[醫(yī)藥衛(wèi)生]循證醫(yī)學(xué).ppt課件

1、循證醫(yī)學(xué) 和 Meta分析內(nèi) 容循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟Meta分析循證醫(yī)學(xué)Evidence-Based Medicine (EBM)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生20世紀(jì)80年代以前 醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐過程以傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)20世紀(jì)80年代以后 循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志刊登了一篇題目為“鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)”到20世紀(jì)70年代，已進(jìn)行了大量的RCT并不斷有新的研究Archie Cochrane提出，整個(gè)醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用1989年，一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究結(jié)果： 在產(chǎn)科使用的226種措施中 50% 缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù) 在有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的措施中 40% 有

2、效的 60% 無效甚至有害的 臨床經(jīng)驗(yàn)和不嚴(yán)格的評(píng)估方法都不能肯定地回答某項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)是否有效這一醫(yī)學(xué)最至關(guān)重要的問題醫(yī)學(xué)應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)來自RCT的科學(xué)證據(jù)，淘汰無效的干預(yù)措施所有新的醫(yī)學(xué)技術(shù)投入醫(yī)學(xué)實(shí)踐以前都必須經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估，防止無效的干預(yù)措施進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐啟示循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)學(xué)教育的改革循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)學(xué)權(quán)威的重新定位如果說循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的難道不是證據(jù)嗎？如果說循證醫(yī)學(xué)必須遵循研究的證據(jù)，那么臨床經(jīng)驗(yàn)在臨床實(shí)踐中的作用是什么？生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的證據(jù)在決策中的地位是什么？臨床研究的證據(jù)是平均的、一般性的結(jié)論，而臨床醫(yī)

3、生面對(duì)的是一個(gè)個(gè)具體的病人，平均的研究結(jié)果如何用來有效地知道臨床實(shí)踐？當(dāng)研究證據(jù)不存在時(shí)，如何實(shí)行循證實(shí)踐？證據(jù)是否解決了醫(yī)學(xué)決策中的所有問題？循證醫(yī)學(xué)謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美地結(jié)合以制訂出患者的治療措施。（David L. Sackett)核心思想：在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)患者的參與及合作臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)必要的醫(yī)療環(huán)境和條件循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別和聯(lián)系證據(jù)的來源不同對(duì)研究方法的要求不同對(duì)

4、樣本量的要求不同結(jié)果評(píng)價(jià)的指標(biāo)不同循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不矛盾圖1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個(gè)基本要素醫(yī)生專業(yè)技能和實(shí)踐患者的需求最佳的科學(xué)研究證據(jù)決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題弄清疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為疾病防治提供依據(jù)提供可靠的診斷證據(jù)幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者的預(yù)后和提高生存質(zhì)量提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)發(fā)掘疑難問題，促進(jìn)臨床和臨床流行病學(xué)研究促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平有利于國(guó)際間醫(yī)學(xué)資

5、源共享，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權(quán)益循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用藥物研究政府醫(yī)療決策的制定指導(dǎo)臨床實(shí)踐患者醫(yī)療管理衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)的局限性雖然循證醫(yī)學(xué)將會(huì)大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題建立有效地產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源有效的防治措施的推行受到限制醫(yī)療衛(wèi)生決策還受經(jīng)濟(jì)、價(jià)值取向、倫理等影響，科學(xué)證據(jù)必須作出讓步循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟確定臨床問題查找、評(píng)價(jià)證據(jù)利用證據(jù)作出最佳決策（一） 提出臨床問題采集病史和臨床查體研究病因臨床表現(xiàn)疾病診斷問題鑒別診斷預(yù)后治療方案疾病預(yù)防確定要解決的最適宜的問題最需

6、要解決的問題最可能解決的問題主要爭(zhēng)議的問題最感興趣的問題（二）查詢證據(jù)1 證據(jù)的種類原始研究證據(jù)二級(jí)研究證據(jù)2 證據(jù)收集的策略制定查詢方案先易后難掌握檢索方法發(fā)揮文獻(xiàn)檢索人員的優(yōu)勢(shì)3 證據(jù)收集的方法專業(yè)期刊查詢專著、教科書等查詢電子出版物查詢互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫查詢其他循證醫(yī)學(xué)雜志 （ Evidence Based Medicine, EBM）循證護(hù)理雜志 （ Evidence Based Nursing, EBN）循證衛(wèi)生保健 （Evidence Based Health Care, EBHC）Cochrane library, CL http:/PubMed /PubMedEvidence bas

7、ed medicine reviews, EBMR （三）評(píng)價(jià)證據(jù)1 證據(jù)質(zhì)量第一級(jí)：設(shè)計(jì)良好的RCT第二級(jí)：設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究第三級(jí)：病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)第四級(jí)：專家意見(個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn))表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)水平及依據(jù)推薦分級(jí)證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTS的系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）1c全或無，即用傳統(tǒng)療法全部患者殘廢或治療失?。挥眯碌寞煼ê蟛糠只颊叽婊罨蛑斡脗鹘y(tǒng)療法許多患者死亡或治療失??；用新的療法后無一例死亡或治療失敗B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT)(如隨訪率80%)2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b

8、單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4系統(tǒng)病例分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D5沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）真實(shí)性的評(píng)價(jià) 內(nèi)在真實(shí)性研究設(shè)計(jì)是否科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否合適研究結(jié)果的測(cè)量方法和指標(biāo)是否正確，偏倚是否得到控制研究對(duì)象的依從性是否良好統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理 外在真實(shí)性（2） 臨床重要性評(píng)價(jià)（3） 臨床適用性評(píng)價(jià)3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review, SR) 是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題、系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與

9、傳統(tǒng)綜述的比較聯(lián)系 都是為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供全面和最新的知識(shí)和信息，以便使讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，獲得解決某一臨床問題的方法。區(qū)別表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)綜述針對(duì)的問題集中一個(gè)問題涉及面較廣資料來源與檢索來源較全面，搜索程序清晰無固定方法，可能存在偏倚選擇在批判、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上收集證據(jù)非特異性，可能存在偏倚評(píng)估嚴(yán)格的批判性評(píng)估方法無固定評(píng)估方法資料的綜合多為定量的綜合多為定性的綜合推論通常建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上有時(shí)建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上(四) 應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策證據(jù)真實(shí)可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值-盡快用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐無效甚至有害的措施-立即停止尚無定論的措施-為進(jìn)一步研究

10、提供信息(五）通過實(shí)踐進(jìn)一步提高M(jìn)eta分析Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。 Meta分析是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路Meta分析的指征需要作出一項(xiàng)緊急決定而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)?zāi)壳皼]有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究研究結(jié)果矛盾時(shí)Meta分析的基本步驟研究設(shè)計(jì)資料收集資料分析結(jié)果推論報(bào)告1、提出問題，制定研究計(jì)劃研究對(duì)象干預(yù)措施研究結(jié)果研究的設(shè)計(jì)方案2、檢索資料3、選擇符

11、合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究4、納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)5、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息6、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理制定統(tǒng)計(jì)分析方案選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦x擇及統(tǒng)計(jì)分析效應(yīng)合并值的假設(shè)檢驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)推斷采用圖表表示各獨(dú)立研究及效應(yīng)合并值的點(diǎn)估計(jì)、區(qū)間估計(jì)研究1研究2研究3研究4研究5研究6研究7合并1.01.21.4圖2 各獨(dú)立研究的OR及其95%，合并OR及其95%CI7、敏感性分析按不同研究特征進(jìn)行分層分析用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值的點(diǎn)和區(qū)間估計(jì)剔除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)后重新分析改變納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后重新分析8、形成結(jié)果報(bào)告主題研究的背景和對(duì)象Meta綜合分析的方法分析結(jié)果討論Meta分析的偏倚種類和控制1、偏倚的種類發(fā)表偏倚（publication bias）文獻(xiàn)庫偏倚（database bias）納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚（inclusion criteria