Y圍術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南PPT課件(PPT 34頁)

1、近十年，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會制定了數(shù)十部專家共識和臨床治療指南（2007版）2014年對其中16部進(jìn)行修訂、更新，并新制訂21部，于2014年9月全國麻醉年會出版發(fā)行（共41部，其中2007版1部，2008版2部，余為2014版）2015年中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會（石學(xué)銀、俞衛(wèi)鋒）制訂：促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的麻醉學(xué)管理專家共識1-第1頁，共34頁。2014版 圍手術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南 于布為 王天龍（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）李立環(huán) 吳新民（共同執(zhí)筆人）岳云 姜楨（共同執(zhí)筆人） 卿恩明 熊利澤 薛玉良 薛張綱2-第2頁，共34頁。Contents臨床應(yīng)用指征和禁忌癥1PAC放置的基本設(shè)備和操作2PA

2、C 參數(shù)的正常值及其解釋3PAC 并發(fā)癥 4基于SvO2的臨床診斷與治療圖解53-第3頁，共34頁。 肺動脈導(dǎo)管概念 肺動脈導(dǎo)管（PAC）是右心導(dǎo)管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動脈及其分支。通過PAC可測定心臟各部位的血氧飽和度，計算血氧含量，判斷心腔或大血管間是否存在分流和畸形；還可連續(xù)監(jiān)測肺動脈的壓力（PAP）和心排出量（CO）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、右心室舒張末期容積（RVEDV）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2），測定中心靜脈壓 （CVP）和肺動脈楔壓（PAWP）等指標(biāo)，并通過計算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管 阻力、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量和氧消耗量等，來評價心、

3、肺功能和病變的嚴(yán)重程度。應(yīng)用電極導(dǎo)管還可進(jìn)行心臟電生理研究、行心內(nèi)臨時起搏、經(jīng)中心靜脈及肺動脈給藥等。因此，PAC是對心臟病和休克患者進(jìn)行診斷和治療、觀察病情和評價療效的較為準(zhǔn)確的方法之一。4-第4頁，共34頁。 PAC導(dǎo)管（ Swan-Ganz導(dǎo)管）的歷史 1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。 1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。 1956年，Werner Forssmann（德國）因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和 Cournand、Rich

4、ards（美國）獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎。 1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動脈的 Swan-Ganz導(dǎo)管。5-第5頁，共34頁。 PAC導(dǎo)管結(jié)構(gòu) 目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，分別為二腔（測定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基礎(chǔ)上增加中心靜脈壓-CVP監(jiān)測）、四腔（增加心排出量CO監(jiān)測）、五腔（增加SvO2監(jiān)測）和六腔（兩種類型，其中一種增加連續(xù)心排出量-CCO的監(jiān)測功能；另一種CCO監(jiān)測功能外，還增加了右心室射血分?jǐn)?shù)-RVEF和右心室舒張未期容積指標(biāo)-RVEDV的監(jiān)測功能）。 最常用四腔和五腔。 我院：六腔。6

5、-第6頁，共34頁。7-第7頁，共34頁。 PAC導(dǎo)管全長110cm，每 10cm有一刻度。 標(biāo)準(zhǔn)四腔結(jié)構(gòu)： 黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。 紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體（空氣或二氧化 碳）容量為0.51.5ml，充脹后的氣囊直徑約 13mm，導(dǎo)管尾部 經(jīng)一開關(guān)連接一l.5ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。 藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋 法測量心輸出量時推注冰鹽水。 圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的 溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。 五腔：SvO2監(jiān)測8-第8頁，共34頁。一、臨床

6、應(yīng)用指征和禁忌癥（一）臨床應(yīng)用指征臨床使用PAC需根據(jù)：患者是否存在心肺等嚴(yán)重疾??；手術(shù)是否屬于高風(fēng)險或復(fù)雜手術(shù)；術(shù)者是否具有PAC操作條件和能夠準(zhǔn)確解釋PAC數(shù)據(jù)的能力這三方面來加以考慮。9-第9頁，共34頁。1、患者因素低危：ASA III級，血流動力學(xué)改變輕微，器官功能正常；中危：ASA III級，血流動力學(xué)較明顯改變，且影響一定的器官功能；高危：ASA IVV級，血流動力學(xué)明顯改變，嚴(yán)重影響器官功能狀態(tài)， 甚至死亡。2、外科手術(shù)風(fēng)險低風(fēng)險：失血量少和血流動力學(xué)變化小，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率極 低；中風(fēng)險：失血量中等和血流動力學(xué)變化較大或存在感染，可導(dǎo)致圍手 術(shù)期并發(fā)癥，但死亡率并不高；

7、高風(fēng)險：失血量大和顯著血流動力學(xué)改變，圍手術(shù)期易出現(xiàn)高并發(fā)癥 和較高死亡率。10-第10頁，共34頁。 3、操作者的熟練程度熟悉：具有熟練的PAC操作、護(hù)理的技術(shù)和完善的設(shè)備及具備處理 并發(fā)癥的能力；較熟悉：進(jìn)行過PAC操作、護(hù)理技術(shù)一般和設(shè)備支持較少；不熟悉：極少進(jìn)行過PAC操作、缺乏護(hù)理經(jīng)驗和設(shè)備支持，不能及 時判斷和處理并發(fā)癥。鑒于肺動脈導(dǎo)管價格較昂貴、屬有創(chuàng)操作 ，綜合以上三方面因素， 對PAC的適應(yīng)癥可歸納為：強(qiáng)烈推薦、推薦和不推薦（表1）。11-第11頁，共34頁。12-第12頁，共34頁。肺動脈壓（PAP）和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）監(jiān)測為PAC所特有的監(jiān)測功能；PAC在連續(xù)

8、監(jiān)測心排出量（CO）、體、肺血管阻力等血液動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)輸液輸血以及血管活性藥物的使用，優(yōu)化全身的氧供需平衡等方面能發(fā)揮重要作用。高?；颊?、高風(fēng)險手術(shù)以及具備符合條件人員的情況下，推薦使用PAC，通過確保心室滿意的液體負(fù)荷、指導(dǎo)血管活性藥和正性肌力藥的使用，可降低并發(fā)癥和死亡率、縮短 ICU的住院時間、縮短住院天數(shù)，并可以降低器官衰竭的發(fā)生率，改善患者的轉(zhuǎn)歸。13-第13頁，共34頁。（二）禁忌癥PAC無絕對禁忌癥，對于三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心房或右心室內(nèi)腫瘤、法樂氏四聯(lián)癥等病例一般不宜使用。嚴(yán)重心律失常、凝血功能障礙、近期放置起搏導(dǎo)管者常作為相對禁忌癥，可根據(jù)病情需要及操作者熟練程度，權(quán)

9、衡利弊決定取舍。14-第14頁，共34頁。二、PAC放置的基本設(shè)備和操作（一）基本設(shè)備1、PAC和相關(guān)物品穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、帶靜脈擴(kuò)張器和旁路輸液管的導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)管保護(hù)套、壓力測量裝置等。2、PAC種類目前臨床常用的PAC導(dǎo)管有六種，分別為二腔（測定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基礎(chǔ)上增加中心靜脈壓-CVP監(jiān)測）、四腔（增加心排出量CO監(jiān)測）、五腔（增加SvO2監(jiān)測）和六腔（兩種類型，其中一種增加連續(xù)心排出量-CCO的監(jiān)測功能；另一種CCO監(jiān)測功能外，還增加了右心室射血分?jǐn)?shù)-RVEF和右心室舒張未期容積指標(biāo)-RVEDV的監(jiān)測功能）；應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇不同類型的PAC導(dǎo)管。使用不同廠家生產(chǎn)

10、的PAC導(dǎo)管測定心排出量時，應(yīng)注意采用各自的校正因子。15-第15頁，共34頁。()（二 ）操作1、PAC置入途徑 常用經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺，也可經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入PAC ，依據(jù)方便程度選擇置入路徑。2、操作技術(shù) 經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑進(jìn)入的導(dǎo)管，在置入20cm左右時，管端即可達(dá)右心房，可記錄到低平的右房壓波形；給予氣囊充氣，PAC順血流通過三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管尖端達(dá)右心室時，壓力突然升高，下降支迅速回落接近零點(diǎn)，出現(xiàn)典型的右心室（RVP）波形。當(dāng)轉(zhuǎn)入35cm(40)左右后，導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈（PAP），此時收縮壓改變不大，而舒張壓顯著升高，大于右心室舒張壓，呈現(xiàn)肺動脈壓力波形。將導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)，即

11、可嵌入肺小動脈分支，并出現(xiàn)PAWP波形；氣囊放氣后可再現(xiàn)肺動脈波形。上圖為心電圖，下圖為置入肺動脈導(dǎo)管過程中記錄到的連續(xù)壓力變化曲線。影響測定結(jié)果準(zhǔn)確性的因素包括：（1）測壓傳感器零點(diǎn)的位置；（2）PAC尖端氣囊所處的肺區(qū)帶位置；（3）其它因素。16-第16頁，共34頁。17-第17頁，共34頁。18-第18頁，共34頁。三、PAC 參數(shù)的正常值及其解釋（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù) 1、中心靜脈壓（CVP） 2、肺動脈楔入壓（PAWP） 3、右心室舒張末期容積 （RVEDV）（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù) 1、體循環(huán)阻力（SVR） 2 、肺循環(huán)阻力(PVR) （三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù) 1、每搏量（SV）和每搏

12、量指數(shù)（SVI） 2、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） 3、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）（四）壓力相關(guān)參數(shù) 1、肺動脈壓（PAP） 2、CVP/RAP 3、PAWP/LAP （五）全身氧供需平衡參數(shù) 1、混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 2、氧供（DO2）（需動脈血?dú)饨Y(jié)果） 3、氧耗量（VO2）（ 需血?dú)饨Y(jié)果） 4、氧攝取率（ERO2）19-第19頁，共34頁。（一）前負(fù)荷相關(guān)參數(shù) 1、中心靜脈壓（CVP）PAC的一個通道位于上腔靜脈或右心房時，可以直接測定 CVP和右房壓（RAP），正常值范圍610mmHg。 CVP可用于指導(dǎo)輸液和輸血以及判定血管活性藥物治療的效果。 小于4mmHg表示心腔充

13、盈欠佳或血容量不足，高于12mmHg通常表示右心功能不全或輸液超負(fù)荷。 測定CVP時應(yīng)注意，不應(yīng)僅以CVP的單次測定值來決定體內(nèi)的 容量狀態(tài)，應(yīng)動態(tài)連續(xù)觀察CVP變化，特別是液體負(fù)荷試驗， 來判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系 。20-第20頁，共34頁。CVP會受到以下一項或多項因素的影響：（1）循環(huán)血容量；（2）靜脈張力；（3）心肌收縮力；（4）胸腔內(nèi)壓力；（5）肺循環(huán)阻力；（6）心臟周圍壓力（如心包疾病等）；（7）其他因素（如導(dǎo)管堵塞等）。21-第21頁，共34頁。2、肺動脈楔壓（PAWP） 由于左心房和肺靜脈之間不存在瓣膜 ，左心房壓可逆向經(jīng)肺靜脈傳至肺毛細(xì)血管，如無肺血管病變，PAW

14、P可反映左房壓。如無二尖瓣病變，PAWP可間接反映左心室舒張末期壓力（LVEDP），可幫助判定左心室的前負(fù)荷。其正常值范圍 612mmHg。PAWP可以估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能， 鑒別心源性或肺源性肺水腫，判定血管活性藥物的治療效果，診斷低血容量以及判斷輸血、輸液效果等。如果 SVI降低，PAWP小于 6mmHg提示可能存在低血容量；如果 SVI低，PAWP大于 18mmHg則通常反映左心功能衰竭，PAWP大于 25mmHg可能存在急性肺水腫。同樣，PAWP在反映 LVEDP時，如存在主動脈返流、肺切除或肺栓塞時分支血管血流明顯減少，左室順應(yīng)性降低時，PAWP低于 LVEDP；相反如存在氣道

15、壓增加、肺靜脈異常、心率過速、二尖瓣狹窄等病變時，PAWP高于 LVEDP。22-第22頁，共34頁。TEXTTEXTTEXT3、右心室舒張末期容積 （RVEDV） 容量型 PAC具有直接測定右心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）的功能，其正常值范圍為 4060%；通過SV/EF%（SV=CO/HR）計算可以獲得 RVEDV，其正常值范 圍為 100160ml（右心室舒張末期容積指數(shù)，RVEDVI：60100ml/m2），并通過 RVEDV -SV計算獲得右心室收縮末期容積（RVESV）指標(biāo)，其正常值范圍：50100ml（右心室收縮末期容積指數(shù)，RVESVI：3060ml/m2）。RVEDV不會受到胸內(nèi)

16、壓和腹內(nèi)壓力升高的影響，并且不論靜態(tài)或動態(tài)情況下，與 SVI均具有很好的相關(guān)性。在分析 RVEDV指標(biāo)時，需考慮右心室收縮力、右心室后負(fù)荷以及右心室前負(fù)荷的影響。23-第23頁，共34頁。（二）后負(fù)荷相關(guān)參數(shù)1、體循環(huán)阻力（SVR） 為了維持全身組織器官的血液灌注，必須維持一定的組織灌注壓，血管內(nèi)容量、心肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素。SVR的正常值為 8001200dyns.sec/cm-5， 1200dyns.sec/cm-5提示全身血管阻力高，可能會影響心臟射血功能和器官組織的血液灌流。2 、肺循環(huán)阻力(PVR) PVR正常值為：120240dyns.sec/cm-5，25

17、0dyns.sec/cm-5提示肺血管阻力增高，如原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓（慢性肺疾病 、肺水腫、左心衰竭、 ARDS）。24-第24頁，共34頁。（三）心臟收縮功能相關(guān)參數(shù)1、每搏量（SV）和每搏量指數(shù)（SVI）SV是指心臟每次收縮的射血量；正常值范圍：6090ml（SVI：2545ml/m2），主要反映心臟的泵功能，即心臟排血的能力，它取決于心肌收縮力和心室后負(fù)荷，是關(guān)鍵的血流動力學(xué)參數(shù)。在低血容量和心臟衰竭時，SV/SVI是首先改變的變量之一，對于臨床診斷具有重要意義。每搏量的下降可以通過心率增加來代償，以維持CO的正常。因此，CO并不是心臟射血功能的可靠反映。SVI20mmHg的重度右室功能不全患者，更易發(fā)生，可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏、室上速、室速甚至室顫。如若僅出現(xiàn)短暫的室上速和房性