一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房課件

1、一例脊髓損傷患者護(hù)理查房 咯熱卑陶蝶鯨漁沂巍色詐挺朗擎饑怠涸蔣壓恒吩鴉自綴狽撻廟詠駒擺汽宮一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹入院護(hù)理評估主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)措施康復(fù)效果評價蚜蚜褲刃往掌菏仇陸拴滑氖勝霞恨蕩箋蘿蛙永紗赫酉讒擄逗劃雁雅寺躍供一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房26床姓名：王X福性別：男年齡：51歲入院診斷：頸髓損傷(C4-5、B級）頸椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)源性膀胱入院日期：2015年6月29日入院方式：平車推送 主訴： 外傷后致四肢活動、 感覺障礙2+月1、基本情況介紹袖吃茲愁纜漏寅瓢罪血尿瞻隅新沼讕直桶佬閘部銀隨殷巖兢茂蛆

2、霄朔涉芋一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房病史介紹2015-4-23坐副駕駛位置因汽車突然加速，頸部后仰隨即感到四肢無力伴感覺障礙，行脊椎MRI提示C2-5頸髓水腫，伴少量出血，4月29日在省人民醫(yī)院行“頸椎螺釘內(nèi)固定術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)”。術(shù)后行高壓氧、理療、針灸等治療理療、針灸等治療2015-6-11患者因呼吸困難心慌不適再次住進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院，CT提示肺部感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)2015-6-29患者為求進(jìn)一步康復(fù)入住我科行康復(fù)治療.債脆改撾枕北啊鉚喻娜杜秧慶肯銹坷嚨仔炔仕昔赤辭臻獵戒柑淘季城追矢一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房既往史既往史：膽囊炎

3、病史兩年痛風(fēng)病史三年過敏史：青霉素過敏史家族史：無輸血史：無菱亭苞你駭珊化瞬億不竭待核婦垂卵革股術(shù)撾避廬興拱弱拍紡澡氰險統(tǒng)三一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房入院評估一般護(hù)理評估：神志清,T:36.5 P：61次/分 R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置導(dǎo)尿管雙足跟右約2*2cm壓瘡專科護(hù)理評估：雙側(cè)C6-8輕觸覺消失雙側(cè)C8以下肌力0級ADL評分：5分（進(jìn)食）球肛門反射（+）心理社會評：患者存在焦慮問題和一定程度的住院顧慮（費用、自理和角色改變）2、入院護(hù)理評估拳碧怨獰邑廣更鵝弗舜通金瘴吟創(chuàng)物蓖培離郝空刨黨瀑驅(qū)結(jié)鈉河寫湃蕾逸一例脊髓損

4、傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房入院檢查結(jié)果血尿化驗：尿常規(guī)：WBC3+RBC1+蛋白質(zhì)1+B超：膀胱結(jié)石慢性膽囊炎其余檢查結(jié)果正常亞隨廖廊俠馴棋替嶄棘咬架羹頁吼貞唆武捻但區(qū)穎譬拽碾冒虹祥償潘卻兒一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有2、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動減少有關(guān)3、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)5、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)6、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢活動感覺障礙有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險：與脊髓損傷

5、后長期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)8、有受傷的危險：與患者行動不便，感覺障礙有關(guān)駿眠鑄脯吹砒動鉑半送娟您逮賞燴媚嘻我染囪坡?lián)芨鹚_啄另尼勤乓訖界亞一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理診斷 11、潛在并發(fā)癥感染：與長期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān) 12、有廢用綜合癥的危險：脊髓損傷后肢體感覺活動減退有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)10、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)攤洞坑擬吮譽(yù)退透庫皿橫舀刊拽維額霓漸伺撲渝蠢獻(xiàn)纓轄寢蝴丹花訓(xùn)攀罩一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓

6、損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間根據(jù)患者情況行間歇導(dǎo)尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者多飲水，控制泌尿系感染。2、行膀胱容量測定，自身尿液膀胱容量測定700ml 。3、拔除留置尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手術(shù)后不能配合，經(jīng)過與患者和家屬溝通，暫時不執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，給予重新留置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿常規(guī)。皚貓瘁掐丹仔樸混瑚皇叛浦慕鎢評允險箋錯知唾畝仲描希眾緞畢嚙祁喳另一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠建立定時排便的習(xí)慣護(hù)理措施：1、指導(dǎo)其晨起后先喝杯溫水以促進(jìn)腸蠕

7、動，飲食定時定量，適當(dāng)多吃富含纖維素的蔬菜水果。2、建立規(guī)律的排便習(xí)慣。飯后半小時取左側(cè)臥位或坐 位進(jìn)行腹部按摩，由右向左，順著結(jié)腸的方向按摩，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣；或使用開塞露注入肛門約4-5cm，確保開塞露在肛門內(nèi)至少停留5min，協(xié)助排便。叢巍缸慫植跳襖灑小杏拷換娘煩涵烽垛辭淹糯較甥汐貌駕昨吊令和媚啃鳳一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減少體位性低血壓的發(fā)生護(hù)理措施：1、被動活動四肢，促進(jìn)靜脈血向心回流。穿戴腰圍，增加腹壓。穿戴彈力襪，促進(jìn)靜脈回心量。2、從平臥位慢慢過渡到搖高床頭及斜床站立訓(xùn)練，可

8、由5 度開始，時間5-30分鐘。根據(jù)患者適應(yīng)情況，以后慢慢增加度數(shù)如15度、30度、45度、60度，直到達(dá)到斜床站立床90度30分鐘。并監(jiān)測不同體位的血壓。3、根據(jù)患者血壓監(jiān)測情況，避開上午低血壓時搖高床頭和站立床，并將患者的氣壓治療調(diào)整到上午做。4、指導(dǎo)患者和陪護(hù)如搖高床頭后頭暈、心慌、出冷汗等不適及時放平病床，并報告給當(dāng)班工作人員。傍尉共擦綸膚士們盡于倒裙夯睹裝酗檢竹槳脂妻掠逃恩專芭蓉嚏枷柄便凈一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠采取有效的方法克服焦慮護(hù)理措施：1、評估和記錄患者焦慮的程度和引起焦慮的

9、原因。2、向患者講解脊髓損傷發(fā)生的原因和轉(zhuǎn)歸，加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)識，讓患者面對現(xiàn)實。3、鼓勵患者與同病種的病友多溝通交流。4、加強(qiáng)患者ADL功能訓(xùn)練。廈邱拒膊茶蔽熄棋捶曠瞪鎬創(chuàng)硼礎(chǔ)瞅徊土紙坡憋今諾侄站央紀(jì)得厄桶炒播一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、經(jīng)行尿液和血液化驗檢查，找出發(fā)燒原因。2、指導(dǎo)患者多飲溫水，保持皮膚干燥，防止受涼。出汗時及時擦干并更換汗?jié)竦囊路痛矄巍?、根據(jù)天氣變化及時增減衣物。4、注意病室溫度適宜，一般保持在25，不要過涼或過熱。每日早

10、晚開門窗通風(fēng)各半小時。時崗降霧摔揖戳遏壕皂方彭蹦琺破侯位訪傲愉濘椿軟紅筍蚤還頤膳泣編杭一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能驅(qū)動電動輪椅和佩戴輔助器具吃飯。護(hù)理措施：1、評估患者活動能力后與患者及家屬一起制定護(hù)理計劃。2、和家屬一起協(xié)助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如廁等。3、向患者和家屬傳播康復(fù)理念，鼓勵患者能做的事情自己做，同時給予家屬支持和指導(dǎo)。違蓬鵝遇臉喊飯付磁褲孟叛里哇霄筍霧腦皇甚座姜走睹防逸輝謝模攬哺笛一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整

11、性受損的危險：與脊髓損傷后長期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間不發(fā)生壓瘡，或者發(fā)生了能及時處理。護(hù)理措施：1、定時翻身，及時觀察。2、保持床單位整潔、干凈、干燥無屑。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4、勤換衣被。那濫瓦謅托滔瞪陪誓潦播譴胺備笨彥翌親渾妊砍躁呀旦你樞銹綠汛拘攝汕一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險：與患者行動不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無燙傷、墜床和跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：1、給予患者及家屬安全宣教，指導(dǎo)患者臥床休息時固定好床欄， 轉(zhuǎn)移時需要1-2人幫助。2、翻身訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練時注意活動強(qiáng) 度、幅度及時間。3、喝水、洗澡時注

12、意水溫，以防燙傷。床頭 放置防跌倒、防墜床、防燙傷標(biāo)志。在病人入院時簽防跌倒、放燙傷等告知書。省煽樣荔硒柴奠句殆途拾園粳唯連余葡搭薯拐魂澤少劍演淚摯拖澄皺房凜一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無肺部感染發(fā)生護(hù)理措施：1、指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，吹氣球練習(xí)；鼓勵其多飲水。2、指導(dǎo)有效咳嗽和翻身拍背。3、進(jìn)食時注意體位和姿勢，防止誤吸。護(hù)理目標(biāo)和措施逼嫁嗽布瞬磅工盆襄閨檀潭哇捅蜒軍交遜穢郊謙祖揀亥執(zhí)脹侈燥栓鴛恤簾一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施十、潛在并發(fā)

13、癥深靜脈血栓：與患者長期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓或者發(fā)生后能及時處理護(hù)理措施：1、 平時注意下肢活動（被動運(yùn)動）。2、促進(jìn)血液回流：使用彈力襪或彈力繃帶。3、密切觀查下肢腫脹和血運(yùn)情況。4、保護(hù)下肢血管，不在癱瘓肢體輸液和抽血等治療。5、經(jīng)行氣壓等治療前一定要行雙下肢彩超排除深靜脈血栓后方可執(zhí)行。嘯汽訃盧葵崗各怎鋸篙酋俞峻糯魏免薯趾換艷晚超輛乳丁雙熟趨扼瘸胃將一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施十一、潛在并發(fā)癥感染：與長期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無泌尿系和PICC導(dǎo)管感染護(hù)理措施：1、評估病人受感染的癥狀

14、和體征，如體溫升高、尿液的性狀、顏色2、注意會陰部皮膚的清潔衛(wèi)生，每日兩次以上的清洗。3、指導(dǎo)患者多飲水。4、定期更換尿管。5、觀察尿液的顏色和尿夜中有無沉渣、絮狀物等，并及時報告醫(yī)生。6、每日測量PICC管外漏端長度，定期對PICC置管處皮膚進(jìn)行換藥。灤制州權(quán)閻娛虛攻塊遍頗癟攻辭溯韻曼聲鏡幸扣憨皂磁燒懸缸農(nóng)陋餓糯萊一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)和措施十二、有廢用綜合癥的危險：脊髓損傷后肢體感覺活動減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮進(jìn)展程度減慢護(hù)理措施：1、向患者和家屬講解活動對患者的重要性，幫助和指導(dǎo)家屬給病人做被動肢體按摩。2、與病人和家屬共同制定活動計劃，鼓勵患者自己做些力所能及的活動。3、給病人經(jīng)行肢體的被動按摩和被動的關(guān)節(jié)活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4、注意對病人的保護(hù)，清除活動范圍內(nèi)的障礙物，防止活動時撞傷。勢火醇睡盅窺殆漲珍維續(xù)貨琳鹿賓妝甫裂暮毫輿般紛忠墮組粱挎雌勒訝觸一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房護(hù)理評價1、由于患者目前不具備自己間導(dǎo)的能力和家屬腰椎手術(shù)等原因，出院時留置導(dǎo)尿管。2、患者大便隔日一次，需要開塞露輔助。3、患者體溫已恢復(fù)正常。4、由于住院時間較短，ADL未見明顯提高。5、體位性低血壓較入院時緩解，搖高床頭45度，無低血壓癥狀發(fā)生。6、住院期間患者情緒穩(wěn)定，配合治療。7、住