姑息醫(yī)學(xué)簡介-課件

1、姑息醫(yī)學(xué)簡介 Palliative Medicine四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科 常紅內(nèi)容姑息醫(yī)學(xué)簡介實現(xiàn)姑息醫(yī)療照護的團隊姑息醫(yī)療照護的內(nèi)容心理照護抑郁處理、疼痛控制、厭食與惡病質(zhì)處理開展工作的設(shè)想癌癥的現(xiàn)狀中國每年癌癥發(fā)病人數(shù)180萬，每年死于癌癥人數(shù)130萬。1999年美國122萬新病例被診為癌癥。全世界每年新發(fā)生1000萬例癌癥。全球每天至少有400萬人遭受癌痛。根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點。并認(rèn)為姑息治療在多數(shù)常見腫瘤中占重要地位。WHO四項工作重點和幾種常見腫瘤腫瘤 預(yù)防 早期診斷 根治治療 姑息處理肺癌 + - - +胃癌

2、+ - - +乳癌 - + + +大腸癌 + + + +宮頸癌 + + + +肝癌 + - - +名言 人們常說，死亡并不可怕，而瀕死才是最可怕的。 Henry Fielding Amelia 患者的觀念，痛苦不能治愈，只能忍受。 Sobell House Oxford名言（續(xù)） 那些虛弱患者的意識中已沒有激情，只有對死亡的恐懼。但死亡也不是極端可怕的，當(dāng)有許多人在關(guān)心他時既可戰(zhàn)勝恐懼。 Francis Vacon of Death姑息醫(yī)學(xué)定義 姑息醫(yī)學(xué)是對那些患了絕癥，對治療已無反應(yīng)的患者及家屬進行全面的綜合治療和照護。姑息醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是盡力幫助終末期病人和家屬獲得最好的生存質(zhì)量。以鎮(zhèn)痛、控制

3、其他癥狀，減輕精神心理創(chuàng)傷，幫助病人解決生存期間的某些社會問題實現(xiàn)這一目標(biāo)。 The World Health Organization 1990姑息醫(yī)學(xué)定義（續(xù)）癌癥醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀推薦發(fā)達國家的癌癥醫(yī)療資源分配推薦發(fā)展中國家的癌癥醫(yī)療資源分配抗癌治療 疼痛緩解姑息照護 抗癌治療 疼痛緩解姑息照護抗癌治療 疼痛緩解姑息照護 姑息醫(yī)學(xué)定義及范圍臨終關(guān)懷抗癌治療姑息醫(yī)學(xué)居喪支持死亡診斷Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999姑息醫(yī)學(xué)的三個基本要素緩解癥狀聯(lián)合工作和工作關(guān)系社會心理支持多功能的團隊隊員醫(yī)生患者家屬護士社會工作者牧師其他治療師藥師體療師

4、工作治療師社會資源其他健康照護相關(guān)人員義工管理員營養(yǎng)師醫(yī)生 為瀕死患者及家屬改善生存質(zhì)量，緩解疼痛及其他癥狀。 有時治愈患者 經(jīng)常緩解癥狀 總是使患者舒服護士 從關(guān)注軀體照護細節(jié)開始沐浴異味的控制壓迫部位飲食液體攝入大小便護理口腔護理社會工作者 核心任務(wù)是關(guān)注患者及家屬在死亡前后面臨的社會和精神心理問題，評估和干預(yù)。姑息醫(yī)療團隊制定的非醫(yī)療的社會目標(biāo)。患者，家屬，姑息醫(yī)療專業(yè)人員所期待的事物。（宣傳策劃，管理支持，顧問咨詢，健康教育）牧師聆聽（痛苦，憤怒，當(dāng)前需求）追憶過去（負罪感，羞辱感）處理懺悔對生命中的愛/價值的感激對既將發(fā)生的事做好準(zhǔn)備（希望，死亡的神秘感）輔助人員體療師：恢復(fù)患者的活

5、動力工療師：恢復(fù)患者尚存的功能藥師：提出最佳藥物配方，預(yù)測副作用。義工：公眾和社區(qū)服務(wù)。姑息醫(yī)學(xué)的四個核心原則 姑息醫(yī)學(xué)的四個核心原則： 自主權(quán)（尊重患者的人格） 不作惡（向好的方面做，作善事） 仁慈（最小的傷害） 公正（資源的公平使用） 姑息醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)思考坦誠和尊重： 既不對患者說謊，又要避免盲目的坦白。雙項承諾：維護生命，緩解痛苦。接受最終不可避免的死亡，對死亡提供舒服。權(quán)衡治療的潛在受益與潛在的負擔(dān)。權(quán)衡個體的需求與社會的資源。全球癌癥姑息醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀最早起源于英國19世紀(jì)，慈善行為。1976年在倫敦創(chuàng)建了第一家姑息醫(yī)院。1993年出版了Oxford教科書,英國、加拿大學(xué)者編寫。在歐美，

6、以社區(qū)和家庭為主；在亞洲，以醫(yī)療機構(gòu)為主。姑息醫(yī)療照護的內(nèi)容精神心理問題和心理照護疼痛處理厭食與惡病質(zhì)呼吸困難惡心嘔吐腸梗阻生命末期抑郁終末期譫妄，意識模糊，激越終末期鎮(zhèn)靜心理照護以真誠態(tài)度對待病人，關(guān)懷、支持、溫暖。不要放棄，讓病人有生 的希望。溝通與疏導(dǎo)，變消極為積極；引導(dǎo)病人在有限 的生命里作有益的事情。尊重病人的主觀感受和交流的愿望。注意評估和處理抑郁和焦慮。盡可能滿足病人的宿愿。病情告知得知壞消息病人經(jīng)歷的心理過程：DenialAngerBargainingDepressionAcceptance死亡教育敬畏和尊重生命，珍惜現(xiàn)在，作好自我。生于憂患，苦難死亡是生命的一部分，運用積極的

7、方法去面對。生死尊嚴(yán)?；畹某鋵崳赖淖饑?yán)。優(yōu)生優(yōu)逝。死亡的意義。東西方文化差異。名言您面臨著生命的最后時刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開這個世界。 St.Christopher Hospice London,England姑息醫(yī)學(xué)幫助患者渡完生命的最后旅程，增加他們末期生命意義，即使不延長生命時限，姑息醫(yī)學(xué)也是如此重要。 Robert Twycross,Ohio September 1998癌癥疼痛的處理癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀我國癌癥止痛的發(fā)展癌癥疼痛的分類、分級三階梯止痛療法癌癥疼痛研究的現(xiàn)狀1982年WHO癌痛治療專家委員會1986年出版Cancer Pain

8、 Relief提出到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛” 的目標(biāo)。 1994年美國、1996年歐洲、1997年英國均出版專著 使用三階梯止痛療法可使80%的癌痛緩解。275例晚癌患者癥狀發(fā)生率癥狀發(fā)生率%衰弱90厭食85疼痛76惡心68便秘65呼吸困難12鎮(zhèn)靜狀態(tài)意識模糊60WHO癌痛病因分類癌癥本身78.1%軟組織 內(nèi)臟 骨癌癥相關(guān)6.0%便秘 肌緊張 痙攣抗癌治療8.7%化療相關(guān)黏膜炎并發(fā)疾病7.2%骨關(guān)節(jié)炎三階梯止痛療法第一階梯非阿片類藥物輔助用藥第二階梯弱阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥第三階梯強阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥疼痛進行性增加疼痛持續(xù)性或進行性增加癌癥緩解疼痛The

9、world Health Organization非阿片類藥奈普生(0.25 bid) 布洛芬(0.6 bid) 消炎痛(25mg tid)莫比可(7.5mg qd) 百樂來 ( 0.4 bid ) 瑞力芬(1.0 qn)萬絡(luò)(25mg qd) 西樂葆（200mg bid)弱阿片類藥可待因（0.3 bid)曲馬多（0.1 bid) 雙克因 奇曼丁強阿片類藥嗎啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼嗎啡：作用中樞神經(jīng)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳止瀉，起始劑量：重度疼痛10mg 15mg q4h +5-10mg q2h prn(短效）30mg q12h(緩釋片）+10mg q4h prn(短效）。中度疼痛；以上劑量減半。初次用藥

10、后24小時評估計算總量，為次日按時給藥量。嗎啡副反應(yīng)開始用藥可惡心嘔吐頭暈，可對癥處理，滅吐靈或氟哌啶醇5-10mg im. 長期使用可便秘，緩瀉劑可以緩解。如發(fā)生呼吸抑制R8/min,納絡(luò)酮0.2-0.4mg iv,1-2min起效，必要時，2-3min重復(fù)。或納絡(luò)酮2mg+N.S500ml ivgtt停藥宜逐漸減量，每2天減原量的25%直至30-60mg/d,再停用。強阿片類藥杜冷丁：適宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛屬禁忌，止痛強度僅為嗎啡的1/8，代謝產(chǎn)物甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒作用，容易積聚而產(chǎn)生神經(jīng)中毒癥狀。三階梯止痛治療原則按階梯給藥經(jīng)口服用藥按時給藥個體化原則監(jiān)測的原則疼痛評估目前國際上評估疼痛多采用數(shù)字分級法。輕度（1級）：疼痛可忍受，睡眠不受影響。中度（2級）：疼痛明顯，睡眠受到影響。重度（3級）：疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾。伴有心煩出汗等植物神經(jīng)紊亂或被動體位。厭食與惡病質(zhì)惡病質(zhì)是嚴(yán)重的體重丟失，10%一半以上的晚癌患者伴有惡病質(zhì)。病因：副癌綜合癥 消化道癥狀 與治療相關(guān) 外界因素 其他厭食與惡病質(zhì)的處理治療潛在可逆轉(zhuǎn)病因：抑郁 焦慮 便秘 惡心 嘔吐 口腔疼痛 吞咽困難。納差 早飽 胃輕癱 試用滅吐靈10-20mg im或胃動力藥甲孕酮 160mg