糖尿病流程醫(yī)院講解稿(1)ppt課件

1、2021-04-27社區(qū)2型糖尿病病例管理 1主 要 內 容概述社區(qū)糖尿病病例管理方法社區(qū)2型糖尿病管理的內容社區(qū)2型糖尿病病例管理記錄表2概 述3為什么選擇糖尿病進展社區(qū)管理發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高自動控制效果突出先期探求,積累閱歷4醫(yī)學的目的是什么？傳統(tǒng)上：救死扶傷人道主義 (對抗疾病和死亡)如今：安康促進提高生命質量預防早死5醫(yī) 學 的 變 革治愈醫(yī)學-照顧醫(yī)學以疾病為中心-以病人為中心-以人為中心-以安康為中心醫(yī)生主導-醫(yī)患共同參與硬技術主導-軟技術和硬技術的結合 安康超市、連鎖醫(yī)院6社區(qū)醫(yī)生的職責糖尿病篩查發(fā)現(xiàn)可疑患者轉診到上級醫(yī)院實施?？漆t(yī)生的治療方案,并對患者進展隨

2、訪,提高藥物治療和非藥物治療的依從性.及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用.發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉診.7社區(qū)2型糖尿病管理的內容病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥DMIFG正常血糖IGT7.811.18病 例某男,52歲,因發(fā)熱、咳嗽一天既往史無特殊查體：體溫：39，血壓：130/70mmHg， 咽部充血,心肺 輔助檢查：空腹血糖：7.2mmol/L怎樣做?19 社區(qū)糖尿病病例管理方法10基 本 流 程 患者的發(fā)現(xiàn)和登記 患者的隨訪管理-管理方案制定 -方案的實施與指點 干涉效果評價11社區(qū)糖尿病病例管理流程初診 對象：第一次前來社區(qū)衛(wèi)生效力機構接受效力的居民。 目的：對居民進展篩查，及時發(fā)現(xiàn)患

3、者以及將曾經(jīng)確診的 患者納入病例管理。隨訪： 對象：已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的：對患者進展隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程。122社區(qū)2型糖尿病患者初診流程評價分類處置把握三環(huán)節(jié)133 血壓、血糖 能否曾確診2型糖尿病 有無危險病癥有無其他疾病測詢 檢查社區(qū)2型糖尿病患者初診流程評 估14危 險 癥 狀患者有認識改動嗎？當出現(xiàn)認識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處置后立刻轉診?；颊吆魵饽芊裼型粑稜€蘋果味？患者能否心慌、出汗？能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？能否有繼續(xù)性心動過速心率超越100次/分？能否發(fā)燒，體溫超越39C？能否有其他

4、的突發(fā)異常？能否處于妊娠或哺乳期154社區(qū)2型糖尿病患者初診流程血糖 16.7 mmol/L或 2.8mmol/L收縮壓180mmHg或舒張壓110 mmHg妊娠期或哺乳期立刻轉診 一周內隨訪不能處置的其他安康問題有危險病癥之一168評 估 既往有糖尿病 訊問生活方式訊問并存的臨床情況訊問普通情況和近期病癥普通體格檢查 丈量身高、體重、BMI 心率、足背動脈搏動等 訊問并記錄 最近一次各項實驗室檢查結果三問三查17小 結 一 無危及生命情況評價步驟訊問能否曾確診過2型糖尿病 既往無2型糖尿病根據(jù)此次結果評價 既往患2型糖尿病為患者建立安康檔案 18小 結 二無論能否患有糖尿病，對第一次前來社區(qū)

5、衛(wèi)生效力機構接受效力35歲以上的居民應進展較全面檢查，均應建議檢查空腹血糖并進展較全面評價。評價的主要步驟包括丈量空腹血糖、血壓，評價能否存在需求轉診的危急病癥、體征。如不需轉診，那么對居民進展分類。19小 結 三建議一切一年內未監(jiān)測過血糖的35歲以上居民接受血糖檢測；同時丈量血壓。假設有條件，建議一切一年內未監(jiān)測過血糖的居民丈量血糖。根據(jù)血糖和血壓結果進展判別20小 結 四檢查血糖：空腹或隨機血糖假設血糖16.7mmol/L疑心酮癥酸中毒，血糖2.8mmol/L，疑心低血糖，應緊急處置后立刻轉診。檢查血壓假設收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg，疑心高血壓危象，應緊急處置后立刻轉診。

6、21小 結 五糖尿病患者的理想血壓應控制在130/80mmHg假設初次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓130mmHg和/或舒張壓80mmHg，應建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時納入高血壓病例管理。假設 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收縮壓180mmHg且舒張壓110mmHg,繼續(xù)以下步驟22社區(qū)2型糖尿病患者初診流程5分 類既往無糖尿病FBG 7.0FBG 7.0血糖控制稱心血糖控制不稱心存在藥物不良反響新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重既往有糖尿病23每年至少監(jiān)測一次6處 理 既往無糖尿病 FBG 7.06.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l三個月隨訪相關問題處置 空腹血糖6.1mmol/L

7、相關問題處置24血糖高于正常7處 理 既往無糖尿病 FBG 7.0去除感染外傷等應熱情況后復查血糖血糖值正常三個月時隨訪轉診兩周內隨訪259處置-既往有糖尿病維持目前治療一月時隨訪查找緣由調整用藥兩周時隨訪 轉診遵上級醫(yī)院醫(yī)囑治療兩周內隨訪血糖控制不稱心新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重血糖控制稱心 藥物不良反響2610處 理未確診2型糖尿病針對此次就診問題常規(guī)處置針對性生活方式指點訊問生活方式 45歲以上納入中老年安康管理2711處 理確診2型糖尿病 提示患者按時用藥 異常情況提示就診教育及針對性生活方式指點 納入專案管理 填寫三表 通知下次隨訪時間28建立糖尿病患者安康檔案建立居民個人安康檔案填寫個

8、人根本情況表填寫糖尿病患者年檢表糖尿病患者在每次管理過程中，社區(qū)醫(yī)生要填寫糖尿病患者隨訪表29小 結 一 制定個體化治療目的；根據(jù)治療目的對患者進展生活方式教育及指點；假設有條件，要求患者在家進展自我血糖監(jiān)測，并教給患者如何操作、結果判別以及需求采取的緊急措施；通知患者有規(guī)律進展體育鍛煉的重要性；通知患者糖尿病并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性；教給患者何時應該馬上復診；如有必要，建議患者到上級醫(yī)院檢查。30小 結 二確定下次隨訪時間假設患者血糖控制在正常范圍內，且所服藥物未出現(xiàn)不良反響，1個月后隨訪。假設患者血糖控制不理想，或所服藥物有難以耐受的副作用，這次就診調整了用藥，2周后隨訪。3

9、1案 例某病人,糖尿病3年,平常無自覺病癥口服二甲雙胍 0.25/次,日三次優(yōu)降糖 5mg/次,日三次到醫(yī)院開藥查空腹血糖8.5mmol/L下一步怎樣辦?themegallery322社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程評價分類處置33社區(qū)2型糖尿病病例管理隨訪流程是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的：掌握血壓、血糖、行為危險要素、并存相關疾病的變化。 促進安康行為和規(guī)范治療 促進血糖、血壓的有效控制 充分發(fā)揚綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效力機構各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負擔 對患者進展隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程343 血壓、血糖

10、 有無危險病癥有無其他疾病測檢 查社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程評 估35危 險 癥 狀檢查居民能否存在危險情況患者有認識改動嗎？當出現(xiàn)認識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處置后立刻轉診?；颊吆魵饽芊裼型粑稜€蘋果味？患者能否心慌、出汗？能否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱 ？能否有繼續(xù)性心動過速心率超越100次/分？能否發(fā)燒，體溫超越39C？能否有其他的突發(fā)異常？能否處于妊娠或哺乳期？364社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程血糖 16.7 mmol/L或 2.8mmol/L收縮壓 180mmHg或舒張壓 110 mmHg妊娠期或哺乳期立刻轉診 一周內隨訪不能處置的其他安康問題有危險病癥之一37評 估記錄患者

11、根本信息訊問近期能否有如下病癥和體征： 多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。訊問能否有新出現(xiàn)的臨床情況： 腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)。生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心思形狀隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結果在隨訪滿1年時進展1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白或24小時尿蛋白定量、血脂、血尿酸、血糖、腎功、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進展超聲/x線檢查。丈量患者的體重、腰圍、心率： 體質指數(shù) 腰圍38社區(qū)2型糖尿病患者隨訪流程5分 類血糖控制稱心

12、血糖控制不稱心存在藥物不良反響新出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重39處 理血糖控制稱心空腹血糖16.7mmol/L300mg/dl時, 應測定血、尿酮體58血糖自我監(jiān)測的本卷須知血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖病癥時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制59糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金規(guī)范血糖控制未到達目的或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制到達目的的糖尿病患者應每年至少檢查2

13、次HbA1c60糖尿病治療的五駕馬車糖尿病患者及其家屬的教育Education飲食控制Diet運動鍛煉Exercise藥物治療Drug定期隨訪Trail記憶 EDEDT61糖尿病的非藥物治療飲食治療運動治療心思咨詢62飲 食 治 療目的： 糾正代謝紊亂 減輕胰島負荷 改善整體的安康程度 有利于減肥 降低餐后高血糖 有利于防治并發(fā)癥63飲 食 治 療膳食原那么： 碳水化合物應占每日總熱量的50-65%。 脂肪：應占每日總熱量的20-30%. 蛋白質：每日15%總熱量 食鹽：6g/d 限制飲酒64飲 食 治 療理想體重計算： 規(guī)范體重kg)=身高cm105 理想體重=規(guī)范體重10%65肥胖的診斷體

14、重指數(shù)BMIBMI=體重(kg)/身高2 (m2)正常男性：18.5-23.9 kg/m2正常女性：18.5-22.9 kg/m266腰圍(WC) 腰臀比(WHR)正常男性：WHR 0.85-0.9正常女性: WHR 0.75-0.8正常男性：WC85cm正常女性: WC80cm67舉 例老王，男性，56歲身高170厘米，體重68公斤職業(yè)：會計患糖尿病4年，采用口服藥飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥68算算老王每天需求的總熱量先算老王的理想體重17010565公斤老王體型正常，輕膂力活動， 所以選擇每公斤體重30千卡所以：每天總熱量30652000千卡69飲食中的合理熱量勞動強度消瘦千卡/公斤/天正

15、常千卡/公斤/天肥胖千卡/公斤/天臥床休息20-2515-2015輕度體力勞動者3525-3020-25中度體力勞動者403530重度體力勞動者40-45403570合理分配飲食熱量千卡谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類12003兩 1斤3兩0.5斤2湯勺14004兩1斤3兩0.5斤2湯勺16005兩1斤3兩0.5斤2湯勺18006兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺20007兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺22008兩1斤3.5兩0.5斤2湯勺71參考食譜2000千卡/日早餐：牛奶250克、雞蛋1個帶殼60克 咸面包2片70克、咸菜少許午餐：米飯大米150克、菠菜肉絲 瘦肉50克、菠菜100克黃瓜150克

16、 烹調油1015克，食鹽3克晚餐：米飯大米100克、清蒸魚 草魚75克、炒萵筍250克 烹調油1015克，食鹽3克睡前半小時加餐：蘇打餅干半兩25克72制定合理的總熱量以個人飲食習慣為根底，結合病情、年齡、 身高、實踐體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā) 育等情況制定總熱量成人：到達并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需求73個體平衡膳食指點中國居民平衡膳食寶塔74平 衡 膳 食任何一種食物無法含有一切營養(yǎng)素，只需經(jīng)過多種食物混合才干到達營養(yǎng)齊全食物種類多樣化是獲得全面營養(yǎng)的必要條件應做到：主食粗細糧搭配；副食葷素食搭配； 勿挑食，勿偏食每日應攝入四大類食品：谷薯類、菜果類、肉、 蛋類和油脂類7

17、5食物的種類谷薯類：如米、面、玉米、薯類，主要含有碳水化合物、蛋白質和B族維生素菜果類：富含維生素、礦物質及膳食纖維肉蛋類：如肉、蛋、魚、禽、奶、豆腐等，主要為機體提供蛋白質、脂肪、礦物質和維生素油脂類：如油脂、堅果類食物，可以為機體提供熱能76放寬對主食的限制，減少單糖主食類食品以碳水化合物為主碳水化合物糖分為單糖、雙糖和糖醇單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常見于含糖點心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質淀粉為多糖，不會使血糖急劇添加，并且飽腹感強，應做為熱量的主要來源主食類食品提供的熱能占每日總熱能的5060%7

18、7限制脂肪攝入脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬以及油炸食品、漢堡包過多攝入脂肪與心、腦血管疾病發(fā)生有關能夠添加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高脂肪提供的熱量應低于總熱量的30%膽固醇攝入量 300mg/d78適量添加膳食纖維攝入膳食纖維也是多糖，由于其在胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量膳食纖維可分為可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠、海藻中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮粗糧、水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等膳食纖維的效果：延緩血糖

19、、血脂吸收、堅持大便暢通并減少饑餓感應添加每日膳食纖維的攝入：每日25-30g79添加維生素、礦物質的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新穎蔬菜、水果鈣質：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g/天，如并發(fā)高血壓應16.8mmol/L)酮癥或酮癥酸中毒98運動療法的順應人群運動是糖尿病患者根本的治療方法之一，順應于輕中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者最為適宜穩(wěn)定的1型糖尿病患者糖耐量減低者99運動治療的組成運動治療方案包括三部分 運動前預備熱身活動 運動鍛煉 運動后放松活動100運動治療的組成熱身活動510分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐漸添加運動強度，以使心血管順應，

20、并提高關節(jié)、肌肉的活動效應101運動治療的組成運動鍛煉為低、中等強度的有氧運動如步行、慢跑、游泳、跳繩等102運動治療的組成放松活動510分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止忽然停頓運動呵斥的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常103運動治療的強度、時間、類型運動頻率每次運動強度運動時間（分鐘）運動種類 每 周 三 至 五 次 或 以 上極輕度6030散步、乘交通工具（站立 乘車）、做飯、做家務 （洗衣、掃除）、買東西等輕度40行走（約70m/min）、沐浴 下樓梯、做操、騎車（平路）中度20慢跑（輕度）、上樓梯、騎車（上坡）、滑雪、滑冰、登山、 排球重度10長跑、跳繩、游泳（跬泳

21、）、 擊 劍、籃球等104運動效果運動量小運動量大運動量適宜汗 無淋漓微汗 脈搏變化無運動后15分鐘不能恢復加快運動后15分鐘恢復 自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞 次日感覺疲勞乏力輕松愉快105106運動中的本卷須知選擇適宜的運開工程防止脫水留意維護足部，穿溫馨的鞋襪血糖控制很差時停頓運動防止在過冷或過熱的環(huán)境中運動運動中防治低血糖發(fā)生運動前中后留意血壓變化用胰島素者留意監(jiān)測血糖107心 理 咨 詢精神壓力和心境抑郁可引起高血壓、糖尿病耐心勸導患者，針對性心思調理對45歲以上居民，年檢中進展老年人抑郁篩查108糖尿病藥物治療體重正常的糖尿病患者肥胖或超重的2型糖尿病患者

22、運用單一藥物血糖控制不稱心的患者兩種藥物結合運用仍不控制稱心的患者口服降糖藥結合運用胰島素仍不能控制血糖的患者有并發(fā)癥的患者109糖尿病患者足部的護理隨訪時留意評價 每年至少評價一次 足背動脈的搏動、足腿的覺得功能、足踝關節(jié)的活動指點患者足部護理 堅持足部衛(wèi)生 鞋襪要適宜，清潔、寬松、合腳、通氣良好 防止外傷、燙傷、凍傷 處置好雞眼、胼胝、腳癬 戒煙110糖尿病的控制目的理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27

23、26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0111伴高血壓、脂代謝紊亂、肥胖的理想控制目的控制目標血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.0HbA1c(%)6.5血壓(mmHg)130/80BMI(kg/m2)男性女性23 23 TC(mmol/L)1.1TG(mmol/L)1.7LDL-C(mmol/L)2.6112糖尿病控制目的控制體重 以理想體重為規(guī)范 因人而異，以每周0.51kg為宜 初步減重不要超越原體重的15%戒煙113案 例 一55歲，女性，工人，BMI=28飲食評價：三餐主食、脂肪

24、、蛋白質攝入在規(guī)范范圍主要問題：晚上看電視時，經(jīng)常食堅果類零食詢 問：以為本人肥胖，下決心減重，沒有減重閱歷減重方案：每周減重0.5Kg飲食控制：晚上看電視時，不食零食，以水、黃瓜、西紅 柿、水果替代。減重結果：兩月體重下降3公斤114案 例 二60歲，女性，知識分子，BMI=30飲食評價：主食、脂肪、蛋白質攝入在規(guī)范范圍體育鍛煉評價：缺乏運動訊問：以為本人肥胖，多次減重失敗閱歷，對減重沒有自信心減重方案：堅持目前體重，不添加體重鍛煉方案：循序漸進減重結果：病人對醫(yī)生制定的首先堅持體重的目的稱心，重 新樹立減重自信心 按醫(yī)生的建議添加運動 實施方案2個月沒有添加體重，控制體重初步勝利115糖尿

25、病的雙向轉診轉診原那么確?；颊叩钠桨埠陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。最大限制的發(fā)揚社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。116轉出由社區(qū)衛(wèi)生效力機構轉向上級醫(yī)院一急癥轉診及處置認識妨礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味思索：糖尿病酮癥酸中毒處置：立刻查血糖：通常血糖程度在16.7-22.2mmol/L立刻查尿酮體：陽性可以做出診斷開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時維護呼吸道急救車轉診117轉 出一急癥轉診及處置認識妨礙、脫水、低血壓思索：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處置：立刻查血糖：通常血糖程度在16.7-22.2mmol/L立刻查尿酮體：酮體陰性

26、支持診斷開統(tǒng)統(tǒng)暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時維護呼吸道急救車轉診118轉 出一急癥轉診及處置有或無認識妨礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓思索：低血糖癥處置：立刻查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以協(xié)助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)病癥的病人該當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診119轉 出二普通情況的轉診對于初診糖尿病患者，有以下情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂病癥，如煩渴、多飲、多尿、

27、多食、消瘦、疲憊等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心病心肌堵塞、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，覺得異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢覺得異?；蛱弁础Ｈ缫m子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及冰冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處置的情況。120轉 出二普通情況的轉診對于隨訪糖尿病患者，有以下情況之一者應向上級醫(yī)院轉診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不稱心。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖動搖很大，臨床處置困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處置的不良反響。121轉入由上級醫(yī)院轉向社區(qū)醫(yī)院上級醫(yī)院應將同時符合以下情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進展長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種破費和負擔：診斷明確治療方