CIN的處理實用PPT課件-

1、CIN處理ASCCP在2001年專門舉行研討會,制定了有關(guān)陰道鏡下活檢組織學診斷CIN的處理指南，并經(jīng)過2年的臨床實踐于2003年7月公開發(fā)表1ASCCP在2006年對此指南進行了修訂,并于2007年10月公開發(fā)表2 1. Wright TC Jr，et al. Am J Obstet Gynecol,2003; 189（1）：295-304 2Wright TC Jr, et al. Am J Obstet Gynecol,2007; 197（4）：340-5 第1頁/共34頁如何根據(jù)我國實際情況規(guī)范處理CIN，避免其治療過度或不足，迄今仍是一個值得探討的問題目前需要探討的問題 復習ASCC

2、P指南,回答以下問題:哪些CIN需要治療？ 如何選擇CIN的治療方法？CIN治療后如何處理？CIN處理第2頁/共34頁CIN的臨床處理指南(ASCCP)所用的術(shù)語 推薦采用(Recommended): 有良好證據(jù)支持的唯一選擇最好采用(Preferred) 是在有多種選擇時的最佳選擇可采用(Acceptable) 是有證據(jù)提示一種選擇優(yōu)于其他，或無證據(jù)傾向任何一種選擇不采用(Unacceptable) 是有良好證據(jù)反對某一選擇第3頁/共34頁未治療CIN1 的自然發(fā)展史 特點： 自然緩解率高 進展到癌可能低CIN1處理第4頁/共34頁CIN1處理 未治療CIN1 長期隨訪結(jié)果綜合文獻報道450

3、4例CIN1 隨訪結(jié)果：自然緩解 57% 進展到 CIN2及更高病變 11% (進展到 ICC 0.3%)第5頁/共34頁CIN1處理目前尚無手段來鑒別哪些CIN1 可能自然消退 可能進展第6頁/共34頁CIN1處理（ASCCP,2001)活檢診斷CIN1 治療推薦 陰道鏡檢查滿意： 隨訪 治療 宮頸病變表面破壞 宮頸病變切除 陰道鏡檢查不滿意： 建議采用宮頸病變切除 第7頁/共34頁CIN1處理一項前瞻性研究表明，在細胞學結(jié)果為LSIL的CIN1巴西女性中高于90%的病變在24個月內(nèi)會消退另一項來自荷蘭的研究表明，4年以后，所有低危型HPV感染以及70%的高危型HPV感染的、細胞學結(jié)果為LS

4、IL的CIN1患者已消退變?yōu)檎５?頁/共34頁CIN1處理 在青春期和年輕女性中消退幾率更高 Moscicki等發(fā)現(xiàn)91%的青春期和年輕女性的CIN1會在36個月內(nèi)自行清除，而與HPV類型無關(guān)第9頁/共34頁CIN1處理由細胞學結(jié)果為HSIL或非典型腺細胞(AGC)的CIN1要比 由ASC或LSIL的CIN1存在未檢出的CIN2,3或原位腺癌的 危險率高細胞學結(jié)果為HSIL的CIN1 ，經(jīng)過LEEP術(shù)后的女性有84-97% 的幾率被確診為CIN2,3第10頁/共34頁CIN1處理 2006年ASCCP的處理指南: CIN1處理的依據(jù) 不是陰道鏡檢查是否滿意,而是其細胞學檢查結(jié)果第11頁/共3

5、4頁CIN1處理(ASCCP 2006)細胞學為ASC-US、ASC-H和LSIL 的CIN1每年一次HPV DNA檢測推薦采用每6-12個月重復進行細胞學檢測HPV陽性或CytoASC-USHPV或連續(xù)2次重復Cyto陰性陰道鏡檢查 常規(guī)篩查 第12頁/共34頁CIN1處理(ASCCP 2006)CIN1持續(xù)存在 2年繼續(xù)隨訪治療可采用陰道鏡鏡檢滿意陰道鏡鏡檢不滿意、ECC為CIN1和曾經(jīng)治療過 推薦采用可采用表面破壞和病變切除 診斷性錐切術(shù) 第13頁/共34頁CIN1處理(ASCCP 2006)細胞學HSIL或AGC-NOS的CIN1陰道鏡鏡檢滿意, ECC陰性可采用復核細胞學、組織學以及

6、陰道鏡檢查結(jié)果 觀察隨訪(陰道鏡和細胞學結(jié)合以6個月為間隔持續(xù)一年推薦采用可采用連續(xù)兩次陰性,回歸常規(guī)診斷性錐切術(shù) 陰道鏡鏡檢不滿意檢測到HSIL或AGC-NOS 推薦采用第14頁/共34頁特殊人群 CIN1處理(ASCCP 2006)青春期女性（年齡13-20歲）的CIN1 ：推薦采用每年一次的細胞學復查在第12個月的隨訪中，僅對于細胞學結(jié)果 HSIL的患者予以陰道鏡檢查在第24個月的隨訪中，只有那些細胞學結(jié)果 ASC-US的患者才需進行陰道鏡檢查不采用HPV DNA檢測的方式隨訪 第15頁/共34頁特殊人群 CIN1處理(ASCCP 2006)對組織學診斷為CIN1的孕婦: 推薦采用隨訪

7、不采用治療第16頁/共34頁CIN2-3處理綜合相關(guān)文獻， 未經(jīng)治療CIN2-3的隨訪結(jié)局： CIN2 CIN3 自然消退3243持續(xù)存在5635進展1422結(jié)果提示: CIN2-3需要治療第17頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 2001) 組織學確診的 - 基本處理 陰道鏡檢查結(jié)果滿意可行宮頸病變表面破壞或切除術(shù) 可采用 復發(fā)者行病變切除術(shù) 最好采用 陰道鏡檢查結(jié)果不滿意應行病變切除術(shù) 推薦采用 以連續(xù)的細胞學和陰道鏡檢查觀察 - 不采用 將子宮全切術(shù)作為 -的首選治療 不采用 第18頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 2001) 組織學確診的 - 治療后的隨訪 細胞學或細胞學

8、與陰道鏡相結(jié)合的方法，間隔個月， 至連續(xù)次結(jié)果陰性;Cyto，陰道鏡檢查 可采用 連續(xù)次Cyto結(jié)果陰性后，每年隨訪 推薦采用 個月后 檢測可采用 高危 陽性，陰道鏡檢查推薦采用 高危 陰性，每年隨訪推薦采用 根據(jù)一次 陽性行重復錐切或子宮切除不采用 第19頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 2001)如果切除后邊緣陽性或?qū)m頸管診刮陽性 個月重復陰道鏡和宮頸管診刮最好采用 可行重復診斷性切除 可采用 不能行診斷性切除時可行全子宮切除可采用 第20頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 200)對于一般情況下的CIN23，基本的處理方式僅做出了細微的改變對于青春期女性的CIN23，保守治

9、療的選擇范圍得到擴展涵蓋了對于活檢確診的原位腺癌的處理 第21頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 200)對于一般情況下的CIN23，隨訪方式做出了細微的改變隨訪方式：可采用6-12個月的HPV DNA檢測以6個月為間隔的單獨細胞學檢查以6個月為間隔的細胞學與陰道鏡檢查結(jié)合推薦采用對于HPV DNA檢測陽性或重復細胞學檢測結(jié)果為ASC-US或更重的患者，陰道鏡檢查加頸管內(nèi)取樣推薦采用如果HPV DNA檢測結(jié)果為陰性或者連續(xù)2次重復的細胞學檢查結(jié)果為陰性，從12個月起至少20年的常規(guī)篩查 可采用 復發(fā)或持續(xù)存在的CIN23時，重復的診斷性切除術(shù)或是子宮切除術(shù)第22頁/共34頁CIN2-3處

10、理(ASCCP 200)青春期和年輕女性陰道鏡檢查滿意可采用治療或是以6個月為間隔、持續(xù)24個月的細胞學和陰道鏡聯(lián)合隨訪的方式。陰道鏡下見病變加重或細胞學檢查結(jié)果為HSIL或是陰道鏡下見高度病變持續(xù)1年，推薦采用再次活檢方式連續(xù)2次Cyto結(jié)果為陰性，且陰道鏡檢查正常的青春期和年輕女性可以回歸正常的細胞學篩查。如果復診為CIN3，或CIN2,3持續(xù)存在24個月，推薦采用治療方式陰道鏡檢查不滿意時: 推薦采用治療的方式。第23頁/共34頁CIN2-3處理(ASCCP 200)孕婦非妊娠晚期且排除浸潤性癌: 可采用間隔不超過12周的陰道鏡和細胞學檢測的方式進行隨訪; 出現(xiàn)病變加重或是細胞學結(jié)果提示

11、浸潤癌時，推薦采用重復活檢的方式 懷疑侵潤癌時，推薦采用診斷性切除術(shù) 除非確認浸潤癌，否則不采用治療的方式分娩6周后推薦采用陰道鏡和細胞學結(jié)合的方式再行評定 第24頁/共34頁原位腺癌(AIS)相對于CIN2,3來說，原位腺癌非常罕見19911995年間，在美國所有白人女性中CIS的發(fā)病率是41.4/100,000，AIS發(fā)病率僅為1.25/100,000在20世紀70年代至90年代之間，AIS發(fā)病率大約已增加6倍第25頁/共34頁原位腺癌(AIS)對于AIS的處理既充滿挑戰(zhàn)又富有爭議與AIS相關(guān)的陰道鏡下的改變非常的輕微，所以很難去確定病變的程度AIS常常會往宮頸管內(nèi)延伸到一個相當?shù)木嚯x，很

12、難將其完全切除AIS常常呈現(xiàn)出多灶性，有“跳躍性病變”(病變不連續(xù)) ，診斷性切除樣本切緣陰性并不意味著已經(jīng)將病變完全切凈 第26頁/共34頁原位腺癌(AIS)考慮到這些:完成生育的AIS患者，子宮切除術(shù)仍然是治療的選擇渴望保留生育功能AIS患者,可采用診斷性切除術(shù) 大量的研究證明診斷性切除術(shù)可治愈將大多數(shù)AIS ,術(shù)后失敗率在0%-9%范圍之間 對于是否存在病變殘留,有效預測因子: 切緣情況 頸管內(nèi)取樣 手術(shù)方式第27頁/共34頁原位腺癌(AIS)處理指南(ASCCP2006)對于診斷性切除術(shù)后標本組織學診斷為AIS，且已經(jīng)完成生育的患者，最好采用子宮切除術(shù)對于想保留生育功能患者，可采用保守

13、處理如果組織切緣受累或ECC為CIN或AIS，最好采用再次切除的方式;也可采用在第6個月宮頸細胞學、HPV DNA檢測、陰道鏡檢查及ECC相結(jié)合的方式做再次評價未實施子宮切除術(shù)的AIS 患者，推薦采用長期隨訪 第28頁/共34頁CIN的治療-子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)是我們以前治療CIN的主要方法療效肯定，但使患者的生育功能因此喪失目前子宮切除術(shù)一般不作為CIN的初次治療，除非合并有其它婦科疾病需切除子宮者？合并有其它婦科疾病需切除子宮者,是否必須先行診斷性切除術(shù)第29頁/共34頁CIN的治療-子宮切除術(shù)在選擇子宮切除術(shù)前，仔細的陰道鏡評估是非常重要的。假如出現(xiàn)以下情況時，子宮切除前必須先行診斷性錐

14、切以排除宮頸浸潤癌可能：陰道鏡下未見完整病變區(qū)域和轉(zhuǎn)化區(qū)細胞學、陰道鏡和活檢不能排除宮頸浸潤癌宮頸管搔刮組織學診斷為高級別CIN宮頸上皮內(nèi)腺瘤變可能 Novaks gynecology(13th)第30頁/共34頁慢性宮頸炎 宮頸炎癥在以往的教科書中分為急性宮頸炎及慢性宮頸炎，并且慢性宮頸炎占的篇幅較多目前出版的婦產(chǎn)科學教科書未再采用急性宮頸炎及慢性宮頸炎的分類 國外教科書極少有慢性宮頸炎的分類 有關(guān)慢性宮頸炎中的主要病理類型為: 宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸腺囊腫、宮頸息肉 有些命名不準確,有些無臨床診斷及治療意義 第31頁/共34頁慢性宮頸炎 宮頸糜爛 西方學者已廢棄宮頸糜爛這一術(shù)語，而稱其為宮頸柱狀上皮異位（columnar ectopy），并認為不是病理改變，而是宮頸生理變化之一。主要基于以下認識：顯微鏡下糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋，因柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，故肉眼觀似糜爛陰道鏡下表現(xiàn)為原始鱗柱交接部的外移正常宮頸間質(zhì)內(nèi)存在作為免疫反應的淋巴細胞,間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞的浸潤，并非一定意味著慢性宮頸炎 對柱狀上皮異位是否治療，取決于是否合并感染、