利血平、美托洛爾治療危重型手足口病患兒的體會(huì)

1、利血平、美托洛爾治療危重型手足口病患兒的體會(huì) 腸道病毒71型病毒感染后容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的患者，病情可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，發(fā)生肺水腫、肺出血以及呼吸循環(huán)衰竭等,嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率和致殘率高。我們?cè)?010年桂林手足口病流行時(shí)共收治重癥、危重癥患兒270余例1，按照指南治療后絕大部分患者均得以痊愈，小部分手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫患兒在呼吸機(jī)通氣治療之后，肺部水泡音很快消失，X線胸片的大片狀陰影消失，但患兒出現(xiàn)頑固性高熱，體溫達(dá)40，心率持續(xù)超過240260次，救治無效死亡。如何提高危重癥手足口病患者的搶救成功率？2010年3-7月，我院在診治重癥、危重癥EV71感

2、染患兒時(shí)，應(yīng)用利血平、美托洛爾輔助治療EV71感染重癥患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。 病例1：女，8個(gè)月，因發(fā)熱3天、發(fā)現(xiàn)皮疹、四肢抖動(dòng)1天，在基層醫(yī)院查血WBC 18.1109/L，ECG提示竇性心動(dòng)過速（心率150次/分），胸片無異。當(dāng)時(shí)按指南給予甘露醇、速尿、甲基強(qiáng)的松龍、西地蘭、米力農(nóng)等處理病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嗜睡、心率較前加快，復(fù)查胸片提示雙肺肺水腫急救護(hù)車送我院。當(dāng)時(shí)立即氣管插管，隨及見大量粉紅色泡沫涌出。接呼吸機(jī)輔助通氣。初始參數(shù)O2100%，PEEP14，R 30，潮氣量95ml。約30分鐘后肺部羅音消失，按照指南用藥治療，用甘露醇5ml/kg q3h，IVIG1g/kg，米力農(nóng)飽和量0.5u

3、g/kg/h，速尿1mg/kg，甲基強(qiáng)的松龍后血?dú)庵笜?biāo)得以改善，患兒SaO2基本穩(wěn)定在98%，但患兒高熱，T40，心率持續(xù)24-260/分，BP 130-140/90以上，雙側(cè)瞳孔針頭大小,血糖由17上升至23。雙下肢下腹部皮膚發(fā)花，肢端發(fā)涼。ECG提示竇性心動(dòng)過速。3條靜脈管道同時(shí)給予生理鹽水/3%氯化鈉擴(kuò)容，硝普鈉擴(kuò)血管，胰島素 0.1 u/kg.kg ,患兒病情仍無好轉(zhuǎn)。考慮該病肺水腫的機(jī)理是腦干腦炎致交感神經(jīng)過度興奮致兒茶酚胺大量釋放所致；認(rèn)為危重型手足口病患兒在呼吸機(jī)輔助通氣、肺水腫得到控制后，出現(xiàn)持續(xù)性心率增快（220）、中樞性高熱往往預(yù)后不佳，大多死亡，且目前對(duì)這組臨床表現(xiàn)無特殊

4、治療方法。我們?cè)O(shè)想從對(duì)抗兒茶酚胺入手來進(jìn)行處理，嘗試使用選擇性1受體阻斷劑美托洛爾1mgIV, 利血平0.07mg/kg。靜脈注射美托洛爾后約10分鐘，心率開始逐漸下降，約40分鐘后漸降致162次/分，血壓100/70。病人先后用過美托洛爾4次。病人共上機(jī)10天，撤機(jī)后痊愈出院。該例病人經(jīng)省疾控中心查氣管分泌物、肛拭子證實(shí)EV71病毒DNA陽性?，F(xiàn)患兒已經(jīng)18個(gè)月，隨訪無明顯后遺癥。 病例2：患兒男，2歲，因發(fā)熱手足、皰疹2天、手足抖動(dòng)、精神差1天入院，當(dāng)時(shí)體檢：T 39 ，精神稍差，呼吸平穩(wěn)，雙肺聽診正常。胸片提示右肺有明顯絮狀陰影，初步診斷為“手足口病合并肺水腫”，考慮患兒一般情況尚好，病

5、人家長也不同意上呼吸機(jī)治療。故在密切做好上機(jī)準(zhǔn)備的情況下按照指南給予米利農(nóng)、甘露醇、甲基強(qiáng)地松龍、IVIG等治療。加用利血平0.07mg/kg肌肉注射，Bid。并嚴(yán)密觀察病情變化。2天后，患兒復(fù)查胸片正常。該例病人經(jīng)省疾控中心查呼吸道分泌物及肛拭子證實(shí)EV71病毒DNA陽性。之后我們治療過同樣輕度肺水腫病例5例，均取得良好效果。 此后，我們?cè)趪?yán)格按照指南用藥的前提下，對(duì)重癥手足口病出現(xiàn)高血壓者，均給予加用利血平治療至血壓正常；對(duì)重癥手足口病患兒使用米力農(nóng)后無好轉(zhuǎn)，血壓高，心率持續(xù)200次的病人給予嚴(yán)密觀察下加用美托洛爾。自從使用了本療法后，重癥病人住院期間未再出現(xiàn)肺水腫，也未再出現(xiàn)過死亡病例（

6、外院出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫再送我院者例外）。我們?cè)诠鹆质械氖肿憧诓≡\治座談會(huì)上介紹了我們的經(jīng)驗(yàn)，其他醫(yī)院借鑒后也反映良好。 討論：腸道病毒71型（EV71）自1969年在美國加利福尼亞被首次分離以來，已在世界范圍內(nèi)引起十多次暴發(fā)流行。近10年來，EV71感染的發(fā)病率在亞太地區(qū)呈上升趨勢(shì)，尤其是1997在馬來西亞和1998年在中國臺(tái)灣的流行，首次認(rèn)識(shí)到EV71感染并發(fā)肺水腫和肺出血的會(huì)導(dǎo)致6個(gè)月-3歲患兒迅速死亡2。EV71導(dǎo)致肺水腫、肺出血的機(jī)制尚未完全明了。Chang3等推測腦干腦炎損傷迷走神經(jīng)背側(cè)核和孤束核，激活鄰近的中樞交感神經(jīng)通路，引起兒茶酚胺短時(shí)間內(nèi)大量釋放，即所謂“兒茶酚胺”風(fēng)暴，通過細(xì)胞

7、凋亡等機(jī)制導(dǎo)致腦干病變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮、血液動(dòng)力學(xué)急劇變化；動(dòng)脈血壓血壓急劇增高，體循環(huán)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)，體內(nèi)血管活性物質(zhì)（如組織胺和緩激肽等）大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致肺水腫和肺出血。Fu4等建立一個(gè)去甲腎上腺心臟中毒貓模型，與EV71腦干腦炎患兒所發(fā)生的心

8、力衰竭比較，兩者的心臟標(biāo)本顯示相似的病理發(fā)現(xiàn)，包括心肌出血、心肌細(xì)胞凋亡和凝固性肌溶解，但沒有明顯的炎癥反應(yīng)。據(jù)此認(rèn)為去甲腎上腺素性心臟中毒可能在EV71腦干腦炎患兒心力衰竭的發(fā)病機(jī)制中起作用，腦干腦炎導(dǎo)致兒茶酚胺風(fēng)暴的原因。我們?cè)诰戎芜^程中發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者必須維持較高的呼吸末正壓(PEEP)值，（8cmH2O以上）才能阻止粉紅色泡沫痰出現(xiàn)，提示肺血管壓力之高，因此，在搶救過程中控制血壓至關(guān)重要。 目前對(duì)手足口病合并肺水腫的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，可能是因?yàn)槟X干病變或神經(jīng)系統(tǒng)損傷后導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著升高，進(jìn)而全身血管收縮、血液重新分布而致。目前

9、的手足口病診療指南對(duì)重癥手足口病血兒茶酚胺增多所致的血管收縮主要強(qiáng)調(diào)使用米利農(nóng)，后者能夠擴(kuò)張血管，防止肺水腫的產(chǎn)生，但對(duì)血中增高的兒茶酚胺并無作用。 利血平是傳統(tǒng)降壓藥，是蘿芙木根中提取的生物堿。該藥是典型兒茶酚胺耗竭劑，能與去甲腎上腺能神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡膜結(jié)合，抑制膜胺泵Mg2-ATP酶系統(tǒng)的活性，妨礙囊泡膜對(duì)去甲腎上腺及其前體多巴胺的攝取。耗竭血、心、腦及神經(jīng)節(jié)兒茶酚胺，減少肺水腫產(chǎn)生機(jī)會(huì)、降低體溫。在降壓的同時(shí)可以耗竭體內(nèi)的兒茶酚胺，用于重癥手足口病患兒，從機(jī)制上積極阻斷神經(jīng)源性肺水腫的產(chǎn)生。美托洛爾是B1受體阻斷劑，選擇性阻斷1受體，使兒茶酚胺不能與受體結(jié)合，減少肺水腫產(chǎn)生機(jī)會(huì)；同時(shí)抑制兒

10、茶酚胺增高所致的持續(xù)心率增快、血壓升高等癥狀。利血平和美托洛爾聯(lián)合應(yīng)用，有效地對(duì)抗了EV71病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)引起的兒茶酚胺分泌增多所致的交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，在本地手足口病流行期間，經(jīng)我院及本市其他醫(yī)院使用，取得了良好的效果。 盡管我們使用利血平、美托洛爾治療重癥、危重癥手足口病患兒取得良好的效果，而且在本地區(qū)各家醫(yī)院得到了同樣的療效評(píng)價(jià)。但畢竟是臨床急救時(shí)采用的應(yīng)急舉措，系單純的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的設(shè)計(jì)，未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，還需要進(jìn)一步的臨床研究來驗(yàn)證，也需要基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的支持。 參 考 文 獻(xiàn) 1中華人民共和國衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版） 2Schmidt NJ，Lennette EH，Ho HHAn apparently new enterovir us isolated from patients with disease of the central nervous system J J Infect Dis，1974，129(3):304-309. 3Chang LY,Hsia SH, Huang YC,et al.ventricular dysfunction and treatment of fulminant enterovirus 71 infection.Clin Infect Dis,2002,35:1444-1445. 4Fu YC