急性胰腺炎診治全面指南

1、急性胰腺炎診治全面指南 定義急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性20- 30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w病死率為5-10%。程度分型 l.輕度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在 1- 2周內(nèi)恢復(fù)病死率極低。 2 . 中度AP(moderately severe acutepancreatltls，MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行

2、恢復(fù))，或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。 3.重度AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變須伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48 h 以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)，SAP病死死較高，36-50如后期合并感染則病死率極高。影像學(xué)分型其他術(shù)語1急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間

3、隙液體積聚。行缺乏完整包膜可單發(fā)或多發(fā)。 2 急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺(tái)的液體和壞死組織壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。 3.胰腺假性囊腫(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組縱、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。 4包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生丁AP起病4周后。 5.胰腺膿腫(infected necrosis)

4、：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性。病因1.常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)高甘油三酯血癥乙醇甘油三酯11.30mmol/L，極易發(fā)生AP；甘油三酯150 mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水半增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。3影像學(xué)診斷：超聲：在發(fā)病初期2448 h行超聲檢查（初篩）可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病 后期：對(duì)膿腫、假性囊腫診斷有意義。 缺點(diǎn)：受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。CT: 推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1 周左右

5、的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高(診斷壞死的最佳方法)，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。 在SAP的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查建議按病情需要平均每周1次。 改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷。評(píng)分4分可診斷為MSAP或SAP。AP的診斷體系A(chǔ)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；增強(qiáng)CT/MRl或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。AP分級(jí)AP的分級(jí)診斷：MAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson

6、評(píng)分3分，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE) 評(píng)分8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分3分，修止CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分4分。MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),急性期滿足下列情況之一Ranson評(píng)分3分，APACHE評(píng)分8分BISAP評(píng)分3分，MCTSI評(píng)分4分可有一過性（48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall 評(píng)分2分（見下表）。改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)任何器官評(píng)分大于或等于2分可定義為器官功能衰竭建議：臨床上完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷、病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP(膽源性、重度、ARDS)。臨床上應(yīng)注意一部分AP患者自從M

7、AP轉(zhuǎn)化為SAP的可能，因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson評(píng)分、APACHE評(píng)分外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)如BMI28 kg/m2，胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液，72 h后CRP150mg/L，行持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。AP診斷流程圖 AP處理原則治療發(fā)病初期的處理目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分，常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)間 以考慮開放飲食，開始以糖類為起點(diǎn)逐步過渡到低脂

8、飲食，不以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。營養(yǎng)支持胰腺炎營養(yǎng)國際共識(shí)指南（2012）胰腺炎營養(yǎng)國際共識(shí)指南（2012）營養(yǎng)支持參數(shù)2.臟器功能的維護(hù)： 早期液體復(fù)蘇，立即開始控制性液體復(fù)蘇（250-500ml/h,除非心腎功能異常），主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量.輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%NaCl溶液和平衡液（首選乳酸林格液）。對(duì)急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量

9、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎損傷或腎功能衰竭的治療，治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量0.5ml /kg/ h ；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病。其它臟器功能的支持： 出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，上消化道 出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對(duì)于，因腸粘膜屏障SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早

10、給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有審要意義。3.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。4.營養(yǎng)支

11、持：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動(dòng)力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。 輸注能量密度為4187 J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。 進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿┰僦饾u過渡到整蛋白類制劑，

12、要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。5.抗生素應(yīng)用：業(yè)已證實(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此對(duì)于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對(duì)于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 -14d特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間，要注意真菌感染的診斷臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)?？股氐氖褂?.膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療：推薦在有條件的單位，對(duì)

13、于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。 膽源性SAP發(fā)病的48 - 72 h內(nèi)為行ERCP最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。膽源型胰腺炎的治療-共識(shí)膽源型胰腺炎的各指南推薦7局部并發(fā)癥的處理：急性胰周液體積聚（APFC)、急性壞死物積聚（ANC） 數(shù)周內(nèi)可自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無菌的假性

14、囊腫包裹性壞死（WON）大多數(shù)可自行吸收。少數(shù)直徑6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀：可予微創(chuàng)引流治療。 胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則（內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)）8.全身并發(fā)癥的處理： 發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢(shì)；菌癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，SAP合并ACS者者采取積極的救治措施，除合要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素要足量足療程使用。除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。9.中醫(yī)中藥：?jiǎn)挝吨兴?如生大黃、芒硝)，復(fù)力制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實(shí)踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 10.手術(shù)治療：在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺