.2 1355膽固醇(mmol/L)5.70.7糖尿病史1.0體力活動500m1.0家族史0.5吸煙20支/天1.5體重15%0.9某地某41歲男性健康危險因素評價表第123頁，共151頁。124危險分數1.0：個體發(fā)生某病死亡的概率大 致=人群平均水平。 1.0：個體發(fā)生某病死亡的概率小 于當地平均水平。 危險分數越大，死亡概率越大。第124頁，共151頁。125 對于具有多項危險因素的疾病，需計算組合危險分數 PZ = （P1-1）+（P2-1）+.+Q1Q2.Qm組合危險分數小于1的各項危險分數大于等于1的各項危險分數步驟四 計算組合危險分數 第125頁，共151頁。126死

40、亡原因 死亡概（1/10萬） 誘發(fā)因素指標值危險分數組合危險分數冠心病收縮壓(kPa)24.02.7舒張壓(kPa)12.51.2 1355膽固醇(mmol/L)5.70.7 2.715糖尿病史1.0體力活動500m1.0家族史0.5吸煙20支/天1.5體重15%0.9某地某41歲男性健康危險因素評價表第126頁，共151頁。 當一種疾病有多種發(fā)病因素時，需計算在組合危險分數下，死于某疾病的危險。 存在死亡危險 = 平均死亡率 組合危險分數步驟五 計算存在死亡危險 第127頁，共151頁。128死亡原因 死亡概率（1/10萬） 誘發(fā)因素指標值危險分數組合危險分數存在死亡危險（1/10萬）冠心病收縮壓(kPa)24.02.7舒張壓(kPa)12.51.22.7153659 1355膽固醇(mmol/L)5.70.7 糖尿病史1.0體力活動500m1.0家族史0.5吸煙20支/天1.5體重15%0.9某地某41歲男性健康危險因素評價表第128頁，共151頁。129步驟六 計算評價年齡：按個體