醫(yī)學(xué)專題胸腔鏡下肺癌根治術(shù)

1、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)配合手術(shù)室 曹俊芳12021/7/20 星期二目 錄一、概述二、解剖三、適應(yīng)癥與禁忌癥四、術(shù)前準(zhǔn)備五、手術(shù)配合六、手術(shù)前后注意事項(xiàng)22021/7/20 星期二2006年-2010年美國(guó)國(guó)家癌癥綜合(National Comprehensive Cancer Network NCCN)肺癌治療指南中均明確指出：“VATS肺葉切除對(duì)于可切除的肺癌來(lái)說(shuō)是一種可行的選擇”，這意味著胸腔鏡下肺葉切除術(shù)用于治療肺良性病變或早期惡性病變的作用已經(jīng)得到肯定。概述32021/7/20 星期二解剖肺位于胸膜腔內(nèi)，坐落于膈肌上方、縱隔的兩側(cè)，左右各一。肺的表面被覆臟胸膜，透過(guò)胸膜可見許多呈多角形的

2、小區(qū)稱肺小葉。42021/7/20 星期二解剖52021/7/20 星期二適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：（1）需要肺葉切除的良性病變 （2）早期- a期肺癌；小于5cm；周圍型無(wú)淋巴 結(jié)外侵或鈣化禁忌癥：（1）中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵; （2）胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連者，包括嚴(yán)重的炎性 病變和胸膜融合 （3） II B-III B期NSCLC癌組織侵及主支氣管或侵 及肺動(dòng)脈主干 （4）不能耐受單肺通氣（良性單切肺葉時(shí)單項(xiàng)式 有優(yōu)勢(shì)） （5）體積較大的腫瘤(直徑6 cm)62021/7/20 星期二術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前訪視：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房訪視病人，對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估和健康教育，術(shù)前一天準(zhǔn)備手術(shù)基

3、本用物，便于有充分的時(shí)間與病人溝通。2.麻醉準(zhǔn)備：氣管插管全麻72021/7/20 星期二3.手術(shù)物品準(zhǔn)備：（1）常規(guī)器械： 深部開腹器械、開胸器械、小兒開胸拉鉤 普通腹腔鏡器械、高清鏡頭、胸腔穿刺器、（2） 敷料包：開胸包、衣服a、（3） 特殊器械：腔鏡肺葉鉗、三葉、五葉、一次性穿刺器、單極線、超刀手柄、超刀線、標(biāo)本袋、（4）一次性用品：A5電刀（備用）、手套、吸引器、垃圾袋、4號(hào)絲線、3/0可吸收線、普迪斯（吳主任）、胸管、胸瓶 （5）儀器設(shè)備：腹腔鏡系統(tǒng)、電刀設(shè)備、超刀設(shè)備、吸引器設(shè)備（準(zhǔn)備兩個(gè)）（6）特殊一次性器械：愛惜龍吻合器一個(gè)及釘倉(cāng)數(shù)個(gè)、 82021/7/20 星期二腹腔鏡系統(tǒng)放

4、于患者背側(cè)上角92021/7/20 星期二102021/7/20 星期二愛惜龍釘倉(cāng)112021/7/20 星期二4、體位：側(cè)臥位（健側(cè)臥位）5、擺放體位用物：方墊兩個(gè)、寬硅膠墊兩個(gè)、足跟墊兩個(gè)、上肢硅膠墊兩個(gè)、側(cè)臥位頭枕一個(gè)、側(cè)臥位手托板一個(gè)、常規(guī)手托板一個(gè)、腰卡兩個(gè)、沙袋兩個(gè)、小單兩個(gè)，雙包一個(gè)、122021/7/20 星期二6、體位的擺放：健側(cè)臥位，略呈折刀體形，患肢前伸或上舉(注意不能過(guò)度牽拉，以免術(shù)后患肢疼痛)（1）患者健側(cè)臥90度（2）兩手臂向前伸展于雙層托手架上（3）腋下墊腋墊，距腋窩約10CM，防止上臂受壓損傷腋神經(jīng)，固定 雙上肢，頭下枕一枕頭，下臂三角肌群下要留有空隙，防止三角

5、肌 受壓引起擠壓綜合征（4）胸背部?jī)蓚?cè)用腰卡固定，并在腰卡與患者之間各置一沙袋 （緩沖腰卡對(duì)患者身體的壓力）（5）下腿伸直、上腿屈曲90度，呈跑步狀，兩腿之間夾一方墊， 保護(hù)膝部骨隆突處，在下腿膝部墊硅膠墊，雙踝部各墊一足跟墊， 保護(hù)骨隆突處（6）約束帶固定下肢132021/7/20 星期二小單保護(hù)142021/7/20 星期二152021/7/20 星期二手術(shù)配合1、洗手護(hù)士提前30分鐘洗手上臺(tái)清點(diǎn)器械，巡回護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放固定手術(shù)體位。2、遞碘伏棉片消毒皮膚，遞手術(shù)貼膜，干紗布一塊協(xié)助貼膜。3、準(zhǔn)備胸腔鏡物品，連接、檢查及調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像系統(tǒng)，電刀系統(tǒng)和手術(shù)器械。4、遞刀片切開皮膚，打孔

6、。162021/7/20 星期二腔鏡孔+1操作孔+1輔助孔常用，尤其適合單項(xiàng)式操作模式腔鏡孔：一般選擇在第7或8肋間腋前-中線間，切口位置的選擇因患者不同及所切除肺葉的不同而略有差異。輔助操作孔：位置可在胸腔鏡探查胸腔后予以確定，以方便手術(shù)操作為原則，腋后線-肩胛下角線間第7 或8 肋間。主操作孔：第4 或5 肋間腋前線，可根據(jù)手術(shù)需要和切除肺葉的不同而定，一般應(yīng)遵循距離肺門較近的原則，長(zhǎng)約3cm。172021/7/20 星期二分離粘連：卵圓鉗牽引肺組織提供一定的張力，分離 見到脂肪層即為界面；也可以使用超聲刀 分離。1、胸膜和肺裂處理182021/7/20 星期二分離肺裂（水平裂）內(nèi)鏡切割分

7、割器切開肺組織分離上肺靜脈的中、上葉支之間隧道，內(nèi)鏡切割器縫合器切開1、胸膜和肺裂處理192021/7/20 星期二 松解下肺韌帶之前先用鈦夾夾閉或用7號(hào)線帶線結(jié)扎，然后用電凝鉤切開下肺韌帶。1、胸膜和肺裂處理202021/7/20 星期二2、血管處理游離出下肺靜脈斷離下肺靜脈探查游離212021/7/20 星期二2、血管處理用4號(hào)絲線結(jié)扎或縫扎或夾閉肺動(dòng)脈分支222021/7/20 星期二3、支氣管處理游離支氣管斷離支氣管232021/7/20 星期二肺靜脈肺動(dòng)脈支氣管淋巴結(jié)242021/7/20 星期二手術(shù)完成肺靜脈肺動(dòng)脈支氣管252021/7/20 星期二手術(shù)配合6、標(biāo)本取出：肺葉切下后

8、，用卵圓鉗夾住 支氣管殘段作拉力點(diǎn)。 用大號(hào)取物袋將標(biāo)本取出。7、胸腔徹底止血，沖洗后囑麻師協(xié)助膨肺，查無(wú)漏氣，下葉膨脹完全， 肺膨脹后于腋中線第8或第9肋間置入胸腔引流管，遞胸腔引流管，中彎鉗協(xié)助置管并固定。撤離胸腔鏡及器械，清點(diǎn)物品，逐層關(guān)閉切口。8、固定胸腔引流管，遞中彎鉗，持針器夾持中皮針4號(hào)絲線固定引流管，巡回護(hù)士 在臺(tái)下接好胸瓶，胸瓶?jī)?nèi)倒入500ml無(wú)菌生理鹽水，并用膠布寫好貼于刻度處。做好引流管標(biāo)示。9、縫合覆蓋切口，遞有齒鑷，持針器夾持大圓針4號(hào)線縫合皮下各層，三角針縫合皮膚，碘伏棉球消毒切口皮膚，覆蓋敷貼，連接好水封瓶。10、做好手術(shù)間的術(shù)后整理工作，清洗腹腔鏡器械。262021/7/20 星期二連接胸腔鏡時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按腔鏡操作規(guī)程執(zhí)行，妥善安置并保護(hù)好鏡子、光源及器械。仔細(xì)清點(diǎn)物品，以備緊急轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回胸腔鏡器械并保證其始終處于功能位。術(shù)畢及時(shí)撤離胸腔鏡器械并放于穩(wěn)妥處。手術(shù)配合注意事項(xiàng)272021/7/20 星期二送病人出手術(shù)室，手術(shù)床對(duì)接時(shí)，巡回護(hù)士 妥善固定胸瓶，胸瓶應(yīng)低于胸管擺放位置，以 免換床時(shí)由