腦卒中科普課件(PPT 64頁)

1、腦 卒 中 防 治大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科 王翠 2015-5-27第1頁，共64頁。17.66%20.36%2006年全國人口死亡原因統(tǒng)計： 城市和農(nóng)村人口死亡原因第二位均為腦卒中2008年我國居民第三次死因抽樣調(diào)查： 腦卒中已成為我國國民第一位的死亡原因 死亡率高于歐美國家4-5倍城市人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%農(nóng)村人口腦血管病死亡占死亡總?cè)藬?shù)的%中國統(tǒng)計年鑒2007年第2頁，共64頁。腦動脈的特點 腦動脈既易堵又易破 腦動脈出血（腦內(nèi)出血）腦組織因缺血而損傷腦動脈阻塞（缺血性腦卒中）血流被阻斷不同原因的腦卒中第3頁，共64頁。腦卒中概述 腦卒中又稱中風(fēng)、腦血管意外，是在腦血管病變或血

2、流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙，可分為缺血性和出血性腦卒中兩大類 第4頁，共64頁。腦血管病分類60-70%30-40%腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓腦栓塞短暫性缺血性發(fā)作腦梗塞缺血性出血性第5頁，共64頁。腦卒中分類 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1 血流動力學(xué)改變 腦動脈嚴重狹窄時，血壓急劇波動導(dǎo)致原先依靠側(cè)枝循環(huán)維持供血的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。 特點：臨床癥狀相似（刻板），發(fā)作頻率較高，發(fā)作時間短暫（10分鐘內(nèi)）。第6頁，共64頁。2.微栓塞微栓子阻塞小動脈腦組織缺血臨床癥狀栓子破碎溶解血流恢復(fù)癥狀緩解微栓子來源： 動脈源性：粥樣硬化斑塊、血栓 心源性： 血栓 特點：臨床癥狀多變，發(fā)作

3、頻率不高，發(fā)作時間較長（數(shù)10分鐘至2小時）。 第7頁，共64頁。TIA預(yù)后一次TIA而言，可完全恢復(fù)正常；但對頻繁的TIA如不積極適當治療而任其自然發(fā)展，約1/3病人在數(shù)年內(nèi)將發(fā)展為完全性腦梗死（頸動脈系統(tǒng)TIA的發(fā)作頻率比椎-基底動脈系統(tǒng)TIA低，但發(fā)生腦梗死的機會卻較高）。1/3病人經(jīng)歷長期、反復(fù)發(fā)作后可導(dǎo)致嚴重的腦功能損害，另1/3病人可能出現(xiàn)自然緩解。第8頁，共64頁。 是缺血性腦卒中最常見類型，原位血栓導(dǎo)致其所供血范圍的腦組織缺血壞死，最常見的原因是腦動脈粥樣硬化，少見原因有腦血管炎癥、夾層、畸形等。腦卒中分類 腦血栓形成第9頁，共64頁。腦卒中分類 腦栓塞身體其他部位病變產(chǎn)生的栓

4、子如血栓，隨血流進入腦血管將其堵塞稱為腦栓塞。由于栓子阻塞了腦血管造成血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧、軟化、壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。多為急驟起病，常無前趨癥狀，幾秒、幾分鐘內(nèi)癥狀達高峰，可出現(xiàn)頭痛、半身不遂、失語和意識障礙以及原發(fā)病的表現(xiàn)。 腦卒中分類 腦栓塞第10頁，共64頁。腔隙性腦梗塞是腦梗死的一種特殊類型，是直徑小于0.5毫米的微小腦動脈病變致管腔閉塞或其他部位栓子脫落將其堵塞造成直經(jīng)2厘米左右的小塊腦組織缺血性壞死，臨床稱為腔隙性腦梗塞。腦卒中分類 腔隙性腦梗塞第11頁，共64頁。是由于非外傷性腦血管破裂導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)的出血。常見原因是高血壓和動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管壁病變或微小動脈

5、瘤形成，當病人在用力，激動等情況下，血壓驟升至使血管破裂。有些病人存在的凝血障礙也是發(fā)病的一個因素。腦卒中分類 腦出血第12頁，共64頁。腦出血與高血壓病的密切關(guān)系在于：高血壓病人約有1/3的機會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。分期： 急性期：一周左右；恢復(fù)期：第二周起-半年；后遺癥期：半年后第13頁，共64頁。與腦出血不同，蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦血管破裂后血液進入了蛛網(wǎng)膜下腔，而不是腦實質(zhì)。腦卒中分類 蛛網(wǎng)膜下腔出血第14頁，共64頁。及時識別盡早送醫(yī) 時間就是生命。腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關(guān)鍵。缺血性腦卒中成功救治的時間窗非常短暫（36h

6、） 第15頁，共64頁。腦卒中的識別 癥狀突然發(fā)生 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 吞咽困難 雙眼向一側(cè)凝視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙 既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 上述癥狀伴意識障礙或抽搐第16頁，共64頁。急性發(fā)病時該怎么辦切忌慌亂，切勿企圖弄醒病人而高聲喊叫，更不能猛烈搖動病人。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物進入氣管導(dǎo)致窒息，昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。當病人神志清醒時，應(yīng)盡量予以安慰，有條件者可給病人吸氧，這常能使其減輕緊張、焦慮和恐懼。保持病人安靜絕對臥床休息，不能隨意將病人攙扶起、走動等。第17頁，共64頁。急性發(fā)病

7、時該怎么辦在病情不明時，切勿亂服藥，尤其不能隨意使用降壓藥、活血藥和安宮牛黃丸等。應(yīng)盡快撥打“120”或“999”叫救護車，先簡要說清病情，以便調(diào)度員安排出診醫(yī)生和設(shè)施。轉(zhuǎn)送病人時，應(yīng)該用擔架平臥搬抬，如需下樓時，應(yīng)將病人保持頭高腳低位。在救護車上，應(yīng)輕輕抱住病人的頭部或上身以減低因顛簸造成的震動。第18頁，共64頁。腦卒中常用輔助檢查 一般檢查 血液常規(guī)、尿便常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖等。影像學(xué)檢查 CT、MRI對于鑒別疾病性質(zhì)、明確病灶部位、判斷病情等有很大幫助。血管情況相關(guān)評估 TCD、動脈彩超、心臟彩超、MRA、CTA、DSA第19頁，共64頁。腦卒中常用治療方法一般治療 臥床休

8、息，保持呼吸道通暢，對癥鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。第20頁，共64頁。缺血性腦卒中急性期的治療1.溶栓治療 （缺血性卒中發(fā)病34.5 小時無禁忌證者考慮）2.抗血小板聚集治療：阿司匹林是急性期抗血小板治療的基本用藥。阿司匹林使用有禁忌證或療效欠佳，可考慮使用氯吡格雷、培達等。3.卒中單元第21頁，共64頁。4抗凝治療5降纖治療 6腦保護治療7. 其他：神經(jīng)細胞營養(yǎng)劑 ,中醫(yī)藥治療 8外科治療 9一般治療包括維持生命功能、處理并發(fā)等10.康復(fù)治療 11預(yù)防性治療 缺血性腦卒中急性期的治療第22頁，共64頁。出血性腦卒中急性期的治療原則:挽救患者生命，減少神經(jīng)功能殘廢程度和降低復(fù)發(fā)率。1.內(nèi)科治療: 保持安靜

9、，臥床休息，減少探視。嚴密觀察生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸氧。加強護理，保持肢體的功能位。有意識障礙、消化道出血者宜禁食2448小時后酌情安放胃管。 水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。第23頁，共64頁。出血性腦卒中急性期的治療控制高血壓：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓(ICP)。 并發(fā)癥的防治:感染 應(yīng)激性潰瘍 抗利尿激素分泌異常綜合征 癇性發(fā)作 中樞性高熱 下肢深靜脈血栓形成 等。2.外科治療：微創(chuàng)血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、動脈瘤填塞術(shù)等第24頁，共64頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療(1)絕對臥床休息(2)控制血壓(3)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓(4)止

10、血劑的應(yīng)用(5)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑(6)腰穿放腦脊液治療(7)手術(shù)治療第25頁，共64頁。主要并發(fā)癥 肺炎 血糖改變 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁及尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài) 水電解質(zhì)紊亂 深靜脈血栓形成和肺栓塞 繼發(fā)癲癇 褥瘡 體溫異常等第26頁，共64頁。腦卒中康復(fù)治療的重要性 根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論，腦卒中后受到損傷的腦組織依然有很強的可塑性和功能重組能力。實施腦卒中早期康復(fù)，可以有效預(yù)防失用性萎縮、肌肉攣縮、肩手綜合征等并發(fā)癥，維持關(guān)節(jié)活動度，改善肢體功能。原則上康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)越早越好，如病人神志清楚，病情穩(wěn)定，可在病后1周即開始。第27頁，共64頁?？祻?fù)治療方法早期康復(fù)包括：保

11、持良好體位，進行被動運動，床上運動訓(xùn)練和開始日常生活活動能力的訓(xùn)練。對癱瘓病人，應(yīng)定時給他翻身、按摩并活動其肢體，以防血栓形成、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和褥瘡發(fā)生。情況允許時，鼓勵病人多參加群體活動，恢復(fù)職業(yè)技能訓(xùn)練，使其最大限度地生活自理乃至重返社會。有些功能障礙是要遺留很長時間的，甚至遺留終身，所以應(yīng)保證康復(fù)的連續(xù)性。第28頁，共64頁?？祻?fù)期心理患者往往會因突然得病而產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲觀情緒，從而阻礙有效康復(fù)。應(yīng)注意心理狀態(tài)的調(diào)適，重視心理康復(fù)。患者最終要回歸家庭，因此家庭成員對患者的恢復(fù)有非常重要的意義，應(yīng)該讓家庭成員充分了解患者的情況，包括功能障礙，心理問題，還應(yīng)掌握一定的康復(fù)技能，幫助患

12、者進行必要的康復(fù)訓(xùn)練。 第29頁，共64頁。腦卒中的預(yù)防缺血性腦卒中的一級預(yù)防缺血性腦卒中的二級預(yù)防第30頁，共64頁。腦卒中的危險因素不可干預(yù)危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性可干預(yù)危險因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 頸動脈狹窄 肥胖第31頁，共64頁。缺血性卒中的一級預(yù)防目的：降低無癥狀患者的卒中風(fēng)險內(nèi)容：危險因素的處理 抗血栓治療 抗血小板聚集藥物：卒中一級預(yù)防中不建議應(yīng)用阿司匹林以外的其他抗血小板藥物 抗凝藥物：針對房顫患者更為有效 ，根據(jù)危險分層選擇用藥 第32頁，共64頁。缺血性卒中的二級預(yù)防卒中復(fù)發(fā)神經(jīng)功能障礙加重死亡率明顯增加首次卒中后

13、6個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險性最高的階段，所以在卒中首次發(fā)病后必須盡早開展二級預(yù)防工作目的：降低腦卒中的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。第33頁，共64頁。缺血性卒中的二級預(yù)防措施 首次卒中發(fā)病機制的正確評估 行為危險因素的干預(yù) 卒中后的血壓管理 血脂與血糖的管理 抗血小板治療 抗凝治療 其他心臟病的干預(yù) 頸動脈狹窄的干預(yù)可靠持續(xù)的藥物治療二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥量、有效劑量。吃吃停停是腦卒中二級預(yù)防的禁忌。第34頁，共64頁。腦卒中的危險因素不可干預(yù)危險因素 年齡 性別 種族 家族遺傳性可干預(yù)危險因素 吸煙、酗酒 其他不良生活方式 高血壓 心臟病 糖尿病 血脂異常 頸動脈狹窄 肥胖第35頁，共64頁。不良

14、生活方式增加腦卒中風(fēng)險吸煙、酗酒缺乏運動太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率第36頁，共64頁。吸煙、酗酒者的干預(yù)治療建議對于吸煙者：強烈勸說患者及家屬戒煙。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。對于酗酒者：提倡適度飲酒。建議不喝酒者不要飲酒。男性每日喝白酒50ml（1兩），啤酒1瓶，女性飲酒者量減半。第37頁，共64頁。缺乏體育鍛煉者的干預(yù)治療建議每周34次，每次 30分鐘的適度運動適度運動：如散步、慢跑、騎腳踏車，或者 其他有氧代謝健身活動制訂高?；颊撸ㄈ绻谛牟。┑尼t(yī)療監(jiān)督方案和 適合于個人身體狀況的鍛煉方案第38頁，共64頁。不健康飲食的調(diào)整建議全面的健康食譜： 控制飲食，使能量的攝入和需

15、要達到平衡 多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉 減少飽和脂肪和膽固醇的攝入 食鹽 8g/d(高血壓者6g/d)第39頁，共64頁。高血壓是腦卒中最重要的危險因素老年腦卒中的獨立危險因素：收縮壓160mmHg，舒張壓90mmHg收縮壓每上升10mmHg舒張壓每上升 5 mmHg腦梗死相對危險度 增加49%46%第40頁，共64頁。各類人群的血壓控制目標中國高血壓防治指南普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg 以下老年人的收縮壓降至150mmHg 以下有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg 以下第41頁，共64頁。 戒煙、限酒：不吸煙，男性每日飲酒2030g，女

16、性1520g 減少膳食脂肪：總脂肪總熱量的30%，每日食油2025g防治高血壓的非藥物措施 減重：BMI保持在2024 (體重/身高2 kg/cm2 ) 膳食限鹽：每人每日平均食鹽量6g 增加及保持適當?shù)捏w力活動 保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力第42頁，共64頁。治療高血壓的藥物及選用參考臨床用藥分類適應(yīng)證利尿劑輕中度高血壓，適用于老年高血壓或合并心衰者-阻滯劑輕中度高血壓，適用于心率較快的中青年患者或合并心絞痛時鈣拮抗劑各種程度的高血壓，適用于老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時ACEI適用于高血壓合并糖尿病或者合并心功能不全或腎臟損害者ARB同ACEI，主要用于發(fā)生干咳者復(fù)方制劑可用于輕中度高血壓第

17、43頁，共64頁。高血壓的治療流程血壓未達標 (140/90 mmHg) (160 或舒張壓 100 mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合 (通常噻嗪類利尿劑和ACEI, or ARB, or BB, or CCB)第一步 收縮壓 140159 或舒張壓 9099 mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑. 還可考慮ACEI, ARB, BB, CCB,或者聯(lián)合用藥 無強適應(yīng)癥血壓未達標 調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達標。考慮咨詢專家JNC7第44頁，共64頁。血壓的管理建議 監(jiān)測血壓，35歲者至少每年測量血壓1次對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療 非藥物治療3個月效果不佳者應(yīng)使用藥物治療，并遵循

18、醫(yī)囑規(guī)律用藥，避免擅自停藥高血壓患者應(yīng)該經(jīng)常測量血壓,以調(diào)整服藥劑量 第45頁，共64頁。糖尿病的診斷標準 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/L（200mg/dl） 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/L（126mg/dl） OGTT試驗中，2hPG水平 11.1mmol/L（200mg/dl）中國糖尿病防治指南2003第46頁，共64頁。糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損即糖尿病前期，主要包括空腹血糖受損和糖耐量減低（餐后血糖受損）。空腹血糖損傷的診斷標準：空腹血糖受損是指服糖后2小時血糖正常7.8mmol/L(140mg/dl),而空腹血糖高于正常，但尚未達到糖尿病水平，即

19、6.1mmol/L(110mg/dl)但7.0mmol/L(126mg/dl)。糖耐量減退的診斷標準：空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2小時血糖在7.8-11.0mmol/L。檢測結(jié)果同時滿足以上兩項時即可診斷。糖耐量減退和空腹血糖受損者約有1/3在幾年后發(fā)展成糖尿病，有1/3維持不變，另外1/3轉(zhuǎn)為正常。因此，這些人也應(yīng)該經(jīng)常檢查，并且積極預(yù)防。主要通過飲食療法和運動療法（也許還可加一些口服降糖藥）進行預(yù)防。第47頁，共64頁。血糖的控制目標亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.46.17.07.0非空腹4.

20、48.010.010.0HbA1c（%） 5.72mmol/L 220mg/dlTG 1.70mmol/L 150mg/dl HDL- C: 0.90mmol/L 3.64mmol/L 140mg/dl腦卒中相對危險度增加40%實用內(nèi)科學(xué)。1997：2207.第52頁，共64頁。血脂的控制目標脂質(zhì)名稱合適范圍 臨界水平需治療水平TC5.20（5.72（220mg/dl）TG1.70（1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl） 0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（3.64（140mg/dl）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變、動

21、脈源性栓塞或外周動脈疾病等）的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)將LDL-C降至1.80mmol/L（60mg/dl）以下。第53頁，共64頁。TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC5mmol/L他汀類藥物單純TC增高或以TC、LDL增高為主他汀類藥物單純TG增高或以TG增高為主的混合型貝丁酸類藥物降脂藥物的選擇監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，避免發(fā)生肝臟損害、肌纖維溶解癥第54頁，共64頁。血脂的管理建議已有卒中或冠心病危險因素（或病史）的患者及家族型高脂血癥者應(yīng)定期（36個月）檢測血脂。血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式。 治療性生活方式改變必須貫穿治療的全過程。

22、改變生活方式無效者采用藥物治療。第55頁，共64頁?？寡“逅幬锒夘A(yù)防的基礎(chǔ)藥物 方案一：阿司匹林 50150mg/QD 方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑 （200mg）的復(fù)合制劑 BID 方案三： 氯吡格雷 75mg/QD 對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防復(fù)發(fā)第56頁，共64頁。各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)房顫是腦卒中的一個重要危險因素非瓣膜病性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為35占血栓栓塞性卒中的50。第57頁，共64頁。CHADS2評分房顫患者卒中預(yù)防風(fēng)險評估方法D (1分)adiabetes mellitus糖尿病S (2分)prior stroke and TIA既往卒中/TIAC (1分)conge