多發(fā)肋骨骨折的并發(fā)癥 2

1、多發(fā)肋骨骨折的并發(fā)癥及處理急性心力衰竭肋骨骨折并發(fā)急性心力衰竭的病例多為多發(fā)性肋骨骨折，此病的病人早期應(yīng)密切觀察生 命體征及病情變化,防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴(yán)防發(fā)生心跳驟 停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù),因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對心肺 的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應(yīng)立即作開胸，胸內(nèi)心臟按壓術(shù)。胸內(nèi)心臟按壓心排血 量高于胸外心臟按壓，效果較好。多發(fā)性肋骨骨折病人住院后，應(yīng)立即用胸肋固定帶或其它方 法。固定胸壁，防止產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動，導(dǎo)致心肺功能損害，產(chǎn)生不良后果，將疾病控制在萌芽 狀態(tài)。肺不張肺不張的病因中由腫瘤引起者占59、5 %居首位，炎癥

2、占32、7 %，結(jié)核占4 %居 第3位。肺不張的原因:肺不張系指一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉的容量或含氣量減少。由于肺泡內(nèi)氣體 吸收，肺不張通常伴有受累區(qū)域的透光度降低，鄰近結(jié)構(gòu)（支氣管、肺血管、肺間質(zhì)）向不張區(qū) 域聚集，有時(shí)可見肺泡腔實(shí)變，其她肺組織代償性氣腫。肺不張的臨床表現(xiàn):肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張程度與范圍、發(fā)生的時(shí)間以 及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度而異。發(fā)病較急的一側(cè)大葉肺不張，可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳 等。當(dāng)合并感染時(shí)，可引起患側(cè)胸痛,突發(fā)呼吸困難與發(fā)紺、咳嗽、喘鳴、咯血、膿痰、畏寒 與發(fā)熱、心動過速、體溫升高、血壓下降,有時(shí)出現(xiàn)休克。緩慢發(fā)生的肺不張或小面積肺不 張可無癥狀或癥

3、狀輕微，如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失， 氣管與心臟移向患側(cè)，叩診呈濁音至實(shí)音，呼吸音減弱或消失。彌漫性微小肺不張可引起呼吸 困難、呼吸淺速、低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，常常就是成人與新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早 期表現(xiàn)。胸部聽診可正?；蚵劶澳戆l(fā)音、干啰音、哮鳴音。肺不張范圍較大時(shí)，可有發(fā)紺， 病變區(qū)叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時(shí)，可聽到干性或濕性啰音。肺不張的檢查：1、影像學(xué)檢查（1）X線檢查 肺不張的X線表現(xiàn)分直接X線征象與間接X線征象兩種。肺 不張的直接X線征象不張的肺組織透亮度降低，均勻性密度增高,恢復(fù)期或伴有 支氣管擴(kuò)張時(shí)可密度不均（囊狀透亮區(qū)）。不同程度的體積縮

4、小，亞段及以下的肺 不張可因有其她側(cè)枝的通氣而體積縮小不明顯。葉段性肺不張一般呈鈍三角形， 寬而純的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺門,有扇形、三角形、帶狀、圓形等。 肺不張的間接X線征象葉間裂向不張的肺側(cè)移位，如右肺橫裂葉間胸膜移位，兩 側(cè)的斜裂葉間胸膜移位等；由于肺體積縮小，病變區(qū)的支氣管與血管紋理聚攏，而 鄰近肺代償性膨脹，指使血管紋理稀疏，并向不張的肺葉弓形移位;肺門陰影向不 張的肺葉移位;肺門陰影縮小與消失，并且與肺不張的致密影相隔合;縱隔、心臟、 氣管向患側(cè)移位,特別就是全肺不張時(shí)明顯,有時(shí)健側(cè)肺疝移向患側(cè)，而出現(xiàn)縱隔 疝;橫膈肌升高，胸廓縮小,肋間隙變窄。CT檢查 對診斷價(jià)值更大，特

5、別就是對明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位 置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。支氣管造影 主要用于了解非阻塞性肺不張中就是否存在支氣管擴(kuò)張,但 目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯 像或肺血管造影。其她對纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的 價(jià)值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時(shí)可選擇多種影像學(xué)手段。2、實(shí)驗(yàn)室檢查血液常規(guī)檢查對肺不張的鑒別診斷價(jià)值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉 菌感染血嗜酸性粒細(xì)胞增多,偶爾也可見于Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支 氣管肺癌與結(jié)節(jié)病。阻塞遠(yuǎn)端繼發(fā)感染時(shí)有中性粒細(xì)胞增多、

6、血沉增快。慢性感 染與淋巴瘤多有貧血。結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、慢性感染與淋巴瘤可見Y球蛋白增 高。血清學(xué)試驗(yàn)檢測抗曲霉菌抗體對診斷肺變應(yīng)性曲霉菌感染的敏感性與特異 性較高，組織胞漿菌病與球孢子菌病引起支氣管狹窄時(shí)特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可為 陽性。血及尿中檢出5-羥色胺對支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價(jià)值。3、痰與支氣管抽吸物檢查因?yàn)榭瘸龅姆置谖镏饕獊碜晕窗l(fā)生不張的肺,不能反映引起支氣管阻塞的病 理過程，所以痰液檢查對肺不張的診斷意義很小。應(yīng)作細(xì)菌、真菌與結(jié)核桿菌的 涂片檢查與培養(yǎng),并常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查。變應(yīng)性曲霉菌感染有時(shí)可培養(yǎng)出曲霉菌, 但需注意實(shí)驗(yàn)室常有曲霉菌的污染。如果咳出痰栓,并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的

7、菌絲， 即可確立診斷。支氣管肺癌時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn),而大多數(shù)腺癌與良性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢 查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細(xì)胞。4、皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)對肺不張?jiān)\斷意義不大。支氣管結(jié)核所致肺不張時(shí)結(jié)核菌素、球孢 子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)可為陽性，并為診斷提供線索。如肺不張由肺門 淋巴結(jié)腫大壓迫所致，結(jié)核菌素皮試在近期轉(zhuǎn)為陽性,特別在兒童或青少年，有一 定的診斷價(jià)值。變應(yīng)性曲霉菌感染時(shí)皮膚試驗(yàn)典型的為立即皮膚反應(yīng)，某些患者 表現(xiàn)為雙相反應(yīng)。5、支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查就是肺不張最有價(jià)值的診斷手段之一,可用于大部分病例。多 數(shù)情況下可在鏡下直接瞧到阻塞性病變并取活檢。對于黏液栓引起的阻塞性肺

8、不張,纖維支氣管鏡(纖支鏡)下抽吸既就是診斷 性的也就是治療性的。纖支鏡下活檢與刷檢對引起阻塞的良性與惡性腫瘤、結(jié)節(jié) 病及特異性炎癥也有診斷價(jià)值。6、淋巴結(jié)活檢與胸腔外活檢如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致,斜角肌下與縱隔淋巴結(jié)活檢對診斷 很有幫助,而纖支鏡活檢常常為陰性。7、胸腔積液檢查與胸膜活檢肺不張時(shí)形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征 象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價(jià)值。血胸見 于胸部外傷或動脈瘤破裂,而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結(jié)核或創(chuàng)傷。四,診斷:肺不張?jiān)\斷主要靠胸部影像學(xué)檢查、病因，診斷需結(jié)合病史。五，治療:應(yīng)消除造成急性肺不張

9、（包括手術(shù)后急性大范圍肺不張）的病因。如懷疑為機(jī)械 性阻塞，咳嗽、吸引或24小時(shí)積極的呼吸與物理治療措施可緩解病情。如果確定為支氣管阻 塞，應(yīng)針對阻塞與通常伴有的感染進(jìn)行處理?？山柚夤茜R清除黏液栓或稠厚分泌物，使不張 的肺得以重新充氣。胸部理療與其她措施仍需繼續(xù)進(jìn)行。如疑為異物吸入，應(yīng)立即作支氣管 鏡檢查確診為肺不張的病人應(yīng)采取使患側(cè)處于最高位的體位，以有利引流;進(jìn)行適當(dāng)物理治療; 以及鼓勵咳嗽、病人翻身與作深呼吸。經(jīng)常（每12小時(shí)）指導(dǎo)使用間歇性正壓呼吸（IPPB） 或肺量計(jì)以保證深呼吸。根據(jù)藥敏檢測給予抗生素治療。反復(fù)嚴(yán)重呼吸道感染或反復(fù)咯血者應(yīng)考慮對不張的肺葉或肺段作手術(shù)切除。腫瘤引起 的肺不張應(yīng)根據(jù)細(xì)胞類型與病變范圍,病人的全身情況以及肺功能，綜合考慮采用