感染性休克護(hù)理查房ppt課件(PPT 72頁)

1、護(hù)理查房 感染性休克 ICU 程燕 2015-9-241.第1頁，共72頁。疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)2.第2頁，共72頁。 休克：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過敏等）導(dǎo)致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。定義邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社3.第3頁，共72頁。低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社4.第4頁，共72頁。 又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙

2、、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。感染性休克邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社5.第5頁，共72頁。臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降 5、心率、呼吸頻率快 1、皮膚：蒼白、發(fā)紺 2、意識(shí)：煩躁不安、 神志淡漠、意識(shí)不清 3、尿量：尿少比重高 4、循環(huán)：心率快血壓 低 5、乳酸：乳酸升高 6、血?dú)猓貉醴謮旱?.第6頁，共72頁。1、肺功能的變化：急性呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率83%-100%2、肝功能的變化：肝功能不全：發(fā)生率僅次于肺3、腎功能的變化

3、：腎功能衰竭：發(fā)生率40%-55%，僅次于肺和肝4、胃腸道功能的變化：粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收和腸 屏障功能減退5、心臟的功能變化：心功能障礙發(fā)生率10%-23%6、免疫系統(tǒng)的變化：免疫功能全面抑制7、凝血系統(tǒng)的變化：凝血系統(tǒng)功能全面衰竭感染性休克的并發(fā)癥7.第7頁，共72頁。2012 SSC治療指南（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下

4、降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。 復(fù) 蘇18.第8頁，共72頁。（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h導(dǎo)管血標(biāo)本；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。 （3）應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源

5、的其他體液。 診 斷29.第9頁，共72頁。（1）應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用。（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。 抗生素治療310.第10頁，共72頁。建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染

6、(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者。（2008無） 感染的預(yù)防411.第11頁，共72頁。（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;（2）建議對(duì)于需要大量液體復(fù)蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用MW200和/或取代級(jí)0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動(dòng)脈壓及心率的變化。 液體治療512.第12頁，共72頁。（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足

7、夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。 血管活性藥物613.第13頁，共72頁。 心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。 正性肌力藥7建議對(duì)重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析。 腎臟替代814.第14頁，共72頁。（1）提議對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2008 300mg)。建議連續(xù)靜脈使用而不是重復(fù)沖擊使用。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)

8、來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。 皮質(zhì)醇激素915.第15頁，共72頁。（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者

9、靜脈應(yīng)用丙種球蛋白； 血制品的輸注1016.第16頁，共72頁。（1）建議對(duì) ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；推薦頭抬高3045如無禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生，感染引起ARDS的機(jī)械通氣1117.第17頁，共72頁。（1）推薦間歇

10、注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點(diǎn)滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間）（2）應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1218.第18頁，共72頁。（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值

11、和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測的末梢血糖更低。 血糖控制1319.第19頁，共72頁。（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重感染性休克患者預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質(zhì)子泵抑制劑）；（2）對(duì)于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防14 確立治療目標(biāo)1520.第20頁，共72頁。疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)（孫青）護(hù)理體檢護(hù)理診斷拓

12、展學(xué)習(xí)21.第21頁，共72頁。1、一般資料床號(hào):12床姓名：鮑永鳳性別：女年齡：53歲住院號(hào)：1522103入院診斷：感染性休克 麻痹性腸梗阻 原發(fā)性腹膜炎？22.第22頁，共72頁。 2、病例匯報(bào)9月8日腹痛，性質(zhì)為隱痛。9月9日疼痛逐漸加重伴口渴，次日來我院途中突然出現(xiàn)意識(shí)不清，伴口吐白沫。7點(diǎn)至門診，呼吸脈搏消失，四肢厥冷，立即心肺復(fù)蘇2分鐘后，自主呼吸心跳恢復(fù)。急診腹部超聲未見明顯異常。7點(diǎn)30入ICU。23.第23頁，共72頁。3、初步治療入科情況：雙乳頭水平線下方軀干及四肢皮膚花斑紋，皮膚濕冷。腹部稍膨隆，腸鳴音無。立即氣管插管，機(jī)械通氣，液體復(fù)蘇約3000ml，多巴胺維持血壓。

13、靜脈穿刺后改去甲腎上腺素226ug/min維持血壓。此時(shí)皮膚花斑紋消失，四肢皮膚仍濕冷。軀干溫度38.5。24.第24頁，共72頁。為排除心臟及大血管病變行床邊心超未見明顯異常。為明確感染灶，行診斷性腹穿，穿刺液為黃色膿性液體。邀外科醫(yī)生會(huì)診后，15:20在全麻下行剖腹探查術(shù)：術(shù)中反復(fù)探查腸管及子宮附件。未見穿孔及破潰，胰腺被膜少許膿苔，全腸呈蒼白略發(fā)紫，腸蠕動(dòng)差，清除腹腔內(nèi)膿液約1000ml后，腸蠕動(dòng)略改善。關(guān)腹。術(shù)中補(bǔ)液共3500ml?；乜茣r(shí)仍使用升壓藥物維持血壓（劑量較前減少），仍有發(fā)熱約39.0。3、初步治療25.第25頁，共72頁。4、病情演變循環(huán)系統(tǒng)患者入科時(shí)去甲腎上腺素用量為22

14、6ug/min。手術(shù)后至9月14日去甲腎用量逐漸減量至11ug/min。15日患者血壓下降，（大便排出大量水樣便1400ml略帶糞渣）考慮容量不足，補(bǔ)液后去甲腎用量上升至46ug/min。此后患者腹瀉明顯，間斷加速補(bǔ)液同時(shí)調(diào)整升壓藥劑量。目前去甲腎以80ug/min泵入。BP維持在110/66mmHg。26.第26頁，共72頁。4、病情演變循環(huán)系統(tǒng)CVP波動(dòng)幅度大從入科時(shí)26cmH2O最低時(shí)4cmH2O。入科時(shí)心率快140次/分，呈室上速。復(fù)蘇后為竇速120次/分。術(shù)后血壓平穩(wěn)時(shí)60-80次/分。從9月23日1：00心率逐步增快。至今日約110-120次/分，竇速。心肌酶及BNP逐漸下降。27

15、.第27頁，共72頁。4、病情演變血液系統(tǒng)血像波動(dòng)明顯如圖：泰能 舒普深 萬古霉素 28.第28頁，共72頁。中性粒細(xì)胞比例29.第29頁，共72頁。PCT30.第30頁，共72頁。CRP31.第31頁，共72頁。4、病情演變肝臟凝血系統(tǒng)入科時(shí)因血壓低灌注不足，肝酶及膽紅素稍高。隨著休克改善恢復(fù)正常。入科時(shí)凝血指標(biāo)：PT 23.1s ， APTT 108.9s,PTA 28%，INR 1.94 ，F(xiàn)IB 4.2 ，F(xiàn)DP 39.6 D-D二聚體 11.72。經(jīng)過抗休克及補(bǔ)充血漿、冷沉淀等治療后，PT及APTT恢復(fù)正常。INR 1.81 ,PTA58%，F(xiàn)IB 3.8 ，F(xiàn)DP 33 ,D-D二

16、聚體 12.84。32.第32頁，共72頁。4、病情演變腎臟系統(tǒng)入科時(shí)肌酐尿素氮升高，考慮休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮進(jìn)行性升高，12日行CRRT治療。目前尿量約80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。33.第33頁，共72頁。4、病情演變內(nèi)分泌系統(tǒng)既往20多年前第二胎后患者閉經(jīng)。未明確提供產(chǎn)后大出血病史。家屬述在家中常有精神萎靡，喜臥床，發(fā)病前1月因“感冒”臥床休息月余。查體：會(huì)陰及腋下無毛發(fā)分布。下肢皮膚角質(zhì)化。實(shí)驗(yàn)室檢查：T3-T4為O， FT3-FT4，TSH均降低。性激素：促卵泡素、促黃體

17、素降低。 34.第34頁，共72頁。4、病情演變消化系統(tǒng)9.8腹部隱痛，9.10休克，術(shù)后腹脹。持續(xù)胃腸減壓，腹脹改善，右下腹明顯壓痛。腹腔引流管持續(xù)引出淡黃色澄清液體約500ml/d。9.15解出水樣略帶糞渣樣大便1400ml。9.16查大便常規(guī)白細(xì)胞+，隱血+多次復(fù)查大便常規(guī)提示白細(xì)胞減少，但紅細(xì)胞增多。9.18解出淡紅色洗肉水樣大便1000ml。9.20解出黃色糊狀便。9.21開始大便顏色逐漸變深，22日至今解出暗紅色血便。2次大便培養(yǎng)均見白色念珠菌。35.第35頁，共72頁。36.第36頁，共72頁。疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)37.第37頁，共72頁。一般狀態(tài)體檢頸部

18、體檢胸部腹部聽診 一般狀態(tài)體檢四肢體檢及評(píng)分38.第38頁，共72頁。一般狀態(tài)體檢： 患者鮑永鳳 ，女，53歲，住院號(hào)1522103，感染性休克，生命體征（T36.5，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接間接對(duì)光反射靈敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃腸減壓?？谇火つて茡p，口角處破潰，舌苔較厚。患者煩躁不安，面容貧血狀。39.第39頁，共72頁。頸部體檢： 目前氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸（壓力支持/CPAP，氧濃度40%，peep5）置有左頸內(nèi)深靜脈，現(xiàn)特殊用藥有去甲腎上腺素升血壓，右美托咪啶鎮(zhèn)靜，rass評(píng)分-1+2。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。40.第

19、40頁，共72頁。胸部腹腔引流管黃色液體腹膨隆，鼓音腹部明顯壓痛、反跳痛腹部41.第41頁，共72頁。四肢體檢及評(píng)分： 患者肌力正常四肢觸診輕微水腫，皮溫正常，末梢循環(huán)良好，足動(dòng)脈搏動(dòng)良好骶尾部壓瘡貼保護(hù)中，肛周皮膚發(fā)紅導(dǎo)管評(píng)分17分，跌倒墜床評(píng)分70分，壓瘡評(píng)分13。42.第42頁，共72頁。疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理診斷拓展學(xué)習(xí)43.第43頁，共72頁。首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂有出血的危險(xiǎn)體溫過高清理呼吸道低效組織灌注不足氣體交換受損護(hù)理診斷44.第44頁，共72頁。中優(yōu)問題有尿管相關(guān)性泌尿道感染的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn)焦慮、恐懼有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)有VAP的危險(xiǎn)有肢體廢用綜合癥的危

20、險(xiǎn)護(hù)理診斷45.第45頁，共72頁。護(hù)理診斷其他診斷睡眠形態(tài)改變知識(shí)缺乏語言溝通障礙有皮膚受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)舒適的改變46.第46頁，共72頁。有出血的危險(xiǎn) 與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與感染、休克有關(guān)氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān) 組織灌注不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對(duì)此患者護(hù)理診斷排序體溫過高 與疾病本身及感染有關(guān)清理呼吸道低效 與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)47.第47頁，共72頁。P1:組織灌注不足-與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多致有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施： I1、迅速補(bǔ)液 I2、病情觀察

21、I3、每小時(shí)尿量 I4、注意保暖 I5、血管活性藥O:患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110/60mmHg左右，尿量100ml/小時(shí)左右48.第48頁，共72頁。49.第49頁，共72頁。50.第50頁，共72頁。使用血管活性藥物注意事項(xiàng)？51.第51頁，共72頁。P2：氣體交換受損與微循環(huán)障礙、感染性休 克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍措施： I1、保持呼吸道通暢 I2、機(jī)械通氣的護(hù)理 I3、床旁備搶救物品、藥品 I4、定時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?I5、床頭抬高30 I6、合理應(yīng)用抗生素O:目前該患者呼吸機(jī)使用中,血?dú)夥治鼋Y(jié)果大致正常52.第52頁

22、，共72頁。53.第53頁，共72頁。P3：清理呼吸道低效-與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施： I1、翻身拍背吸痰 I2、保持呼吸道通暢 I3、氣道的溫化和濕化O:病人SpO2維持在95%以上，痰液稀薄易吸出 54.第54頁，共72頁。55.第55頁，共72頁。P4：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān)目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施： I1、嚴(yán)密監(jiān)測心率（律）變化 I2、Q12h監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?I3、及時(shí)處理危急值 I4、遵醫(yī)囑補(bǔ)液 I5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量O:患者生化指標(biāo)大致正常，出入量平衡56.第56頁，共72頁。57.第57頁，共72頁。P5：體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)目標(biāo): 體溫維持在正常范圍措施： I1、Q4h測體溫 I2、高熱時(shí)給予物理降溫 I3、皮膚護(hù)理 I4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 O:9月24日患者體溫逐步下降至37度左右 58.第58頁，共72頁。59.第59頁，共72頁。P6：出血傾向與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)目標(biāo): 胃腸道出血