小切口膽囊切除術(shù)126例臨床體會

1、小切口膽囊切除術(shù)126例臨床體會【關(guān)鍵詞】 小切口膽囊 治療膽囊結(jié)石癥的手術(shù)方法很多，包括傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)（OC）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）等。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，其治療方法向著創(chuàng)傷小、療效好、恢復快、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少的方向發(fā)展。隨著腹腔內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LC已經(jīng)得到越來越多的外科醫(yī)師的認同，并有取代傳統(tǒng)的OC的趨勢。但在我國目前情況下LC技術(shù)在廣大基層醫(yī)院中仍不能普及:硬件投入高，患者住院費用高，手術(shù)適應證相對狹窄，而且中途中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的比率仍較高 1，2 。我院自1999年1月2002年12月采用長45cm的小切口膽囊切除術(shù)（MC）治療膽囊結(jié)石癥及膽囊息肉126例，效果滿意。1

2、 資料與方法1.1 一般資料 自1999年1月2002年12月，本院共對126例膽囊結(jié)石癥及膽囊息肉患者采用MC進行手術(shù)治療。本組男47例，女79例，年齡1976歲，平均年齡48.3歲。所有患者無黃疸、胰腺炎病史，入院查體:皮膚鞏膜無黃染;術(shù)前診斷:膽囊結(jié)石癥96例（其中單發(fā)性結(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石65例，泥沙樣結(jié)石12例），膽囊息肉30例。所有病例經(jīng)B超檢查顯示肝內(nèi)外膽管無擴展，未見膽管結(jié)石征象，術(shù)前生化檢查轉(zhuǎn)氨酶水平、堿性磷酸酶水平、膽紅素水平均正常。1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，取右側(cè)肋緣下1cm作長約45cm的斜切口，切口內(nèi)側(cè)端起自前正中線右側(cè)2cm，切開皮膚及皮下組織;用電刀

3、依次切開腹壁各層組織。進腹后不作腹腔探查，將20cm15cm大小的雙層濕鹽水紗布墊卷成紗布卷，沿切口向深部緊貼膽囊內(nèi)側(cè)壁向膽囊管方向攤開填入，深部填至肝十二指腸韌帶，再將切口上方殘留部分的紗布沿腹壁切口下緣塞入腹腔腸管上方;用小彎拉鉤牽拉暴露術(shù)野。于膽囊底部作切口切開膽囊壁全層，吸盡膽汁，取出結(jié)石后用鼠齒鉗夾閉膽囊切口并作牽引。用電刀由底 向頸部逆行在漿膜下疏松組織間隙內(nèi)從膽囊床上游離出膽囊，只在Calots三角區(qū)作小心的解剖分離，如此分離至膽囊管與膽總管交匯處。結(jié)扎膽囊管并移去膽囊，清理術(shù)野，閉合膽囊床，逐層縫合腹壁，術(shù)畢。2 結(jié)果本組126例手術(shù)患者，除2例術(shù)中中轉(zhuǎn)擴大切口外（其中1例術(shù)中

4、探查為嵌入型膽囊，暴露困難，另1例因膽囊周圍嚴重粘連而操作不便），其余124例手術(shù)均順利，平均手術(shù)時間（5018）min，術(shù)后無一例使用鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第2天下床活動并進食，患者平均術(shù)后住院（41）天出院。所有病例術(shù)后隨訪36個月，無近、遠期并發(fā)癥發(fā)生。 3 討論小切口剖腹膽囊切除術(shù)（MC），即通過腹壁的切口切除膽囊，此項技術(shù)報道始見于1982年，但到目前為止它的定義還不十分明確，ODwyer等認為切口5cm才能稱為小切口剖腹膽囊切除術(shù) 3 。此項技術(shù)當前正在發(fā)展之中。我們認為，該技術(shù)具有LC手術(shù)可以緩解病人術(shù)后疼痛以及縮短術(shù)后恢復時間的優(yōu)點，同時不需要特殊的技能培訓，無需特別的硬件投入;因術(shù)后恢

5、復快，住院費用甚至比OC為低;我院該組手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0，手術(shù)安全性高，效果滿意。而且一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，可以及時方便地擴大手術(shù)切口。因此較為適用。3.1 MC的配套措施 小切口膽囊切除術(shù)并不單純就是在傳統(tǒng)的膽囊切除時把切口做得小一點 4 。我院在行MC手術(shù)時，采取了一些相應的配套措施:（1）用小彎拉鉤牽拉暴露，同時將拉鉤上纏上紗布墊，以減少因牽拉造成的組織損傷;在游離膽囊前就于膽囊底部切開膽囊，吸凈膽汁并取出結(jié)石;（2）用高頻電刀配合吸引器沿肝緣0.5cm自膽囊底部向頸部在漿膜下疏松組織間隙內(nèi)逆行分離膽囊，只在Colats三角區(qū)作細致解剖;對體積較大的膽囊可在操作過程中切斷移去部分已

6、游離的膽囊以擴大操作空間;（3）對膽囊及較大的血管如膽囊動脈的結(jié)扎，使用我院自制的槍式深部打結(jié)器，簡便安全;（4）一般不放置腹腔引流，但關(guān)腹前常規(guī)在三角區(qū)放置一塊干凈的紗布，2min后取出，觀察有無膽汁及新鮮血液粘染，以便及時處理。3.2 手術(shù)適應證 單純膽囊結(jié)石癥及膽囊息肉。對于近期存在膽囊急性炎癥，長期慢性膽囊炎，膽囊周圍粘連嚴重，或極度肥胖，腹壁組織明顯肥厚者應慎用MC;對合并有膽道疾病、膽囊癌，或有嚴重的多發(fā)病如肝硬化、門靜脈高壓者，有上腹部手術(shù)史或有明顯難以處理的解剖結(jié)構(gòu)變異者應禁用。相信我院隨著這項技術(shù)的不斷深入開展和經(jīng)驗積累，其手術(shù)適應證會有一些擴大。3.3 手術(shù)注意事項 （1）

7、因切口限制而無法進行有效的腹腔探查，應對所有擬行MC手術(shù)的病人術(shù)前行常規(guī)B超檢查以及各項相關(guān)的生化檢查，結(jié)合病史、體檢，以明確診斷;特別是老年患者，必要時行內(nèi)窺鏡經(jīng)膽胰管造影（ERCP）及放射性核素掃描（RNS），以排除合并膽道疾病及其它多發(fā)病的可能性;（2）手術(shù)者應具有嫻熟的外科手術(shù)操作技巧、熟練的 OC操作技術(shù)和應變能力，以及MC經(jīng)驗，同時手術(shù)組應相對固定;（3）麻醉必須有良好的肌松效果;（4）必須有充分有效的照明條件;（5）助手在牽拉暴露時注意保護肝臟，并根據(jù)手術(shù)的進程不斷調(diào)整拉鉤方向，以最大程度的顯露術(shù)野;（6）在行膽囊底部切開引流前避免大面積鉗夾膽囊，以防止將小結(jié)石因鉗夾操作至膽囊內(nèi)壓力驟然增高而被擠入膽總管;（7）情況有變時應及時擴大切口，不能為盲目追求小切口而造成嚴重的后果。參考文獻1 郭克建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)4106例綜合報道.中國實用外科雜志，1994，14:669-672.2 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥