MODS監(jiān)測護理PPT51頁課件

1、多器官功能障礙綜合征監(jiān)測與護理 （Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS ）1基本概念2護理評估3常見護理問題4治療措施 5監(jiān)測與護理2一、基本概念3一、歷史背景“ 70年代綜合征”曾用名：序貫性器官功能衰竭多器官衰竭綜合征多器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭1992年美國胸外科學會和危重病學會（ACCP/SCCM）共同倡議，將MOF或多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）改稱為多器官功能障礙綜合征（MODS） 基本概念4 二、定義 多器官功能障礙（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）是指在發(fā)病24h以上，有兩個或兩個以上

2、器官或系統(tǒng)以連鎖序 貫性或累加的形式，相繼或同時發(fā)生功能衰竭，以至不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征5MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高累及1個器官的病死率為30%累及兩個的病死率為50%-60%累及三個以上的病死率為72%-100%MODS一旦成立且累及四個器官以上，幾乎100%死亡 基本概念6三、病因感染 嚴重感染、敗血癥、SIRS等均是引起MODS最常見和最重要的始動因素嚴重感染時細菌釋放的毒素可損害肺毛細血管膜，使其通透性增加，肺間質(zhì)內(nèi)白蛋白增多，導致肺泡通氣功能障礙，致使急性肺功能不全應(yīng)激 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、各型休克、外科手術(shù)等應(yīng)激因素可導致腸黏膜屏障功能破壞，使腸道內(nèi)蓄積的

3、細菌及內(nèi)毒素侵入體內(nèi)形成腸源性內(nèi)毒素血癥，然后通過其直接或間接作用可誘發(fā)機體器官功能損害7三、病因超量快速輸血、輸液 成人輸血量1800ml/6h，補充晶體液6000ml/6h 或14000ml/24h 可產(chǎn)生循環(huán)系統(tǒng)超負荷綜合征低氧血癥 各種原因引起的低氧血癥，如吸入性肺炎及急性肺損傷心跳驟停 其他 急性藥物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潛在的易發(fā)因素，如高齡、免疫功能低下、營養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲備功能低下等8四、發(fā)病機制 MODS的發(fā)病機制非常復雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等諸多方面，現(xiàn)在主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全

4、身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機制有： 1）缺血再灌注損傷假說 2）炎癥失控假說 3）腸道細菌、毒素移位假說 4）兩次打擊和雙項預(yù)激假說 5）應(yīng)激基因假說 9創(chuàng)傷或感染血漿酶原：凝血系統(tǒng)、補體、激肽、緩激肽抗原遞呈：巨噬細胞B細胞、PMN、VE促炎細胞因子抗炎細胞因子中性粒細胞、血小板、血管內(nèi)皮細胞激活遠隔器官損傷MODS二次打擊過度炎癥反應(yīng)10五、臨床演進病因全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）急性呼吸窘迫綜合征（SDRA）MODS11二、護理評估12（二）身體狀況 MODS的起病通常與感染有關(guān)，平均發(fā)病時間為3-7日。呼吸系統(tǒng)多是最早累及的器官，依次為肝、胃腸道和腎等。 消化系統(tǒng) 肝臟血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Glut

5、amic-pyruvic Transaminase in Serum，SGPT）正常值2倍以上、血清膽紅素17.1mol/L可視為早期肝功能障礙，進而血清膽紅素可34.2mol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。胃腸道可由腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。 早期可見呼吸頻率(RR) 加快至20次/分以上，吸空氣時動脈氧分壓(PaO2) 下降70mmHg，動脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2) 300。X線胸片可正常。中期RR28次/分，PaO260mmHg，動脈二氧化碳氧分壓(PaCO2) 35mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可見

6、肺泡實性改變(1/2肺野) 。晚期呼吸窘迫，RR28次/分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡實性改變加重(1/2肺野) 。呼吸系統(tǒng)13（二）身體狀況泌尿系統(tǒng) 輕度腎功能障礙，血容量不足：尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進而尿量40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉2030mmol/L、血肌酐為176.8mol/L左右。嚴重：無尿或少尿(20ml/h，持續(xù)6h以上) ，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉40mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿腎衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。14循環(huán)

7、系統(tǒng) 心臟是MODS的終末器官。心率增快(體溫升高1，心率加快1520次/分) 、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH) 升高，甚至室性心律失常、-度房室傳導組滯、室顫、心跳停止內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為血糖升高或降低(血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。血Na+125mmol/L或155mmol/L；pH7.10或7.55護理評估15（二）身體狀況凝血系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 輕者可見血小板計數(shù)減少100109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT) 及凝血酶原激活時間(TT) 正常。進而纖維蛋白原可2.04.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋

8、白溶解試驗2h重者血小板計數(shù)50109/L，纖維蛋白原可2.0g/LPT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗2h有明顯的全身出血表現(xiàn)（DIC）早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙進而可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次重者則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)Glasgow昏迷評分6(24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑) 16(三)心理社會狀況緊張與恐懼焦慮 孤獨與抑郁 無力感與絕望感期待與依賴 17護理評估18 病 癥 判 斷 標 準 急性心功能衰竭 心動過速、心律失常 心電圖異常急性呼吸窘迫綜 呼吸加快、窘迫、發(fā)紺， 血氣分析PaO2降低，合癥 需吸氧輔助呼

9、吸 呼吸功能異常急性腦功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)遲鈍 急性腎功能衰竭 血容量正常情況下， 尿相對密度低，恒定在 尿量減少 1.010 ，尿鈉及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高應(yīng)激性潰瘍出血 進展期嘔血、便血、腹脹、 胃鏡、放射線、B超可見病變 彌散性血管內(nèi) 皮膚、粘膜出血、瘀斑， 血小板減少，凝血酶凝血（DIC） 嘔血、咯血等 原時間延長，血漿纖維蛋白原 降低，3P試驗陽性休克 肢端發(fā)涼，尿量減少， 平均動脈壓降低，微循環(huán)障礙 血壓下降 表 MODS的評估標準19體液不足：與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、呼吸形態(tài)改變有

10、關(guān)體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)活動無耐力：與心、肺功能減退有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、皮膚受損的危險焦慮、恐懼：與擔心疾病發(fā)展等有關(guān)三、常見護理問題20治療MODS的主要措施消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾病改善和維持組織充分氧合保護肝、腎功能營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理合理應(yīng)用抗生素等 如何治療MODS？21控制休克 休克是MODS常見病因，血壓過低時應(yīng)警惕休克的發(fā)生，不但要糾正顯性休克 ，而且要及早注意糾正隱性休克。要注意休克的分型，及時穩(wěn)妥擴容，在擴容基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流心源性休克應(yīng)在改善心功能基礎(chǔ)上慎重補充血容量，不能迅速擴容治療措施22控制感染 根據(jù)

11、感染的途徑，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用。然后根據(jù)血、尿和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，選用敏感抗生素。如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排膿。禁止濫用激素和免疫抑制劑。治療措施23保護腎功能 襻利尿劑使用：在補充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應(yīng)用呋塞米(速尿)每半小時靜注1次， 首次劑量1mg/kg；此后每次劑量加倍，直至尿量滿意為止。一般注射45次，總量不超過10mg/kg合并膿毒癥者，即使尿量正常，仍需繼續(xù)輸液以增加血容量，同時應(yīng)注意避免應(yīng)用有腎毒性的藥物，以維護腎功能。治療措施24少尿期或無尿期應(yīng)嚴格限制入水量，每日補

12、液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水或每日使病人體重減輕0.5kg補充血容量的同時，早期應(yīng)用呋塞米，反復測定尿量和尿液成分。糾正電解質(zhì)平衡，防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。營養(yǎng)：低蛋白、高熱量、高維生素飲食血液凈化（腹膜透析、血液透析、血液濾過）治療措施25多尿期補充適量液體，防止細胞外液過度喪失，補液量相當于排出水分量的1/31/2。糾正電解質(zhì)，每日測定電解質(zhì)，決定鈉和鉀補充量積極治療感染及時識別血容量不足有少尿表現(xiàn)時，應(yīng)先作補液試驗按脫水性質(zhì)，合理處理擴容時保持適當?shù)木z比，避免細胞間脫水加重限制腎血管收縮藥的應(yīng)用：去甲腎上腺素、升壓素治療DIC：肝素治療措施26抗炎癥介質(zhì)治療 MODS已被認

13、為是一種“介質(zhì)病”（Mediators Disease），在于機體過度釋放炎癥介質(zhì)所引起炎癥反應(yīng)失控時，激發(fā)的連鎖反應(yīng)導致遠距離器官功能障礙或衰竭，以至單純抗生素治療或外科手術(shù)引流可能無濟于事。介質(zhì)療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質(zhì)、增效因子和損傷效應(yīng)器的可能有效的治療方法?？箖?nèi)毒素治療 抗細胞因子療法 一是抑制或減少細胞因子的合成或釋放；二是削弱或阻斷細胞因子的作用：為了阻斷或削弱細胞因子，目前用3類藥物抗體：包括細胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體（Anti-TNF）、受體抗體（Anti-LIIR）、抗白介素-1抗體（Anti-IL-1）等 抑制物：即

14、受體細胞外片段脫落，進入血液循環(huán)后與相應(yīng)細胞因子結(jié)合，阻止生物效應(yīng)的產(chǎn)生 受體拮抗物：即某些類細胞因子分子與相應(yīng)的受體結(jié)合，使信息的轉(zhuǎn)錄機制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥（IL-1R）、血小板活化因子受體拮抗藥（PAF）等27營養(yǎng)支持 MODS/MOF是一種高代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多 注意熱能補給和氮平衡，早期進行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，促進蛋白質(zhì)合成，防止營養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能病危不能進食時，應(yīng)行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補充過多非蛋白熱量，否則可導致肝脂肪變，高滲性昏迷等，而

15、且可干擾巨噬細胞功能治療措施28預(yù)防醫(yī)源性并發(fā)癥輸液不宜過多過快，以防產(chǎn)生心衰、肺水腫、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免輸用庫存血，因為庫存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并發(fā)癥 避免使用對器官毒性大的藥物，機械通氣時注意避免氣壓傷及肺部感染 治療措施29（一）監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測 一般監(jiān)測臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等）X線檢查 痰液檢查呼吸機械力學監(jiān)測潮氣量(VT)、每分鐘通氣量（MV）、肺泡通氣量、氣道壓力、呼吸功能、肺泡通氣血流之比（VA/Q）等血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（P

16、CO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正壓通氣（PEEP) 監(jiān)測肺毛細血管嵌壓（PCWP） 五、監(jiān)測與護理30循環(huán)功能監(jiān)測 心肌供血心電監(jiān)護、監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）、定時行十二導聯(lián)ECG檢查，維持有效血容量，糾正缺氧前負荷中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管嵌壓（PCWP）后負荷肺循環(huán)阻力、體循環(huán)的阻力心肌收縮力心排血指數(shù)（CI）、左心室每搏功能指數(shù)（LVSWI），加強心肌收縮力等監(jiān)測與護理31循環(huán)功能監(jiān)測 32腎功能監(jiān)測 尿液監(jiān)測包括尿量、尿比重、尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白等生化檢查尿素氮、肌酐、滲透清除量、自由水清除率等內(nèi)環(huán)境監(jiān)測 酸堿度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣

17、、鎂、磷等)血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、血糖、血紅蛋白、血細胞比容等胃黏膜pH 監(jiān)測與護理33肝功能監(jiān)測 血清膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶等 凝血功能監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血時間、纖維蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期發(fā)現(xiàn)和處理DIC監(jiān)測與護理34(二)護理一般護理 嚴格無菌操作患者進行臨床診治及護理操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程。 加強基礎(chǔ)護理加強口腔護理與皮膚護理床單位應(yīng)保持干燥、平整、清潔，定時協(xié)助患者翻身，受壓部分墊軟墊，并用乙醇局部按摩，以防發(fā)生壓瘡注意活動下肢，防止下肢深靜脈血栓形成心理護理 35呼吸功能障礙護理 臥床休息，盡量減少氧耗量煩躁不安者應(yīng)

18、防止墜床，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類藥物保持氣道通暢，鼓勵排痰或體位引流，同時配合胸背拍擊振蕩以促進排痰使用呼吸機者，應(yīng)嚴密監(jiān)測各項指標，根據(jù)病情及血氣分析及時調(diào)整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等 監(jiān)測與護理36心功能障礙護理 定時翻身，被動活動四肢，以防靜脈血栓形成按病情可取臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。 心功能級者應(yīng)絕對臥床休息，生活由護士協(xié)助 急性左心衰竭患者應(yīng)給予氧療，肺水腫者應(yīng)用30%50%乙醇濕化給氧，以祛除泡沫詳細記錄患者用藥前后的病情變化，連續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律及ST - T變化監(jiān)測與護理37腎功能障礙護理 準確記錄出入量留置導尿管者，應(yīng)用呋喃西林液沖洗膀胱，防止逆

19、行感染監(jiān)測血電解質(zhì)，尤其是血鉀，以防高血鉀引起心律紊亂或心臟停搏透析治療者，應(yīng)做好透析護理，防止發(fā)生感染及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥 監(jiān)測與護理3839肝功能障礙護理 限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨注意觀察患者意識改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展 避免使用損害肝臟藥物，定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護理監(jiān)測與護理40腦功能障礙護理 注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側(cè)位，定時吸痰等應(yīng)用高滲脫水劑時要保證用藥速度和時間，同時監(jiān)護用藥后腦壓變化 監(jiān)測與護理41胃腸功能障礙護理 宜

20、進流質(zhì)或無渣、無刺激性半流質(zhì)飲食嘔吐或嘔血時應(yīng)暫時禁食，注意觀察有無頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血現(xiàn)象，記錄嘔血、便血量還應(yīng)注意腹痛、腹瀉等情況監(jiān)測與護理42凝血功能障礙護理 患者應(yīng)絕對臥床休息，專人護理少量鼻出血時可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時可用過氧化氫漱口，進行口腔護理輸血時應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，并做相應(yīng)處理抗凝或溶栓治療時應(yīng)進行凝血指標監(jiān)測，以免發(fā)生出血監(jiān)測與護理43營養(yǎng)支持能量供給為普通患者的1.5倍將氮與非氮能量的攝入比由1:150提高到1:200，維持蛋白:脂肪:糖=3:3:4盡可能通過胃腸道攝入營養(yǎng)，最佳途徑是經(jīng)口進食監(jiān)測與護理44單項選擇題1.ARDS病人使用人工呼吸機糾正低氧血癥最常用的通氣方式是：A.持續(xù)性氣道正壓通氣 B.持續(xù)性鼻導管吸氧C.呼吸末正壓通氣 D.間歇性鼻導管吸氧E.以上都不是2.急性腎衰引起少尿或無尿的原因是：A.腎小管重吸收增強 B.腎間質(zhì)壓力增加C.腎小球濾過率降低 D.腎小管機械性梗阻E.以上都是3.急性腎衰少尿或無尿期電解質(zhì)的改變哪項正確A.高血鉀癥 B.高血磷癥 C.低鈣血癥 D.高鈉血癥 E.高鎂血癥目標檢測題