三級醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)

1、 醫(yī)院評審暫行辦法第一章總則第一條為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例，制定本辦法。第二條醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領導下,具體負責醫(yī)院評

2、審的技術性工作的專門機構。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構。第三條各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。第四條醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。第五條各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案。第六條醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定

3、期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。第七條通過醫(yī)院評審，促進構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。第二章評審權限與組織機構第八條衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室第九條各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。第十條上級衛(wèi)生行政部門應當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。第十一條評審組織負責以下事項：（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評

4、審委員會領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；（二）在衛(wèi)生行政部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓工作；（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務。第十二條省級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構、社會評估機構、醫(yī)療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)?。醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細則。第十三條評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。第十四條衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工

5、作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。第三章評審申請與受理第十五條醫(yī)院評審周期為4年。第十六條衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第十七條醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全

6、、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。第十八條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程

7、安排。第二十條醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。第二十一條新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。第四章評審的實施第二十二條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內完成評審工作。第二十三條評審專家與被評審醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審

8、專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。第二十五條書面評價的內容和項目包括：（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十六條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相

9、關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效;（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十七條現(xiàn)場評價的主要內容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況;（二）醫(yī)院評審標準符合情況;（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況;（四）與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況;（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第二十八條社會評價的主要內容和項目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果;（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果;（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。第二十九條評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，并經評審小組長簽字后提交給評審組織。評審工作

10、報告應當包括：（一）評審工作概況；（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結果；（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結論建議；（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應當說明的其他問題；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。第三十條評審工作報告經評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。第三十一條評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。第三十二條衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。評審結論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示

11、結果不影響評審結論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。第三十三條評審周期內，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。不定期重點評價的具體內容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)第五章評審結論第三十四條各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第三十六條衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書

12、，給予3-6個月的整改期。第三十七條醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。第三十八條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。第三十九條衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。衛(wèi)生行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。第四十條衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結

13、論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。第四十一條衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結論以適當方式在轄區(qū)內公布。第四十二條醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第六章監(jiān)督管理第四十三條衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。第四十四條衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。第四十五條衛(wèi)生行

14、政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。第四十六條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。第四十七條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其

15、他情形。第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

16、（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第五十條醫(yī)院評審結論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。第五十一條衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。第七章附則第五十二條各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。第五十三條本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。第五十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。1

17、995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機構評審辦法（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1995第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發(fā)了三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號）。為增強評審標準的操作性，指導醫(yī)院加強日常管理與持續(xù)質量改

18、進，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供依據(jù)，制定本細則。一、本細則適用范圍三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。本細則共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶為核心條款”，共48項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。二、細則的項目分類（一）基本標準適用于所有三級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到

19、、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布-節(jié)條款核心條款（）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第章醫(yī)院服務833385第-章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C

20、-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check，人即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進。由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。表2標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)早或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審

21、結果表3第一章至第六章評審結果項目類別第章至第八章基本標準其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲寺90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定一級醫(yī)院設置標準?！綜】1醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定一級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1。病房護士與開放床位之比應不低于0.

22、4:1。在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50%o5全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1%?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有止高職稱90%。護士中具有大專及以上學歷者50%o平均住院日12天。保持適宜的床位使用率93%o5開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服

23、務?！綜】1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。2急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。【B】符合“C”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%，符合重癥收治標準的患者80%o【A】符合“B”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%,符合重癥收治標準的患者90%o1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1.1.3.1臨床科室一、二級診療科

24、目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綜】1診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的-級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期一級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術和住院的前十大病種）【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？??！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處于本省前列。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合

25、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！綜】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準?！綛】符合“C”，并1醫(yī)技科室主任具有止高職稱70%。2醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級臨床質控中心或重點?？??！続】符合“B”，并有國家級臨床質控中心或重點?？啤６?、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1【C】堅持公立醫(yī)院公益性，巴1醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益維護人民群眾健康權益放在第一位。放在第一位。2有保障基本醫(yī)療服務的

26、相關制度與規(guī)范。3參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前一年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）（4）其他項目。【B】符合“C”，并1有深化改革，堅持以病人為中心，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。2評審前二年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并1深化公立醫(yī)院改革取得成效。2社會調查滿意度高。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與

27、經費落實，做好培訓基地建設。1.2.2.1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設【C】1具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。3課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.2.3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1

28、.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。【C】1根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。3醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。4根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢杳分析，及時反饋，改進?！続】符合“B”，并1開展臨床路徑試點專業(yè)和

29、病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。12.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程,縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綜】1對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3有根據(jù)調研結果米取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！綛】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服

30、務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【A】符合“B”，并1門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2醫(yī)技普通檢杳當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢杳縮短預約時間。3近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1.2.5按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構約品使用管理有關規(guī)疋，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?！綜】1有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對

31、醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督杳、分析及反饋?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【A】符合“B”，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用約目錄，有相應的米購、庫存量。2對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！綜】1有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%?！綛】符合“C”，并1特需門診量不超過專家門診量10%。2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%o【A】符合“B

32、”，并1特需門診總量占總門診量5%o三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務評審標準評審要點2住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1【C】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)1支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援2有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服3針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中務工作納入院長目標責選擇23個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才

33、培養(yǎng)及管理幫扶。任制與醫(yī)院年度工作計4參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。劃，有實施方案，專人負【B】符合“C”，并責。（）主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢杳總結，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過二年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1.3.2承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案,并

34、有具體措施予以保障?！綜】1對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務，有相關制度和具體措施予以保障。2有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務年”的明確規(guī)定4到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%o【B】符合“C”，并1主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2有完整的項目咅養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%o【A】符合“B”，并1到農村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%o2有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意

35、度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.3.3根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.3.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染【C】1有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者米取必要的治療和控制措施。病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。4對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患

36、者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。7依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務?！綛】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！続】符合“B”，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢杳、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.4建立院前急救與院內急診綠色通道，有效銜接的工作流程。1.3.4.1建立院刖急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！綜】1有院前急救與院內急診綠色通道有效銜接的工作流程。2有急診與住院連貫的

37、醫(yī)療服務標準與流程。3醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉接及工作記錄?！綛】符合“C”，并1有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2有綠色通道病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：特殊人群：“二無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合“B”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢杳、持續(xù)改進急診搶救工作。1.3.5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

38、1.3.5.1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【C】1有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督杳，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進?！続】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1.3.6.1在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向

39、轉診制度與相關服務流程?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，有完整的相關資料?！綛】符合“C”，并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價?！続】符合“B”，并轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉診工作。1.3.7根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他

40、信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。2有保證信息真實、可靠、完整的具體核杳措施。【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制?！続】符合“B”，并1當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內：未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準評審要點1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案,承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)

41、生事件防控工作。【C】1各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內容。2醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5有完備的應急響應機制?！綛】符合“C”，并1有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。【A】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)改進應急管理工作。1.4.2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷

42、完善醫(yī)院應急管理的機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。()【C】1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3主管職能部門負責日常應急管理工作。4有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。2有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各

43、個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持?！続】符合“B”，并1有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。2有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。1.4.3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。()【C】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點?！綛】符合“C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加

44、強醫(yī)院應急管理的措施。【A】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。1.4.3.2編制各類應急預案。()【C】1根據(jù)災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。【A】符合“B”，

45、并疋期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綜】1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。【B】符合“C”，并1培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應

46、急演練。4有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！続】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！綜】1有停電的醫(yī)院總體預案和主要部1應急預案。2明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、工CU等主要場所應急用電。3配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。4員工都應知曉停電時的對策程序?！綛】符合“C”，并1對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢杳維護和帶負荷試驗，并有記錄。2對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3定期檢杳接地系統(tǒng)，對手術室、工CU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重

47、要部門的接地有常規(guī)維護記錄?！続】符合“B”，并1供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲【C】1有應急物資和設備的儲備計劃。備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序,有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。2有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記?！綛】符合“C”，并1應急物資和設備有定期維護，確保效期，自杳有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有

48、適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學教育評審標準評審要點1.5.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育的要求。1.5.1.1教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育要求，承擔研究生學歷教育,具備研究生學位授權點?！綜】醫(yī)院具有能夠承擔醫(yī)學院校教學的教學師資、設備設施，符合教育部對一級醫(yī)院的教學要求?！綛】符合“C”，并具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g培訓中心或基地?！続】符合“B”，并1為國家級臨床專科技術培訓中心或基地。2能夠獨立承擔研究生學歷教育，有研究生學位授權點，并已有畢業(yè)學員。1.5.2承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。1.5.2.1【C】承擔本科及以上醫(yī)學生1完成本科及以上臨床教學工作，通過歷次教學評估。的臨床教學和實習任務。2有支持教學規(guī)劃，資金投入和保障制度。3有專門部門和專職人員負責教學管理工作。4有相應專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關資料。【B】符合“C”，并1對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄。2為大學附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，并承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作。3獨立承擔碩士研究生教育?！続】符合“B