新生兒溶血病精編版課件

1、兒科學(xué)22新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn33目錄定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療44定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防55有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1% 新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血；已發(fā)現(xiàn)的人類26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見(jiàn)，其次為Rh血型不合

2、，MN較罕見(jiàn);66定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防77 胎兒從父親遺傳而來(lái)的紅細(xì)胞血型抗原恰為母親所缺少，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）;此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)后，與胎兒紅細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原結(jié)合（紅細(xì)胞致敏），在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被內(nèi)破壞，引起溶血;88 ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生; 如果由于輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別

3、是O型母親;99 ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等; O型母親在第一次妊娠前，已接受過(guò)A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高; 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血;ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來(lái)自母體的抗體; 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，反應(yīng)能力差;1010 Rh溶血病 紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性; 母親Rh陰性(無(wú)D抗原)，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血病; 母親Rh陽(yáng)性(有D抗原)，但缺乏

4、Rh系統(tǒng)其他抗原如E等， 若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見(jiàn) 其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce; RhD溶血病最常見(jiàn)，其次為RhE，Rhe溶血病罕見(jiàn);1111自然界無(wú)Rh血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過(guò)89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽(yáng)性胎兒血 0.51ml胎兒已 娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細(xì)胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM抗體產(chǎn)生少量IgG抗體母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG抗體初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤1212 Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)

5、史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué)說(shuō)）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;1313定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防14病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過(guò)高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細(xì)胞溶血輕1515定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防1616臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn)ABO

6、溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見(jiàn)不常見(jiàn)發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原，胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)病（約半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴(yán)重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 1717定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防1818實(shí)驗(yàn)室檢查 血型檢查 母子ABO和Rh血型，證實(shí)有血型不合存在 溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和

7、血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白145g/L可診斷為貧血; 網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（6%）; 血涂片有核紅細(xì)胞增多（10/100個(gè)白細(xì)胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定1919實(shí)驗(yàn)室檢查 試驗(yàn)名稱 目 的 方 法結(jié)果判定 意 義改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)(改良Coombs試驗(yàn))測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合紅細(xì)胞凝聚為陽(yáng)性紅細(xì)胞已致敏，為確診實(shí)驗(yàn)Rh溶血病陽(yáng)性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗(yàn)測(cè)定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合，再

8、加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽(yáng)性檢測(cè)致敏紅細(xì)胞的敏感試驗(yàn)，為確診實(shí)驗(yàn)Rh和ABO溶血病一般均為陽(yáng)性游離抗體試驗(yàn)測(cè)定患兒血清中來(lái)自母體血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細(xì)胞，再加入抗人球蛋白血清紅細(xì)胞凝聚為陽(yáng)性估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗(yàn)2020定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防2121產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者 孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每24周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病; 28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了

9、解是否發(fā)病及其程度;B超 胎兒水腫2222生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加重血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）2323鑒別診斷 先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無(wú)病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起;無(wú)重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別;2424定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防2525新

10、生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病 高未結(jié)合膽紅素血癥，透過(guò)血腦屏障，造成基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死；引起膽紅素腦病。尸體解剖可見(jiàn)相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱為核黃疸(Kernicterus) 目前臨床分為： 急性膽紅素腦病：生后1周出現(xiàn)膽紅素毒性的急性期表現(xiàn) 慢性膽紅素腦?。河址Q為核黃疸，是指膽紅素毒性所致的慢性、永久性臨床后遺癥。2626臨床分期多于生后47天出現(xiàn)癥狀 分 期表 現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力減低，偶有尖叫和嘔吐1224小時(shí)痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時(shí) 恢復(fù)期吃奶

11、及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良核黃疸四聯(lián)癥 18個(gè)月27腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽(tīng)神經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，對(duì)早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽(tīng)力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對(duì)膽紅素腦病的早期診斷有重要價(jià)值。雙側(cè)蒼白球的對(duì)稱性的T1WI高信號(hào)是急性期膽紅素腦病的特異性改變。數(shù)周或數(shù)月后，上述T1WI的高信號(hào)逐漸消失，恢復(fù)正常或稍低信號(hào)，若相應(yīng)部位呈現(xiàn)T2WI高信號(hào)，即慢性期膽紅素腦病的MRI改變，提示預(yù)后不良。（見(jiàn)下圖） 輔助檢查28急性膽紅素腦病T1WI雙側(cè)蒼白球可見(jiàn)對(duì)稱性高信號(hào)

12、T2WI未見(jiàn)明顯異常29 相應(yīng)部位的T2WI高信號(hào) 尸體解剖：神經(jīng)核黃染慢性膽紅素腦病 (核黃疸)3030定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防3131治療產(chǎn)前治療提前分娩血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑新生兒治療光照療法藥物治療換血療法其他治療3232產(chǎn)前治療提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦3333宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注

13、入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸產(chǎn)前治療3434光療原理UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長(zhǎng)425475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;3535 設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩

14、保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過(guò)3天為宜;3636 指征1.各種原因?qū)е碌淖阍聝焊呶唇Y(jié)合膽紅素血癥（12mg/dl）；2.早產(chǎn)兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，治療應(yīng)更積極；3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征；4.極低和超低出生體重兒可預(yù)防性光療。5.根據(jù)患兒胎齡、是否存在高危因素及生后日齡，參考光療 干預(yù)列線圖進(jìn)行光療。3737 副作用 可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療，藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過(guò)24小時(shí)可引起核黃素 紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性 加重溶血光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5 mg

15、/次; 光療后每日1次，連服3日；血清結(jié)合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑 ;3838藥物治療 肝酶誘導(dǎo)劑 增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日；白蛋白 增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生; 白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg;3939 靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，68小時(shí)內(nèi)靜脈滴入; 其他 口服腸道益生菌、糾正代謝性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)激素等

16、。4040換血療法 作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭; 41411.產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素68mol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升12mol/L，(0.7mg/dl)；3.光療失敗，指高膽紅素血癥經(jīng)光療46小時(shí)膽紅素每小時(shí)上升8.6mol/L，(0.5mg/dl)；4.不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn); 大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征; 指征4242換血療法 血源的選擇新生兒換血血液的選擇Rh溶血病1.Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)與患兒同型2.備選：O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型AB型血漿和O型紅細(xì)胞的混合血 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血 4343 換血量一般為患兒血量的2倍（約150180m