臨床皮膚性病學(xué)-蕁麻疹性皮膚病課件

1、蕁麻疹性皮膚病蕁 麻 疹蕁麻疹蕁麻疹(urticaria)是一種常見皮膚黏膜,小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng),是一種血管反應(yīng)性疾病。表現(xiàn)為時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)是由于局部毛細(xì)血管擴(kuò)張,含蛋白質(zhì)的液體滲出到周圍組織而形成,當(dāng)液體被重新吸收后風(fēng)團(tuán)消退。有時(shí)可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀。病因與發(fā)病機(jī)制蕁麻疹發(fā)病機(jī)制:變態(tài)反應(yīng)與非變態(tài)反應(yīng),激發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)病因包括藥物、食物、感染、吸人物.物理化學(xué)因素、激索(妊娠經(jīng)前期黃體酮)、內(nèi)科疾病、遺傳及精神因素等。慢性蕁麻中,90%病例為特發(fā)性。毛細(xì)血管通透性增加是由于位于毛細(xì)血管周圍圍的肥大細(xì)胞增加釋放組胺所致，其他物質(zhì)也參與。蕁麻疹

2、發(fā)病機(jī)制可分為免疫介導(dǎo)和非免疫介與.蕁麻疹發(fā)病機(jī)制可分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩種)。 發(fā)病機(jī)制可能是免疫性和非導(dǎo)兩種。病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制可能是免疫性和非免疫性的。免疫性包括IgE介導(dǎo)和補(bǔ)體系統(tǒng)介免疫性的.免疫性包括IgE介導(dǎo)和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)，免疫性的主要為I型變態(tài)反應(yīng),少數(shù)為I型或?qū)В庖咝缘闹饕獮閕型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)為i型或II型變態(tài)反應(yīng),偶見IV型變態(tài)反應(yīng)。尤其是近年II型變態(tài)反應(yīng)，偶見IV型變態(tài)反應(yīng).尤其是近年來注意到各種原因作用下T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免來注意到各種原因作用下T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常在慢性蕁麻疹中起一定的作用。體外研究疫異常在慢性蕁麻疹中起一定的作用.高危人群.病因與發(fā)病機(jī)制

3、體外研究證實(shí),T淋巴細(xì)胞與肥大細(xì)胞共培養(yǎng)后可以直接引起后者的活化。反之,肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì),也引起后者的活化.反之，肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)，也可以進(jìn)一步刺激T淋巴細(xì)胞增殖,形成炎癥的惡性循環(huán).臨床上對(duì)于抗組胺藥物治療無效的患者，加用針對(duì)主要抑制T淋巴細(xì)胞功能的藥物，如環(huán)孢素,可有效控制蕁麻疹的癥狀,也反映T淋巴細(xì)胞在蕁麻疹發(fā)病中起一定的作用。臨床表現(xiàn) 各國和地區(qū)的分類模式不同,病程界定為6周并非唯一區(qū)分急慢性蕁麻疹的唯一標(biāo)準(zhǔn)。 傳統(tǒng)上將慢性蕁麻疹定義為風(fēng)團(tuán)或伴紅斑每日發(fā)作或幾乎每日發(fā)作,持續(xù)超過6周定義為慢性蕁麻疹。英國變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)(BSACI)協(xié)會(huì)在2007年指南中明確提出,間隙性發(fā)作的

4、患者,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于6周,但可以反復(fù)發(fā)作數(shù)月或數(shù)年,這一類患者同樣歸為慢性蕁麻疹的范疇。蕁麻疹分類臨床表現(xiàn)蕁麻疹可在任何年齡發(fā)病,20%個(gè)體在其一生中至少有一次發(fā)病,特應(yīng)性患者發(fā)病多見;急性蕁麻疹以兒童和年輕人多見，而慢性蕁麻疹多發(fā)于成年人,女性多于男性。一項(xiàng)回顧性研究表明，40%病例僅有蕁麻疹,11%僅有血管性水腫,而兩種病同時(shí)存在者占49%。臨床表現(xiàn)急性蕁麻疹 短期內(nèi)痊愈者,6周以內(nèi)完全消失稱為急性蕁麻疹?；緭p害為風(fēng)團(tuán),呈扁平水腫性隆起損害,紅色、皮色或白色,呈圓形或不規(guī)則形,大小不等。風(fēng)團(tuán)可被清晰或紅色的暈環(huán)圍繞,單個(gè)或密集融合成片。風(fēng)團(tuán)可發(fā)生在體表任何部位,可為局限性或全身性。

5、黏膜表面受累時(shí)出現(xiàn)鼻炎、呼吸窘迫、腹痛和聲嘶,因喉頭水腫能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。(1)發(fā)病特征:先有皮膚瘙癢,很快出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)(1224h)即消失,不.留痕跡。但新的風(fēng)團(tuán)可不斷出現(xiàn),一日數(shù)次不等。自覺劇癢、灼熱。一般經(jīng)歷數(shù)天至3周逐漸痊愈。(2)特殊類型:大皰性蕁麻疹,風(fēng)團(tuán)表面出現(xiàn)大皰。敗血癥相關(guān)蕁麻疹,細(xì)菌感染敗血癥所致,有畏寒、高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。臨床表現(xiàn)慢性蕁麻疹病情遷延 ,持續(xù)時(shí)間6周以上,而其個(gè)別皮損可持續(xù)達(dá)36h。風(fēng)團(tuán)陣發(fā)性復(fù)發(fā)或持續(xù)性復(fù)發(fā),陣發(fā)性者的無癥狀間隔期長短不一,可為數(shù)天至數(shù)周或數(shù)月;而持續(xù)性者幾乎每日均有風(fēng)團(tuán)形成,無間隔期。80%90%患者為特發(fā)性,

6、但其可伴發(fā)物理性蕁麻疹;96例慢性蕁麻疹患者中,伴發(fā)遲發(fā)性壓力性蕁麻疹、皮膚劃痕癥和膽堿能性蕁麻疹者分別占37%、22%和11%臨床表現(xiàn)(1)免疫性蕁麻疹I(lǐng)gE介導(dǎo): I型超敏反應(yīng)可能是大多數(shù)急性蕁麻疹原因。食物、藥物、吸人物的循環(huán)抗原與膜結(jié)合IgE相互作用引起組胺釋放。補(bǔ)體介導(dǎo):補(bǔ)體介導(dǎo)急性蕁麻疹可由應(yīng)用全血、血漿、免疫球蛋白、藥物及昆蟲叮咬引起。捕獲的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體致肥大細(xì)胞釋放組胺。血清病(發(fā)熱、蕁麻疹、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)痛和肌痛)、蕁麻疹性氣管炎和SLE都可因免疫復(fù)合物沉淀而出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。(2)物理性蕁麻疹:物理性蕁麻疹占慢性蕁麻疹71%。(3)慢性特發(fā)性蕁麻疹:其組織學(xué)類型的假想模式。物

7、理性蕁麻疹(1)皮膚劃痕癥(dermatographism):是一種顯著的局限性水腫或風(fēng)團(tuán),周圍繞以紅暈,在皮膚受到刺激后幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)發(fā)生。它累及2%5%的人群。因搔抓或用鈍器劃皮膚后,該處很快出現(xiàn)條狀風(fēng)團(tuán)。發(fā)生皮膚劃痕癥的傾向持續(xù)數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年,平均持續(xù)23年,可自愈。但大多數(shù)患者病因不明。不累及黏膜,也不會(huì)發(fā)生血管性水腫。(2)寒冷性蕁麻疹:獲得性,多見于青年女性,暴露或遇冷部位出現(xiàn)瘙癢性風(fēng)團(tuán)。家族性，從嬰兒開始,持續(xù)終身。當(dāng)全身受冷刺激、冷水中游泳,極少數(shù)可致休克而溺水死亡。(3)膽堿能性蕁麻疹:常在運(yùn)動(dòng)、受熱、精神緊張、飲酒后誘發(fā)。全身泛發(fā)13mm小風(fēng)團(tuán),周圍有明顯紅暈,可見衛(wèi)星

8、狀風(fēng)團(tuán)。膽堿能性蕁麻疹是體溫增高所致的一種常見病,占慢性蕁麻疹病例的5%7%。運(yùn)動(dòng)、情緒應(yīng)激或被動(dòng)發(fā)熱(如熱水浴)使中心體溫(corebody temperature)升高0. 71.0C可引起出汗和隨后的風(fēng)團(tuán)形成。本病可能代表一組疾病,部分患者在運(yùn)動(dòng)和熱水浴后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生皮損;余者僅在運(yùn)動(dòng)后發(fā)病,外源性熱刺激完全無反應(yīng)。物理性蕁麻疹(4)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的蕁麻疹:或稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過敏反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難和低血壓,甚至發(fā)展成血管水腫、喉頭水腫、呼吸困難和休克。雖然膽堿能性蕁麻疹和運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹兩者都是由運(yùn)動(dòng)所致,但它們是兩個(gè)不同的疾病。與膽堿能性蕁麻疹相比，皮損較大,熱水浴、發(fā)熱或

9、焦慮不會(huì)誘發(fā)皮損。蕁麻疹損害在運(yùn)動(dòng)開始后530min時(shí)出現(xiàn),可以伴發(fā)過敏反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或加重過敏反應(yīng)可能僅在攝人某些食物后才出現(xiàn),這些食物包括芹菜、加殼類動(dòng)物、小麥、水果、牛奶和魚等。患者攝人30min內(nèi)運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)癥狀,攝人食物不運(yùn)動(dòng)或不攝人食物運(yùn)動(dòng)都不會(huì).出現(xiàn)癥狀。其他誘發(fā)因素,如藥物等,家族性發(fā)病也有報(bào)道。本病45%的患者可通過改變飲食和行為方式來減少本病發(fā)作。(5)熱性蕁麻疹:獲得性熱性蕁麻疹,以盛有45C熱水試管于皮膚上5min,可發(fā)生風(fēng)團(tuán),持續(xù)1h;遺傳性熱性蕁麻疹,接觸熱水后12h出現(xiàn)風(fēng)團(tuán),可持續(xù)1224h。(6)日光性蕁麻疹:皮膚照射日光后數(shù)分鐘局部發(fā)生風(fēng)團(tuán)、紅斑,經(jīng)數(shù)10min

10、至數(shù)小時(shí)消退。(7)水源性蕁麻疹:接觸水或出汗后于毛囊周.圍引起風(fēng)團(tuán),而掌跖無風(fēng)團(tuán)。(8)延遲性壓迫性蕁麻疹:局部皮膚受壓較重較久后發(fā)疹。其他蕁麻疹(1)蛋白胨性蕁麻疹:由于情緒激動(dòng),大量飲酒,食物中蛋白胨未被消化即通過腸黏膜吸收而發(fā)生。(2)血清病型蕁麻疹:見藥物性皮炎。(3)接觸性蕁麻疹:變應(yīng)性,接觸某些致敏物,如衣褲、涎液、氮芥等后局部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán),可伴有血管性水腫。非變應(yīng)性,接觸原發(fā)刺激物,如二甲基亞砜、苯唑卡因等刺激肥大細(xì)胞釋放組胺等化學(xué)介質(zhì)所致。(4)組胺非免疫性釋放蕁麻疹:藥物介質(zhì),如乙酰膽堿、麻醉藥、阿司匹林，都可引起非免疫組胺釋放。特應(yīng)性是應(yīng)用放射性造影劑后發(fā)生蕁麻疹的危險(xiǎn)因素。

11、(5)血管/結(jié)締組織病相關(guān)性蕁麻疹;蕁麻疹損害可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征有關(guān)，蕁麻疹為皮膚血管炎的一種類型。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可有嗜酸性粒細(xì)胞增多,補(bǔ)體降低。為尋找誘因可做冰塊、運(yùn)動(dòng)、日光、熱水試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原檢測(cè)。組織病理有輕度水腫,肥大細(xì)胞脫顆粒,血管周圍炎性細(xì)胞,以Th細(xì)胞為主。伴發(fā)疾病1.系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、甲狀腺功能亢進(jìn)、月經(jīng)不調(diào)、腎病、慢性膽囊炎、糖尿病、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、震顫麻痹。.2.感染疾病寄生蟲感染 、細(xì)菌感染(扁桃體炎、齒槽膿腫、敗血癥、胃幽門螺桿菌感染).真菌感染(白色念珠菌感染、毛囊菌及條件致病菌)、病毒(肝炎病毒、EB病毒、水痘帶狀皰疹病毒)。鑒別診

12、斷應(yīng)與下列疾病相鑒別:多形紅斑;色素性蕁麻疹;蕁麻疹性血管炎(表11-2);丘疹性蕁麻疹;藥疹。治療蕁麻疹治療蕁麻疹”治療原則阻斷及對(duì)抗肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺素、蛋白酶、緩激肽,5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)(白細(xì)胞三烯)等及其他介質(zhì),減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張及其通透性增加。蕁麻疹的治療應(yīng)著眼于過敏原和機(jī)體免疫狀態(tài)兩個(gè)方面。一方面進(jìn)行病因治療即特異性治療,盡可能查出病因,使患者去除或避免與其接觸;另一方面非特異性治療,可針對(duì)其發(fā)生發(fā)展的過程,通過切斷或干擾其中某些環(huán)節(jié),達(dá)到治療目的?？菇M胺藥對(duì)80%蕁麻疹病例有效;除嚴(yán)重和特殊類型病例之外，系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的價(jià)值有限?！?治療措施(1)病因治療:病因包括

13、藥物、食物、感染(幽門螺桿菌、鼻咽細(xì)菌感染、胃炎、寄生蟲)、去除腫瘤、除FceRIa自身抗體、吸人物、物理化學(xué)因素、激素(妊娠、經(jīng)前期黃體酮)、內(nèi)科疾病、遺傳及精神因素等。(2)避免療法防止氣道吸人:植物花粉;動(dòng)物上皮抗原和羽毛;屋塵。防止消化道攝入:食物，如蛋白質(zhì)含量高(尤其白蛋白)的食物具有較強(qiáng)的致敏性。藥物過敏和不耐受,藥物可誘發(fā)蕁麻疹。積極治療感染病灶,感染病灶產(chǎn)生可在體內(nèi)流動(dòng)的抗原。(3)特異性脫敏療法:季節(jié)性吸人物(花粉、粉塵、真菌等)過敏或疑有其他致敏原過敏者可行致敏原檢測(cè)和脫敏治療。方法是對(duì)已被某種過敏原致敏的機(jī)體通過一定的途徑(注射、口服、外用等),連續(xù)、小量、多次給予過敏原

14、，使機(jī)體對(duì)其敏感性逐漸降低以至脫敏,再次遇到該過敏原時(shí)不發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。(4)非特異性治療:避免熱、緊身衣服、應(yīng)激反應(yīng)、乙醇等,寒冷性蕁麻疹應(yīng)遮蓋暴露的皮膚,膽堿能蕁麻疹應(yīng)予涼快,避免食物性假性過敏原包括食物色索、防腐劑和天然的水楊酸鹽。(5)局部治療:外用收斂、止癢的洗劑或酊劑，如爐甘石洗劑.三黃洗劑或柳酚酊外涂患處。治療急性蕁麻疹抗組胺藥:選用H受體阻滯第一代、第二代藥物H1受體拮抗藥有鎮(zhèn)靜作用,如氯苯那敏(4mg,3/d)、去氧羥嗪(25mg ,3/d)。無鎮(zhèn)靜作用,如氯雷他定(10mg/d),咪唑斯汀(10mg/d) ;而阿司咪唑(10mg/d)的療效持續(xù)時(shí)間更長。H受體拮抗藥:西咪替丁

15、400mg,2/d;雷尼替丁150mg,2/d;法莫替丁20mg,2/d.H1和H受體拮抗藥:多塞平25mg,3/d.(2)糖皮質(zhì)激素:適用于重癥或伴喉頭水腫的蕁麻疹、血清病型蕁麻疹和血管性水腫、遲發(fā)性壓力性蕁麻疹。潑尼松(30 40mg/d)口服4 5d后停藥。(3)危重?fù)尵?皮疹廣泛伴有過敏性休克者應(yīng)積極搶救治療;有喉頭水腫呼吸困難應(yīng)立即給予腎上腺素肌內(nèi)注射或地塞米松靜脈注射，吸氧,必要時(shí)氣管切開。(4)白三烯受體拮抗藥:扎魯司特20mg,2/d;孟魯司特10mg,4/d;腎上腺素0. 3ml,皮下注射。慢性蕁麻疹1)抗組胺藥:方法及聯(lián)用同急性蕁麻疹。(2)三環(huán)類抗抑郁藥:多塞平25mg,

16、23/d,亦可合用H2受體拮抗藥。(3)過敏介質(zhì)阻釋藥:酮替芬(H受體阻斷和抑制介質(zhì)釋放)1mg,2/d,或奧沙米特(Oxato-mide)30 60mg,2/d,餐后服。(4)其他藥物:桂利嗪(具有抗組胺、抗5-HT和抗激肽活性等作用)25mg,3/d;利血平(有抗5-羥色胺作用)0.125g,3/d,與多塞平或桂利嗪合用效果更佳;硝苯地平(抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì))5 10mg,3/d;氨茶堿0. 1g,3/d(增加細(xì)胞內(nèi)cAMP,從而抑制組胺等過敏介質(zhì)釋放,與H受體拮抗藥合用)、氯喹(抑制抗原抗體反應(yīng))、氨苯砜(抑制免疫與抗炎);普魯卡因靜脈封閉療法、組織療法、自體血療法、組胺球蛋白等治

17、療。(5)IVIg治療慢性蕁麻疹:嚴(yán)重慢性蕁麻疹患者,1VIg 0. 4g/(kg.d),治療5d。(6)PUVA和NB-UVB:減少真皮上層肥大細(xì)胞的數(shù)量,并且已經(jīng)成功地應(yīng)用在肥大細(xì)胞增生癥的治療中,對(duì)難治性慢性蕁麻疹治療有幫助。也可以試用UVA和UVB與上述有抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)作用的抗組胺藥聯(lián)合治療。物理性蕁麻疹(1)皮膚劃痕癥:羥嗪(安泰樂)、去氯羥嗪.西替利嗪,亦可H和H2受體拮抗藥聯(lián)用,組胺球蛋白肌內(nèi)注射和全身紫外線照射(PUVA)。(2)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)蕁麻疹;如有癥狀應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng),給予抗膽堿藥或腎上腺素注射。(3)膽堿能性蕁麻疹:通過逐漸增加水溫和運(yùn)動(dòng),可能達(dá)到脫敏,出汗后立即沖涼浴

18、可緩解癥狀;西替利嗪有效,羥嗪15mg/d,有一定的預(yù)防作用。運(yùn)動(dòng)前1h口服羥嗪10 50mg,可減輕皮損。美喹他嗪(玻麗瑪朗)每次5mg,2/d,效果顯著;達(dá)那唑(Danazol)0.6g/d,以后逐漸減量為0. 20.3/d;其他，如羥嗪、多塞平、賽庚啶.酮替芬、阿托品、桂利嗪、溴丙胺太林、山莨菪堿亦可選用。(4)寒冷性蕁麻疹:保護(hù)自己避免溫度突然降低。首選賽庚啶,每次2mg,3/d,口服。6- 氨基己酸、安替根(Antergan)、多塞平、酮替芬、桂利嗪也可選用。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激索無效,亦可用冷脫敏治療物理性蕁麻疹(5)日光性蕁麻疹:遮光劑及逐漸增加暴露日光量。羥嗪和氯苯那敏單獨(dú)使用,或

19、者HI受體拮抗藥(氯苯那敏、西替利嗪等)和H2受體阻斷藥(西咪替丁等)聯(lián)合應(yīng)用。氯喹,每次0. 125 0.25mg,2/d,口服。羥氯喹400mg/d,連服1個(gè)月后改為200mg/d維持量。(6)延遲性壓力性蕁麻疹:抗組胺藥無效,唯-有效的是糖皮質(zhì)激素。頑固病例可選用氨苯砜50mg/d口服,有一定療效。(7)妊娠及兒童蕁麻疹:有關(guān)妊娠及兒童使用抗組胺藥的論據(jù)見下一頁表. (8)免疫療法:環(huán)孢素23mg/(kg. d),甲氨蝶呤2. 5mg,2/d,每周3d。對(duì)難治性可能有效。(9)抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì):糖皮質(zhì)激素、酮替芬是較強(qiáng)的抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的作用,其他有曲尼司特、咪唑斯汀、氯雷他定、西替

20、利嗪及硝苯地平,環(huán)孢素亦有作用,但不推薦。(10)局部治療:可用1%樟腦爐甘石洗劑;日光性蕁麻疹可用5%對(duì)氨苯甲酸酊或5%二氧化鈦霜。治療蕁麻疹治療措施非鎮(zhèn)靜類H受體拮抗藥B ,飲食控制B，糖皮質(zhì)激素治療PDA ,西替利嗪(慢性)FDA ,H2受體拮抗藥,地氯雷他定(慢性)FDA ,非索那定(慢性)PDA,多塞平B ,達(dá)那唑(慢性水源性、膽堿能性)A,東莨菪堿(膽堿能性)FDA ,硝苯地平c ,華法林C,白三烯受體拮抗藥D,環(huán)孢素A ,血漿除去法(血液透析)P,靜脈注射免疫球蛋白D,甲狀腺激素E,根據(jù)Champion報(bào)道的554例蕁麻疹,單獨(dú)發(fā)生蕁麻疹的病程平均為6個(gè)月。若有50%的慢性蕁麻疹

21、在2年內(nèi)自然痊愈,另有作者報(bào)道約50%的蕁麻疹患者在1年內(nèi)停止發(fā)作,65%在3年內(nèi)停止,85%的在5年內(nèi)停止發(fā)作;僅不到5%的皮損持續(xù)發(fā)作超過10年。血管水腫改變了自然病程,只有25%的患者在1年內(nèi)消退。本病不影響健康,但有報(bào)道突然發(fā)生胸悶、心率加快喉頭水腫、血壓下降造成嚴(yán)重后果者。循證治療選擇病程與預(yù)后血管性水腫血管性水腫(angioedema)血管性水腫(angioedema),與蕁麻疹很相似，但受累組織更深,通常分布不對(duì)稱。大量液體滲出到真皮或皮下組織形成較厚斑塊,稱為血管性水腫。由于深層組織肥大細(xì)胞和感覺神經(jīng)末梢較少,血管性水腫瘙癢少見,更多地表現(xiàn)為刺痛或燒灼感。蕁麻疹與血管性水腫常同

22、時(shí)存在,具有共同的病因。定義血管性水腫病因與發(fā)病機(jī)制1.遺傳性血管性水腫是一種常染色體遺傳性疾病,原因是由于11號(hào)染色體(11q12q13.1)上的C1酯酶抑制物基因發(fā)生突變引起。C;酯酶抑制物缺乏或功能異常是本病的主要病因(圖11-3)。2.獲得性血管性水腫(1)急性血管性水腫:IgE介導(dǎo)的物質(zhì)(藥物、食物、花粉、昆蟲毒素),造影劑,血清病,冷性蕁麻疹。(2)慢性復(fù)發(fā)性血管性水腫:特發(fā)性(大多數(shù)病例) ;獲得性C1酯酶抑制物缺乏癥(伴發(fā)惡性腫瘤型和自身免疫型);血管性水腫嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征。血管性水腫C1酯酶抑制物參與凝血、激酶、血漿素和補(bǔ)體系統(tǒng)的滅活。在X因子(Hageman因子)發(fā)生

23、表面依賴性活化后,這些系統(tǒng)被激活。圖中黑色標(biāo)出C1酯酶抑制物的作用點(diǎn)。這些途徑的不受控制的活化導(dǎo)致緩激肽和C2激肽的形成，從而引起水腫。血管性水腫臨床表現(xiàn)多發(fā)于眼瞼、口唇、外生殖器及口腔、舌、喉的黏膜,重者可發(fā)生喉頭水腫乃至窒息,亦可見于手掌、足跖、四肢、軀干。腫脹發(fā)生在皮下深部或皮下組織,通常無瘙癢,癥狀主要是燒灼感和疼痛性腫脹。消化道及呼吸道受累時(shí)導(dǎo)致吞咽困難、呼吸困難、腹部絞痛及嘔吐及腹瀉。胃腸道癥狀在遺傳性血管性水腫更常見。創(chuàng)傷亦可引起血管性水腫。遺傳性或獲得性血管性水腫極少發(fā)生蕁麻疹。血管性水腫血管性水腫1.遣傳性血管性水腫(hereditary angioeder-ma,HAE)本

24、病雖然 罕見,發(fā)病率為1/1萬,但對(duì)本病應(yīng)給予關(guān)注，因?yàn)槠渲滤佬院筒l(fā)癥發(fā)生率高。C1酯酶抑制物缺乏或功能異常是本病的主要病因。(1)HAEI型(85%):C1酯酶抑制物缺乏。(2)HAEII型(15%): C1酯酶抑制物功能障礙。不出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和瘙癢癥。2.獲得性血管性水腫( acquired angioede-ma,AAE)(1)臨床表現(xiàn):急性血管性水腫;慢性復(fù)發(fā)性血管性水腫。(2)分型AAEI型:I型患者多為B淋巴細(xì)胞增多癥所引起,如良性、惡性及細(xì)胞增生異常的多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等。AAEII型:患者體內(nèi)查不到任何淋巴瘤的證據(jù),而是體內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)C1;酯酶抑制物的自身抗體,患者常伴有系統(tǒng)性自身

25、免疫性疾病,如慢性丙型肝炎、SLE等。AAEII型:特發(fā)性獲得性血管性水腫。血管性水腫的類型見表:血管性水腫診斷1.診斷的基本資料.(1)病史:有反復(fù)發(fā)作的深層疏松組織的水腫。(2)體檢:發(fā)作時(shí)有相應(yīng)部位的彌漫性水腫。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:見表11-5。2.診斷依據(jù)見表11-6.血管性水腫鑒別診斷色素性蕁麻疹、蕁麻疹樣血管炎、丘疹性蕁麻疹、多形紅斑、Melkersson Rosentha綜合征。血管性水腫偶爾需與脂膜炎、蜂窩織炎、淋巴管炎和肉芽腫唇炎鑒別,這些疾病初期損害類似于血管性水腫者,但其持續(xù)時(shí)間超過24h。 治療1.治療原則依據(jù)遺傳性和獲得性水腫不同發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療。遺傳性血管性水腫,達(dá)那

26、唑用于遺傳性血管性水腫長期治療,急性期可用新鮮全血漿或C1酯酶抑制物。治療本病應(yīng)考慮到以下3個(gè)方面:急性血管性水腫、長期預(yù)防.外科預(yù)防。本病急性發(fā)生,應(yīng)首先靜脈注射經(jīng)蒸氣消毒的C1酯酶抑制.物。當(dāng)無法獲得C1酯酶抑制物時(shí),新鮮冷凍血漿由于含有C1酯酶抑制物可以代替,但是使用新鮮冷凍血漿可會(huì)帶來病毒傳播及加重本病病情。胃腸外使用糖皮質(zhì)激素、腎上腺及抗組胺藥并不十分有效。發(fā)生喉頭水腫時(shí)應(yīng)行氣管切開，氣管插管和(或)其他-些生命支持治療。2.治療措施參照蕁麻疹治療,喉頭水腫應(yīng)立即進(jìn)行搶救(表11-7)。血管性水腫獲得性(普通型)血管性水腫:與一般蕁麻疹相同,包括去除病因,給抗組胺藥物、腎上腺素及必要

27、時(shí)給予糖皮質(zhì)激素可以緩解。接受ACEI治療誘發(fā)的血管性水腫患者的處理:立必須立即用其他類藥物替代ACEI治療高血壓和(或)心力衰竭。即停用ACEI。短期使用抗組胺藥和靜脈注射甲潑尼龍40120mg或每12小時(shí)口服潑尼松3050mg,可減輕過敏反應(yīng)。獲得性C1酯酶抑制物缺乏性血管性水腫的治療同遺傳性血管性水腫(HAE)。但是,必須同時(shí)治療原發(fā)病。遺傳性血管性水腫(HAE)和獲得性C1酯酶抑制物缺乏癥可采用下述方法治療,如抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素和擬交感藥對(duì)HAE無效,而有C1酯酶抑制物自身抗體者對(duì)糖皮質(zhì)激素有良好療效。遺傳性血管水腫(HAE)的治療取決于3個(gè)方面的考慮:急性血管水腫,長期預(yù)防,外科手

28、術(shù)(前)的預(yù)防。血管性水腫 (2)急性血管性水腫C1酯酶濃縮物:對(duì)于HAE的急性發(fā)作,最佳治療方案為靜脈輸注,蒸氣滅菌的C1酯酶濃縮物。C1酯酶2.4萬3.6萬U靜脈注射,約1h起效。新鮮冷凍血漿;如果沒有,也可以用新鮮冷凍血漿(FFP),它含有C1;酯酶,但FFP可能帶有并引起播散的高危病毒(如HIV、肝炎病毒),也可以加重水腫。糖皮質(zhì)激素:非腸道給予糖皮質(zhì)激素,腎上腺素及抗組胺藥對(duì)HAE并不很有效。急救:有喉頭水腫需行氣管切開,插管及(或)其他生命支持措施。長期預(yù)防雄激素:是最好的預(yù)防急性發(fā)作藥物,每個(gè)月嚴(yán)重發(fā)作1次以，上者開始應(yīng)用。達(dá)那唑(0.20.6g/ d)或司坦唑醇(康力龍)2mg

29、/d可誘導(dǎo)肝合成從而提高C1酯酶和C4水平,對(duì)I型、I型HAE均有效;兩者的療效相等,但司坦唑醇較便宜?？估w溶酶藥物:6-氨基己酸,68g/d,及氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸,Tranexamic Acid)1g,每 2小時(shí)口服1次,阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，此酶為C1酯酶的活化物,可預(yù)防及減少發(fā)作。新鮮血漿或純化的C;酯酶:用于急性嚴(yán)重發(fā)作的患者。外科手術(shù)前預(yù)防:在行擇期外科手術(shù)或侵人性治療措施之前，須先用大劑量雄激素510d,如行緊急手術(shù)治療時(shí),可先使用C1酯酶或新鮮冷凍血漿。避免誘發(fā)藥物:藥物也可引起HAE發(fā)作，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI),血管緊張素I受體拮抗藥及雌激素,HAE患者應(yīng)避免

30、使用。循證治療選擇C1酯酶抑制物PDA ,達(dá)那唑(遺傳性)PDA,賽庚啶PDA,司坦唑醇(康力龍遺傳性)FDA,羥氯喹(C1酯酶抑制物缺乏)D,6-氨基己酸(EACA)A,氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)(遺傳性和非遺傳性)A ,新鮮冷凍血漿(C1酯酶抑制物缺乏)C1。病程與預(yù)后單獨(dú)發(fā)生血管性水腫病程為1年,蕁麻疹合并血管性水腫者病程為5年。遺傳性血管性水腫死亡率高,常由喉頭水腫所致。全身性過敏反應(yīng)綜合征全身性過敏反應(yīng)綜合征(generalized anaphy-lactic syndrome)指已知或未知原因所致的全身性蕁麻疹、血管性水腫、心血管虛脫和(或)呼吸窘迫,常突然發(fā)病,病情進(jìn)展迅速。定義全身性

31、過敏反應(yīng)綜合征臨床表現(xiàn))全身性過敏反應(yīng)綜合征常突然發(fā)病,臨床表現(xiàn)差異很大,取決于不同的化學(xué)介質(zhì);早期表現(xiàn)輕重不一,組胺起著重要作用。開始可僅出現(xiàn)一種或多種輕微表現(xiàn)，數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的全身性反應(yīng)。皮膚和黏膜的血管通透性增加導(dǎo)致全身性蕁麻疹或血管性水腫,早期癥狀包括瘙癢和全身性發(fā)熱感覺。.上呼吸道血管性水腫所致的氣道梗阻是常見的危險(xiǎn)征象。咽、會(huì)厭和喉水腫引起喉頭發(fā)緊聲嘶或喘鳴。上呼吸道的血管性水腫或肺水腫(伴有或不伴有下呼吸道的支氣管痙攣)均可導(dǎo)致呼吸衰竭、發(fā)紺和死亡。頭暈、意識(shí)改變或喪失可能表明低血壓的發(fā)生,后者源于血管內(nèi)液體、膠體淤積在血管外間隙(血管擴(kuò)張和通透性增加所致)或繼發(fā)于心功能障礙(

32、心動(dòng)過速、心.動(dòng)過緩或心搏停止)。全身性過敏反應(yīng)綜合征治療治療見表記憶性蕁麻疹記憶性蕁麻疹(recall urticarial) 記憶性蕁麻疹(recall urticarial) 是指注射相同藥物或變應(yīng)原后,或同種藥物,或在其他因素激發(fā)下,在原注射部位反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)的一種少見類.型的蕁麻疹。定義記憶性蕁麻疹 記憶性蕁麻疹多見于進(jìn)行免疫治療的患者，免疫治療可為脫敏治療或疫苗治療?；颊咭郧霸?jīng)注射過抗原,經(jīng)過一段時(shí)間后,通過各種途徑再次接觸到同一抗原,在以前的注射部位出現(xiàn)蕁麻疹。記憶性蕁麻疹也可在注射其他藥物的過程中發(fā)生，如肝素鈉?？赏ㄟ^皮內(nèi)試驗(yàn)確證致敏藥物。有報(bào)道記憶性蕁麻疹2例,男31歲和女3

33、7歲患者各1例,分別在靜脈滴注左氧氟沙星6周及2周后于腕部原靜脈穿刺處反復(fù)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)(圖11-6,圖11-7),男性患者大致每個(gè)月風(fēng)團(tuán)復(fù)發(fā)已2年,其中有2次發(fā)作之前1天曾口服諾氟沙星(氟哌酸)。記憶性蕁麻疹女性患者每24天發(fā)疹1次,已有3個(gè)月。風(fēng)團(tuán)每次固定一處,數(shù)小時(shí)后消退不留色素沉著。記憶性蕁麻疹是最近文獻(xiàn)報(bào)道的少見蕁麻疹:亞型,臨床表現(xiàn)為患者在接受注射后,經(jīng)過一定的誘導(dǎo)期,當(dāng)再次注射相同藥物或變應(yīng)原,或同類藥物及其他因素激發(fā)下,在原注射部位(第1次或最初數(shù)次注射藥物處)再現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)數(shù)小時(shí)后可自行消退,無色素沉著。患者通常不伴發(fā)熱或關(guān)節(jié)疼痛等系統(tǒng)癥狀。自Kelso等首次報(bào)道記憶性.蕁麻疹后,

34、文獻(xiàn)又陸續(xù)報(bào)道了6例,多數(shù)為成年人,平均發(fā)病年齡為31歲。光記憶現(xiàn)象和光記憶樣現(xiàn)象:光記憶現(xiàn)象由抗腫瘤藥物誘發(fā),皮損分布于以前發(fā)生放射性皮炎或日曬傷的區(qū)域,前者稱為放射記憶皮炎(radiation recall dermatitis),后者稱為紫外線記憶皮炎。記憶性蕁麻疹放射記憶皮炎具有以下臨床特點(diǎn)。1.由抗腫瘤藥物誘發(fā),誘發(fā)藥物包括大多數(shù)抗腫瘤藥物,但以抗腫瘤性抗生素最常見,如放線菌素D、阿霉素。4. 皮損位于放射治療部位,輕為紅斑,重則發(fā)生壞死,組織病理表現(xiàn)為表皮角質(zhì)形成細(xì)胞壞死,真皮非特異性炎癥浸潤。2.多于放射治療后8d至15年發(fā)生,放射記憶皮炎的發(fā)生與放射劑量有關(guān)(一般為10 81G

35、y),但未發(fā)現(xiàn)閾劑量。5.可合并系統(tǒng)受累，如肺、胃腸道和心臟。3.發(fā)病速度快,初次接觸誘發(fā)藥物后數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)發(fā)生。6.停用誘發(fā)藥物后,皮損可在數(shù)天內(nèi)消退。紫外線記憶皮炎的誘發(fā)藥物多具親核性,如紫杉烷類、MTX.氟哌啶醇等,皮損為紅斑、水皰或糙皮病樣皮炎,以前的日曬傷與藥物間可能存在相互作用。光記憶樣現(xiàn)象的誘發(fā)藥物包括氨芐西林、慶大霉素、頭孢唑林、磺胺甲嚦唑、可待因、阿司匹林等,皮損為多形紅斑、紫癜或水皰。此外，也有報(bào)道皮膚記憶現(xiàn)象發(fā)生在抗腫瘤藥物靜脈輸液外滲處,先前帶狀皰疹感染區(qū)。記憶性蕁麻疹皮損嚴(yán)重程度輕重不一,其特征表現(xiàn)為皮損分布區(qū)域以前發(fā)生過炎癥反應(yīng)或創(chuàng)傷。臨床醫(yī)生應(yīng)注意到皮膚記憶現(xiàn)象

36、的可能性,仔細(xì)追問病史,盡早明確診斷。診斷記憶現(xiàn)象一旦發(fā)生,治療的關(guān)鍵在于停用誘發(fā)藥物,及時(shí)正確治療,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥可迅速改善病情。再次給藥可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。如為必需用藥,可在下一周期治療前口服糖皮質(zhì)激素或?qū)⑺幬飫┝繙p量。治療丘疹性蕁麻疹丘疹性蕁麻疹( papular urticaria)丘疹性蕁麻疹( papular urticaria)又名急性單純性癢疹(acute prurigo simplex)。表現(xiàn)為特征性的鮮紅色團(tuán)風(fēng)樣丘疹性皮膚病。本病多主要.為跳蚤、螨、蚊等叮咬所致,亦認(rèn)為與某些食物,如魚、蝦、飲料及消化障礙等有關(guān)。本病好發(fā)于嬰幼兒和兒童。定義丘疹性蕁麻疹由于昆蟲的

37、叮咬把異物蛋白注人大多數(shù)敏感個(gè)體的皮膚，使高度敏感的個(gè)體發(fā)生速發(fā)型IgE介導(dǎo)的反應(yīng),這種反應(yīng)有時(shí)可發(fā)展為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。多次叮咬可誘導(dǎo)耐受性,而出現(xiàn)脫敏。1.皮膚損害約黃豆至花生米大水腫性紅色梭形風(fēng)團(tuán)樣丘疹,其長軸多與皮紋平行(彩圖11-1)。 中心有丘皰疹或水皰,有時(shí)可見緊張性大.皰。大皰呈半環(huán)形,周圍無紅暈,有的出現(xiàn)偽足。皮疹呈散在或群集分布,水腫消退較快,中心留下的丘疹經(jīng)37d消退后遺留短暫色素沉著。2.發(fā)病特征春秋多見,好發(fā)于嬰兒及兒童,亦見于青年女性。皮疹多發(fā)于四肢、軀干,自覺瘙癢。皮疹可成批發(fā)生,約經(jīng)數(shù)周逐漸痊愈,但次年又可發(fā)疹。丘疹性蕁麻疹發(fā)病多逐年臧輕，終至不再發(fā)病。病因與發(fā)病

38、機(jī)制臨床表現(xiàn)丘疹性蕁麻疹診斷與鑒別應(yīng)與下列疾病鑒別診斷。1.蕁麻疹基本皮疹為風(fēng)團(tuán)，消退快,不留.痕跡。2.水痘主要為帽針頭至綠豆大水皰,周圍有明顯紅暈,向心性分布,伴有發(fā)熱等全身癥狀。防治1.尋找和去除病因,避免蚊蟲叮咬及易過敏食物,糾正消化障礙。2.內(nèi)用抗組胺藥。3.外用樟腦、各種止癢洗劑或硫黃爐甘石洗劑及糖皮質(zhì)激素霜,如曲安西龍、哈西奈德、氟輕松等。預(yù)后本病部分患者為蟲咬皮炎,反復(fù)叮咬可產(chǎn)生脫敏作用,本病皮疹經(jīng)12周消退。一般7歲左右停止發(fā)病。肥大細(xì)胞增生癥肥大細(xì)胞增生癥(mastocytosis)是用于描述局限性和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞聚積現(xiàn)象的總稱。以骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)、胃腸道和皮膚中肥大細(xì)胞異常增多為特征。病因與發(fā)病機(jī)制肥大細(xì)胞來自骨髓多能干細(xì)胞,肥大細(xì)胞生，長和分化,需依賴c-kit配基即干細(xì)胞因子,并受粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)的抑制。研究發(fā)現(xiàn)許多成年人患者存在c-kit原癌