壓瘡的評(píng)估及防范-PPT課件

1、 壓瘡的評(píng)估及防范措施2 臨床護(hù)理工作中常見的皮膚問題壓瘡便失禁引起的皮膚破潰輸液外滲造成局部壞死破潰是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者 。壓瘡的定義:概 述 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到2032；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10。概 述壓瘡發(fā)生率(國內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為1025。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2。一般醫(yī)院的發(fā)生率為314。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%哪些病人是壓瘡

2、的高危人群呢？很多大醫(yī)院已經(jīng)引起了病人入院的壓瘡評(píng)估制度： 1.入院后，馬上評(píng)估； 2.之后每周評(píng)估一次； 3.評(píng)估后如果屬于高危人群時(shí)，則應(yīng)引入護(hù)理干預(yù)措施： 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表在壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的意義1、量化評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比臨床經(jīng)驗(yàn)判斷更科學(xué)可靠。2、對(duì)壓瘡發(fā)生不同危險(xiǎn)程度的病人，可以有針對(duì)性采取預(yù)防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動(dòng)性，合理分配護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡的有效性。3、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為定義難免性壓瘡的依據(jù)之一。4、專業(yè)護(hù)士對(duì)入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病重等病人應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行全面評(píng)估，該表可作為一種有效的法律依據(jù)，作為保護(hù)護(hù)理人員自身權(quán)益的一種工具。如果

3、確定是高危人群，護(hù)士采取了適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施， 則護(hù)士無過錯(cuò) 如果確定是高危人群，護(hù)士未采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施， 則護(hù)士存在過錯(cuò)護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。 壓瘡的分期傳統(tǒng)的分期方法： 淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（再分淺度和深度）新的六期分期法： 可疑深部組織受損期，I III 期，不可分期 112022/7/22可疑深部組織損傷期： 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層

4、組織的破潰。 Stage 1： 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Stage 2：122022/7/22真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Stage 3：全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。Stage 4：132022/7/22 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或

5、肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無法分期。不可分期：壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素壓瘡-外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓瘡的多發(fā)部位壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位垂直壓力造成皮膚

6、損害的特點(diǎn)與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)事實(shí)證明，只要施加足夠的壓力，并有足夠長的時(shí)間，任何部位均可發(fā)生壓瘡。一般認(rèn)為毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg) ，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。在9.3kPa(70mmHg)壓力下組織持續(xù)受壓2小時(shí)以上，就能引起組織不可逆損傷。 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2. 機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的

7、皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)剪切力導(dǎo)致的病生理改變剪切力是指不同層次或部位的組織發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力，是引起壓瘡的第二大因素。剪切力的發(fā)生與體位關(guān)系密切。當(dāng)仰臥位頭部被抬高30度，身體下滑傾向時(shí)；坐輪椅身體前移傾向時(shí)，可在骶骨及坐骨結(jié)節(jié)部產(chǎn)生較大的剪切力。剪切力主要作用于深層組織，引起組織的相對(duì)移位，造成淺筋膜深部血管扭曲，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降。它比垂直方向的壓力更具危害。剪切力與壓力共存時(shí)比壓力單獨(dú)存在時(shí)皮膚動(dòng)脈血流減少得更多。摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。床單、床墊皺褶不平，存在

8、渣屑，搬運(yùn)時(shí)拖拉病人，均易產(chǎn)生較大摩擦力。 摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力造成的皮膚損害在潮濕的環(huán)境下發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性會(huì)增加5 倍：潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕會(huì)浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫，使上皮組織更容易受到剪切力和摩擦力所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺 感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失

9、去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)血液灌注缺陷或血液動(dòng)力學(xué)改變，引起組織缺氧，可增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),在組織受壓期間，皮膚和肌肉的氧氣不足引起缺血性損傷，從而導(dǎo)致可逆性或不可逆性細(xì)胞和微血管損傷。年齡研究表明臥床時(shí)間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，即臥床時(shí)間越長、年齡越大、越容易發(fā)生壓瘡。 體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘

10、發(fā)組織損傷?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合壓瘡一直是臨床護(hù)理工作中的難點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。了解了壓瘡的病因、危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法及預(yù)防措施的研究過程，有助于我們充分認(rèn)識(shí)其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，促使我們?cè)谂R床工作中要提高對(duì)壓瘡的預(yù)防性護(hù)理，及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，積極采取有效的預(yù)防手段對(duì)壓瘡加以控制，從而減輕病人的痛苦，減少護(hù)理工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)防勝于治療壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身

11、體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力 6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。 易患人群的評(píng)估 如何預(yù)防？緩解或移除壓力源，適時(shí)變換體位：間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。應(yīng)至少每12H一次翻身： 保護(hù)骨隆突避免對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩: 可能對(duì)壓瘡的預(yù)防有害，當(dāng)用于1度壓瘡的部位，局部血供可減少1015%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)

12、，解除壓力后一般3040min 會(huì)自動(dòng)退色，不會(huì)形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。 避免出現(xiàn)剪切力和摩擦力: 保持盡可能低的抬高床頭角度，除非治療需要，一般床頭抬高應(yīng)30度；半臥位或坐位時(shí)間每次在30min內(nèi)。正確翻身和移動(dòng)病人：抬高病人再移動(dòng)，不要將病人在床單上拖拉。使用床單翻身，保持床單位的清潔干燥，皮膚可使用潤滑劑，抬空足跟，使用踝和足跟保護(hù)墊。Maklebust(1991), AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一壓力的預(yù)防交替充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾透明

13、貼靠墊Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二泡沫敷料應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法摩擦力的預(yù)防足部足跟：康惠爾透明貼內(nèi)外踝：康惠爾潰瘍貼/透明貼預(yù)防潮濕的誤區(qū) 使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，

14、遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J潛在性疾病的治療J 營養(yǎng)的補(bǔ)充J抗感染措施外科手術(shù)治療v手術(shù)清創(chuàng)v 手術(shù)植皮或者皮瓣翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！各級(jí)壓瘡的局部處理方法護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)五十四、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出

15、水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，避免受損部位繼續(xù)受壓,定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。I度壓瘡-壓紅特點(diǎn)：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用康惠爾水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血透明貼應(yīng)用于骶尾部預(yù)防壓瘡：1.可直接觀察皮膚狀況，避免了反復(fù)念黏貼引起的皮膚損傷；2.防水，可以避免由于潮濕引起的皮膚問題；II度壓瘡-水皰：特點(diǎn)：進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯 。處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如康惠爾透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。何時(shí)更換敷料？顏色的改變注意：吸收滲液或者汗液時(shí)，透明貼會(huì)變白，提示應(yīng)該更換。4622 July 2022科院會(huì)（護(hù)理版）康惠爾山根據(jù)傷口不同時(shí)期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色