心源性腦栓塞的抗凝治療策略課件

1、中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南心源性栓塞的抗栓治療一、心房顫動二、其他心源性栓塞一、心房顫動心房顫動的重要并發(fā)癥是心源性腦栓塞研究表明 ： 房顫患者口服華法林抗凝治療能有效預(yù)防缺血性腦卒中，使腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降60%以上。 但在臨床實(shí)踐中，心房顫動患者的華法林使用卻存在嚴(yán)重不足 我國伴有心房顫動的缺血性腦卒中患者華法林治療率僅為16.2%房顫相關(guān)卒中： 更重、更易復(fù)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用更高抗凝治療現(xiàn)狀： 未應(yīng)用抗凝治療 僅應(yīng)用抗血小板治療 未系統(tǒng)監(jiān)測INR INR保持在無效低水平（75歲1糖尿?。―）1卒中或TIA歷史（S）2總分6隨CHADS2評分增高，卒中風(fēng)險增高若無禁忌癥，CHA

2、DS2評分2分，應(yīng)長期口服抗凝藥評分為1分，優(yōu)先抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林（每次100mg300mg，每日一次）評分為0分一般無需抗栓治療部分低危患者如接受抗凝治療仍能獲益，占非瓣膜病房顫患者40%，可用CHA2DS2ASC評分系統(tǒng)進(jìn)一步評估CHA2DS2VASC評分系統(tǒng)危險因素評分充血性心衰/左室收縮功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞史（S）22心、血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1女性（Sc）1最高累積分：9評分2分，建議抗凝治療評分為1分，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量，可采用口服抗凝藥或阿司匹林或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療評分為0分，不用抗栓

3、藥物年齡65歲）（E）1合并用藥或酗酒（D）1或2最高累計分：9出血風(fēng)險增高者常伴栓塞風(fēng)險增高，若患者具備抗凝治療適應(yīng)癥（CHADS2評分2分），但HASBLED評分增高，需審慎評估獲益風(fēng)險，糾正增加出血風(fēng)險的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測，制定適宜的抗凝治療方案。非瓣膜病房顫中70%卒中后果嚴(yán)重，致命或致殘；抗凝所致大出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外大多不具有致命性不應(yīng)將HASBLED評分增高視為抗凝治療禁忌癥具有一定出血風(fēng)險而缺血性卒中風(fēng)險高者，嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行抗凝治療出血風(fēng)險高而卒中風(fēng)險較低者，應(yīng)十分慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。二、其他心源性栓塞推薦意見： （1）伴有急性心肌梗死的缺

4、血性腦卒中或TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少3個月華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值2.5 ；范圍2.03.0;級推薦，B級證據(jù)） 如無左室附壁血栓形成，但發(fā)現(xiàn)前壁無運(yùn)動或異常運(yùn)動，也應(yīng)考慮給予3個月華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR值2.5 ；范圍2.03.0;級推薦，B級證據(jù)）（2）對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療 目標(biāo)INR值2.5 ；范圍2.03.0;級推薦，B級證據(jù)（3）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性腦卒中或TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（級推薦，C

5、級證據(jù)） 但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性腦卒中或TIA時，可加用阿司匹林抗血小板治療（級推薦，B級證據(jù)）（4）不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性腦卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療（級推薦，B級證據(jù)）（5）對于植入人工心臟瓣膜的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（級推薦，B級證據(jù)）（6）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性腦卒中或TIA病史的患者，若出血風(fēng)險低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（級推薦，B級證據(jù)）三、華法林抗凝治療華法林是房顫卒中預(yù)防及治療有效藥物瓣膜病性房顫中已成為

6、標(biāo)準(zhǔn)治療非瓣膜病房顫患者卒中及血栓栓塞一級、二級預(yù)防薈萃分析顯示： 華法林與安慰劑對照相比卒中相對危險度降低64%大樣本隊列研究顯示： 出血高風(fēng)險的人群中應(yīng)用華法林，平衡缺血性卒中與顱內(nèi)出血的凈效益更大 1.華法林的藥代動力學(xué)特點(diǎn)水溶性、口服迅速吸收、生物利用度100%口服后90分鐘達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36h42h血漿蛋白結(jié)合率98%99%。肺、肝、脾、腎中儲積肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄 華法林的吸收、藥物動力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素影響。1.1遺傳因素影響：相關(guān)藥物基因多態(tài)性先天性抵抗凝血因子基因突變1.2環(huán)境因素影響：明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物： 保泰松、磺吡酮

7、、甲硝唑、胺碘酮輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物： 西咪替丁、奧美拉唑減弱華法林抗凝作用的藥物： 巴比妥、利福平、卡馬西平增加出血風(fēng)險的藥物： 非甾體抗炎類藥物、某些抗生素、抗血小板藥物長期飲酒增加華法林清楚，但是飲用大量葡萄酒對PT幾乎不產(chǎn)生影響保持穩(wěn)定的維生素K攝入量（主要影響因素之一）部分中藥有影響，研究較為有限疾病：肝功能異常、長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等增強(qiáng)華法林抗凝作用；慢性腎功能不全時華法林劑量需求降低華法林清除率隨年齡增長呈下降趨勢，老年患者可能會出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象。2.華法林藥理作用特點(diǎn)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K抑制維生素

8、K還原為還原型維生素K抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用開始使用華法林治療會發(fā)生短暫凝血功能增強(qiáng)，服用華法林后2-3天起效，停藥后，隨各凝血因子的合成而恢復(fù)凝血，需多日后逐漸恢復(fù)。3.華法林抗凝治療及檢測：3.1華法林初始劑量：建議中國人初始劑量為1mg-3mg，可在2周-4周達(dá)到目標(biāo)范圍。如需快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍后，停藥普通肝素或低分子肝素。維持劑量大約在3mg隨華法林劑量不同約口服2天-7天后開始出現(xiàn)抗凝作用3.2華法林抗凝作用監(jiān)測3.2.1 監(jiān)測指標(biāo)：PT、INR3.2.2 抗凝強(qiáng)度：最佳

9、抗凝強(qiáng)度INR 2.03.0INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍值時間（TTR）60%療效最佳老年患者宜采用較低INR目標(biāo)值（1.82.5）缺乏大型臨床研究證據(jù)主動脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.03.0二尖瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.53.5植入兩個瓣膜者，INR目標(biāo)為2.53.53.2.3 監(jiān)測頻率：首次服用后2天-3天監(jiān)測INR；住院患者：口服華法林2-3天后每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)病維持至少2天。此后根據(jù)INR穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況延長，出院后可4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測1次，INR穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測1次。最長可3個月監(jiān)測1次3.3 劑量調(diào)整： 初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時，按照原劑量 5