醫(yī)學專題心血管系統(tǒng)疾營養(yǎng)①53

1、第十章 心血管系統(tǒng)疾病與營養(yǎng)（241頁）2021/7/20 星期二1 心血管疾病是危害人類健康的嚴重疾病。它是造成死亡的主要原因之一。本病種類繁多，病因復雜。其中有些疾病。如動脈粥樣硬化和冠心病，高血壓病和心力衰竭等與營養(yǎng)因素關(guān)系密切，合理的膳食已成為防治這些疾病的重要措施之一。 2021/7/20 星期二2許多心血管疾病的發(fā)生和流行，在某種意義上說是同人類歷史的發(fā)展相聯(lián)系的。遠古時代，人們過著采集和狩獵的群居生活，他們所攝取的都是未經(jīng)加工的天然食物，營養(yǎng)成分相對平衡。隨著生產(chǎn)的發(fā)展、階級的分化、環(huán)境（包括飲食）的改變，營養(yǎng)不平衡的現(xiàn)象逐漸發(fā)生。一些人可能出現(xiàn)營養(yǎng)過剩，另些人則處于營養(yǎng)缺乏的狀

2、態(tài)。這兩種極端，加上其他因素，均可導致各種不同的心血管疾病的發(fā)生。根據(jù)歷史資料，古羅馬的貴族過著奢侈豪華的生活，其膳食成分與現(xiàn)今西方國家十分接近，已記錄這些人中有心絞痛和突然死亡發(fā)生。在埃及貴族的干尸中也發(fā)現(xiàn)有明顯的動脈粥樣硬化。我國長沙馬王堆出土的距今兩千多年的西漢宮室女尸，經(jīng)現(xiàn)代病理學證實有動脈粥樣硬化和心肌梗塞的病理變化。盡管如此，本病在古代必竟仍屬少數(shù)。 2021/7/20 星期二3到了近代，尤其是西方國家，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了越來越大的變化。根據(jù)晚近資料，美國平均每人每日攝入的脂肪在100g以上，而且主要為動物脂肪，食物膽固醇為400700mg，平均560mg，粗糧的攝入很

3、少，而精糖的消耗量卻很高（100g以上）。此外，酒精和食鹽的消耗量也很大?？偀崃繑z入過多以及各種營養(yǎng)素之間的平衡失調(diào)可能是造成心血管病，尤其是冠心病廣泛流行的主要原因之一。Bajusz在指出西方人飲食變化及其帶來的危害時，曾引用一句俗語“人們正在用自己的牙齒挖掘自己的墳?zāi)?。?2021/7/20 星期二4 自上世紀90年代以來，我國居民營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不均衡所導致的相關(guān)的心、腦血管疾病、（高脂血癥、動脈粥樣硬化、高血壓?。┨悄虿　⒎逝趾湍[瘤等一直保持上升勢頭，嚴重影響我國居民的健康。 2021/7/20 星期二5這種情況已引起心臟病學家、營養(yǎng)學家、公眾及社會有關(guān)部門的重視。目前，世界上有十六個關(guān)

4、于“飲食脂肪與冠心病”的專家委員會紛紛提出一系列的膳食改革措施。美國國會于1977年提出“飲食脂肪方針”（dietary goal），倡導人們進食更多的谷物，以使復雜的糖攝入量，由原來僅占總熱量的28%增加到48%，脂肪的攝入由總熱量的40%降至30%，并適當控制動物脂肪與植物油的比例，增加蔬菜和瓜果，限制膽固醇、蔗糖和鹽的攝入。 2021/7/20 星期二6高脂血癥 “心血管”是人體的生命之河，但是，隨著生活水平不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也逐漸提升，人們血脂的河床也頗為無奈地抬高。血脂主 要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三脂的含量增高，或是兩者皆增高，統(tǒng)稱為高脂血

5、癥。 2021/7/20 星期二7 脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液循環(huán)中運轉(zhuǎn)，因此高脂血癥常為高脂蛋白血癥。2021/7/20 星期二8高脂蛋白血癥，是指各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇和/或甘油三酯水平升高的一類疾病。所有脂蛋白都含有脂質(zhì)，因此只要脂蛋白過量（高脂蛋白血癥），就會引起血脂水平升高（高脂血癥）。高脂血癥與高脂蛋白血癥看上去是兩個不同的概念，但是由于血脂在血液中是以脂蛋白的形式進行運轉(zhuǎn)的，因此高脂血癥實際上也可認為是高脂蛋白血癥，只是兩種不同的提法而已。目前已確定有五種類型的脂蛋白水平異常，即五種高脂蛋白血癥。2021/7/20 星期二9高脂蛋白血癥分為

6、、和型，五型中的任何一型脂蛋白代謝異常都會導致某種特定脂蛋白升高。通過判斷哪一種脂蛋白的升高，就可以診斷是哪一種類型的高脂蛋白血癥。2021/7/20 星期二10高脂血癥的分類 （一）WHO建議將高脂血癥分為六型。 （高乳糜微粒血癥） CM（乳） 膽固醇正?；蚱?、甘油三脂增高（罕見） a（高脂蛋白血癥） LDL 膽固醇增高，甘油三脂正常（常見） IIb（高前蛋白癥） LDL、VLDL 膽固醇增高，甘油三脂增高（常見） （闊帶型） VLDL 膽固醇明顯升高，甘油三脂明顯升高（少見） （高前帶型） VLDL 膽固醇正?；蚱?、甘油三脂明顯升高（常見） （高乳，前帶型） VLDL， 膽固醇增高，甘

7、油三脂明顯升高（少見） IIb型與IV型易混淆，測定LDL-C（LDL-膽固醇）可鑒別，LDL-C3.65mmol/L（130mg/dl）時為IIb型，否則為。（二）簡易分為3型： 高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合型高脂血癥 （三）按病因可分為2類 原發(fā)性高脂血癥：先天性或原因不明 繼發(fā)性高脂血癥：繼發(fā)于某種疾病 2021/7/20 星期二11血脂異常分類 1) 高膽固醇血癥：血清TC水平增高 2) 高甘油三酯血癥：血清TG水平增高 3) 低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低 血脂異常：有以上三種中的一種就為血脂異常 (中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀-中華人民共和國衛(wèi)生部、中華人民共和國科學技

8、術(shù)部、中華人民共和國國家統(tǒng)計局 2004年10月12日) 2021/7/20 星期二12血脂指標異常判斷標準2021/7/20 星期二13營養(yǎng)治療（242頁）-去除或控制其可能病因、誘因及其它影響因素：改善膳食，少吃動物脂肪及內(nèi)臟、甜食及淀粉類；多吃植物蛋白、油類，蔬菜水果以及魚類。減輕體重。加強體育鍛煉，有氧運動每周至少3次，每次30分鐘以上。戒煙，少量飲酒?？刂朴绊懷钠渌膊　Ｒ延懈哐Y者，尤其40歲以上男性、絕經(jīng)后女性或者合并高血壓、糖尿病、冠心病等危險人群，均應(yīng)定期化驗血脂，以期早治。當高血脂癥確診后，首先應(yīng)進行飲食調(diào)整、生活方式改善以及影響因素的控制。在此基礎(chǔ)上，再進行藥物治療

9、。 2021/7/20 星期二14高血壓病高血壓病人早期常無感覺，往往悄然起病并造成突發(fā)事件,被公認為“無聲殺手”。中風、心臟病、腎功能不全等疾病是最常見的高血壓并發(fā)癥，致殘、致死率高，危害嚴重。 超重和肥胖、高鹽飲食、過量飲酒是高血壓發(fā)生的主要危險因素；控制體重、限鹽、限酒是防治高血壓的有效措施。 2021/7/20 星期二15 由于社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，我國人群高血壓患病率呈持續(xù)增長趨勢，2002 年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查（27萬人）顯示，我國成人高血壓患病率達18.8，估計全國有 高血壓患者1.6 億。 與1991 年相比，患 病率增長31，患者 增加7000多萬。 2

10、021/7/20 星期二16 然而，人群高血壓的知曉率、治療率和控制率都很低。 我國高血壓防治任務(wù)艱巨。我國高血壓知曉率、治療率、控制率 知曉率(%) 治療率(%) 控制率(%) 城市 36.3 17.4 4.2 農(nóng)村 13.7 5.4 1.2 總計 26.6 12.2 2.9 30.2 24.7 6.11991年2002年-2021/7/20 星期二17 衛(wèi)生部近日公布2006年城鄉(xiāng)居民主要死亡原因。據(jù)30個城市和78個農(nóng)村縣死亡原因統(tǒng)計，2006年城市居民前十位死因為：惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系病、損傷及中毒、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙，前十位

11、死因合計占死亡總數(shù)的90.4。 農(nóng)村居民前十位死因為：惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系病、心臟病、損傷及中毒、消化系病、內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝疾病、泌尿生殖系病、神經(jīng)系病、精神障礙，前十位死因合計占死亡總數(shù)的92.3。 2007-05-082021/7/20 星期二182004 年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料表明，我國城市人口心腦血管疾病死亡率為200/10 萬人，農(nóng)村為142/10 萬人，分別占死亡構(gòu)成的37%和28%；居死亡原因首位。我國40 歲17 萬人群8 年（123 9191 人-年）隨訪結(jié)果表明，前三位死亡的原因（死亡率/10 萬人-年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.

12、9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓,此后是吸煙和缺乏體力活動。心臟病占總死亡的23.1，惡性腫瘤占22.3，腦血管病占21.3。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。2021/7/20 星期二19 高血壓是一種常見病多發(fā)病，也是心腦血管病最重要的危險因素。高血壓的重要并發(fā)癥腦卒中、心臟病及腎臟病嚴重危害我國人民健康，致死致殘率高，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。但高血壓也是可以控制的疾病，若認識到位，措施得當，不但可以有效降低血壓水平，而且可減少心腦血管疾病的發(fā)病風險，從而有效保護人民健康，降低疾病負擔，促進社會和諧發(fā)展。2021/7/20 星期二20 每年5月17日為世界高血壓日，世界高血

13、壓聯(lián)盟（WHL）確定今年的主題為“健康膳食、健康血壓”。今年10月8日是我國第十個全國高血壓日，主題與世界高血壓日相同。衛(wèi)生部提出從5月17日世界高血壓日到10月8日我國第十個高血壓日期間，在全國開展“健康膳食、健康血壓”的宣傳教育活動。2021/7/20 星期二21 膳食與血壓密切相關(guān)。合理膳食有利于血壓調(diào)節(jié)，有利高血壓患者血壓水平的控制，相反，膳食結(jié)構(gòu)不合理、攝入高能量、高脂肪和高鹽的膳食，可增加超重、肥胖、糖尿病、高血壓及血脂異常發(fā)生率。 2021/7/20 星期二22 腦卒中的5060，心肌梗死的4050的發(fā)生與血壓升高有關(guān)。高血壓的常見并發(fā)癥腦卒中和心臟病成為威脅我國居民健康的重大疾

14、病，估計我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，新發(fā)心肌梗死50萬人，死于心腦血管病者300萬人，每年主要心血管病的直接醫(yī)療費用達1300億元，其中用于高血壓的醫(yī)療費達366億元。 （衛(wèi)生部新聞辦公室）發(fā)布時間： 2007-04-30 2021/7/20 星期二23高血壓流行的一般規(guī)律是：（1）患病率與年齡呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)； （4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季； （5）與飲食習慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高

15、于不飲或少飲者；（6）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高； （7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)；（8）有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。 2021/7/20 星期二24高血壓的定義 在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90m

16、mHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。 2021/7/20 星期二25類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓：14090 1級高血壓（輕度）1401599099 2級高血壓（中度）160179100109 3級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14055歲 女性65歲3.吸煙4.血脂異常 TC5.7mmol/L （220mg/dL） 或LDL-C3.6mmol/L （140mg/dL） 或HDL-C133mol/L5.早發(fā)心血管病家族史 一級親屬，發(fā)病年齡124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）7.缺乏體力活動4.外周

17、血管疾病5.視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫8.高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L影響預后的因素（）2021/7/20 星期二29按危險度將患者分為以下4組1低危組男性年齡55歲、女性年齡65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險15%。2中危組高血壓2級或12級同時有12個危險因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15%20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。3高危組高血壓

18、水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20%30%。4很高危組高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓13級并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。2021/7/20 星期二30高血壓病的治療治療目標：高血壓病人的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情

19、況。血壓達標：1. 普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴格控制在140/90mmHg以下； 2. 年青人.糖尿病和腎病病人的血壓則應(yīng)降至 130/80mmHg以下；糖尿病病人尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg； 3. 老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。2021/7/20 星期二31治療策略高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治

20、療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。2021/7/20 星期二32高血壓病的營養(yǎng)治療（243頁）對付像高血壓這類的慢性病，必須從改進整個身體的機能著手。包括合理飲食、體重的控制、食鹽攝取量的控制、規(guī)律性運動，以及心理、情緒的放松，和針對導致高血壓本身的原因做去除性的治療等。其中營養(yǎng)療法是應(yīng)加倍重視的療法之一，根據(jù)許多營養(yǎng)學家多年的研究與追蹤發(fā)現(xiàn)，我們?nèi)辗e月累攝取的食物(營養(yǎng))對慢性病的影響實際上是很大的。2021/7/20 星期二3

21、3非藥物治療措施減輕體重，BMI24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙2021/7/20 星期二34體重超重和肥胖是高血壓的獨立危險因素，隨著體重的增加，高血壓患病率增高。超重和肥胖者發(fā)生高血壓的危險是正常體重者的3-4倍。* 控制體重可降低血壓水平，肥胖者應(yīng)有效減輕體重。合理營養(yǎng)，膳食平衡，有利于保持理想體重。* 增加體力運動是控制體重的有效措施。每周運動3-5次，每次20-60分鐘，有利于調(diào)節(jié)血壓水平。2021/7/20 星期二35過量飲酒可使血壓增高，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年時間高

22、血壓發(fā)生危險增加40%。* 限制飲酒有利于血壓的控制。提倡高血壓患者戒酒。已習慣飲酒的健康人每天飲酒量限制在少量：即啤酒小于5兩，或葡萄酒小于2兩，或白酒小于1兩。婦女飲酒量減半。不提倡飲高度烈性酒。2021/7/20 星期二36高鹽飲食可升高血壓水平。人群平均每人每天增加攝入食鹽2克，收縮壓和舒張壓分別升高2毫米汞柱及1毫米汞柱。* 我國北方成人每天食鹽攝入量較高，高血壓患病率也較高；南方成人每天食鹽攝入量低于北方，高血壓患病率也較北方低。* 減少鹽的攝入量可以降低血壓。世界衛(wèi)生組織提倡每人每天平均食鹽攝入量不超過6克。2021/7/20 星期二37措施目標收縮壓下降范圍1.減重減少熱量，膳

23、食平衡，增加運動，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg2.膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。2-8mmHg3.減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-4.增加及保持適當體力活動一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運動后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。4-9mmHg防治高血壓的非藥物措施-6條2021/7/20 星期二38

24、5.保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。6.戒煙、限酒不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相當于2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（相當于半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（相當于0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)盡量戒酒。2-4mmHg WHO 對酒的新建議是：酒，越少越好。2021/7/20 星期二39衛(wèi)生部：防治高血壓宣傳教育知識要點 二五年十一月二十三日 4、超重和肥胖

25、、高鹽飲食、過量飲酒是高血壓發(fā)生的主要危險因素；控制體重、限鹽、限酒是防治高血壓的有效措施。過量飲酒可使血壓增高，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年時間高血壓發(fā)生危險增加40%。* 限制飲酒有利于血壓的控制。提倡高血壓患者戒酒。已習慣飲酒的健康人每天飲酒量限制在少量：即啤酒小于5兩，或葡萄酒小于2兩，或白酒小于1兩。婦女飲酒量減半。不提倡飲高度烈性酒。.2021/7/20 星期二40 全社會都要重視高血壓的防治。努力提高我國高血壓的知曉率、治療率和控制率。提倡成人每年至少測量一次血壓；高血壓患者應(yīng)長期規(guī)律治療，認真改變不良生活方式。控制高血壓及有關(guān)危險因素，以遏制心腦血管病增長的趨勢。2021/7/

26、20 星期二41冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （冠心?。┕谛牟∈枪跔顒用}粥樣硬化性心臟病的簡稱。是指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的血管冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈狹窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔閉塞，導致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是危害中老年人健康的常見病。 2021/7/20 星期二42冠狀動脈解剖基礎(chǔ)2021/7/20 星期二43金屬裸支架 藥物洗脫支架（DES） 2021/7/20 星期二44冠狀動脈造影 支架定位及釋放 支架植入后重復造影 2021/7/20 星期二45經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)（PTCA）2021/7/20 星期二46冠心病的營養(yǎng)治療(1) 控制總熱量，維持正常的體重。糖在總熱量中的比例應(yīng)控制在60%?70%。宜多吃些粗糧，以增加復雜的糖類、纖維素、維生素的含量。單糖及雙糖等應(yīng)適當控制，尤其是高脂血癥和肥胖者更應(yīng)注意。 2021/7/20 星期二47(2) 限制脂肪。脂肪的攝入應(yīng)限制在總熱量的30%以下，以植物脂肪為主。適當?shù)某孕┦萑?、家禽、魚類。據(jù)流行病學調(diào)查資料表明，歐美人冠心病發(fā)病率高，而亞洲的日本人冠心病的發(fā)病率低。我國的舟山漁民和北極的愛斯基摩人幾乎不患冠心病。歐美人平均每日吃魚20克，日本人每日吃魚100克，舟山和愛斯基摩人每日吃魚300克400克