水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理課件PPT

1、學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握各型缺水的概念、臨床特征、治療原則、護(hù)理措施2、掌握低鉀血癥的常見病因及治療原則，體液失衡患者的護(hù)理措施3、熟悉體液組成與分布，血清電解質(zhì)的正常值，酸、堿中毒概念、臨床特征、治療原則與護(hù)理措施4、了解體液平衡的調(diào)節(jié)。概述1水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理3一、體液的組成與分布60%男性1、含 量： 2、體液總量： 55%女性80%新生兒第一節(jié) 概 述男性女性兒童成年老年瘦人肥胖人3、體液的分布體液細(xì)胞內(nèi)液（40）細(xì)胞外液（20）血漿（5）組織間液（15）非功能性細(xì)胞外液（12） 功能性細(xì)胞外液（1314） 4、體液的組成： 體液水電解質(zhì)陽(yáng)離子：N

2、a+； k+ Mg+陰離子：Cl-、HCO3-蛋白質(zhì)HPO4 2-蛋白質(zhì)ECF ICF二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水平衡（二）電解質(zhì)平衡（三）滲透壓平衡（四）酸堿平衡二、體液的平衡及調(diào)節(jié)（一）水的平衡及調(diào)節(jié)水的來源：1）飲水 10001500mL/D2）食物中含的水 700 mL/D3）代謝產(chǎn)生的水 300 mL/D主要來源水的排出：1）尿液 1500mL/D2）皮膚蒸發(fā) 500mL/D3）呼吸蒸發(fā) 350mL/D4）糞便 150mL/D最主要途徑（二）電解質(zhì)平衡 Na+的日需要量：59g腎對(duì)血Na+的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少排、無攝不排k +的日需要量：34g腎對(duì)血k +的調(diào)節(jié)：過高多排、過低少

3、排、無攝也排主要電解質(zhì)：鈉、鉀因此，低鉀血癥更常見2、胃腸道平滑肌張力細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹鞔x酸過多或乳酸性中毒鈣濃度改變，心律失常有關(guān)生理需要量 + 已喪失量 + 繼續(xù)丟失量補(bǔ)液：先鹽后糖一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液；腎素-醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)9%氯化鈉(生理鹽水)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主2、心肌應(yīng)激性：心率緩慢、心律失常1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血2、補(bǔ)充等滲鹽水和鉀鹽4、了解體液平衡的調(diào)節(jié)。（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1.垂體后葉-抗利尿激素：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓。

4、2.腎素-醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。注意事項(xiàng)：大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主 三、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 1、正常范圍：pH=7.400.05 2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)、肺、腎 （1）最重要的緩沖對(duì):HCO3-/ H2CO3 HCO3-（24 mmol/L）/ H2CO3（ 1.2mmol/L）= 20：1（2）酸堿調(diào)節(jié)： 體內(nèi)酸（H+ HCO3- - H2CO3 CO2H2O）酸度緩沖 體內(nèi)堿（ H2CO3 OH- - HCO3- H2O）堿度緩沖（3）作用特點(diǎn)：作用迅速而短暫第二節(jié) 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)一、體液平衡失調(diào)的類型體液平衡失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)體液量等滲

5、減少或增加（缺水或水過多）細(xì)胞外液水分增加或減少，滲透壓改變（低鈉或高鈉血癥）細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.高鉀，酸.堿中毒)二、水和鈉的代謝紊亂 類型4、水中毒(Isotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)（Water intoxication）失水=失鈉 1、等滲性缺水失水失鈉 3、高滲性缺水缺水水過多(Hypertonic dehydration)（一） 等滲性缺水 (急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性喪失：2、體液大量積聚第三間隙：3、體外喪失增加：外科病人最常見細(xì)胞間液血液ICF等滲性缺水正常體液容量體液改變特點(diǎn)

6、：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。 主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。血容量腎素-醛固酮腎吸鈉和水尿量;比重:口唇干燥;皮膚彈性;眼窩凹陷;不口渴:還有P;BP不穩(wěn);肢端溫缺水表現(xiàn)(=5%G)臨床表現(xiàn)等滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)什么平衡鹽溶液或等滲鹽水3、避免輸注過多的生理鹽水，以防高氯性酸中毒。（二）高滲性缺水-原發(fā)性缺水病因：1、水分?jǐn)z入不足 2、過量輸注高滲性物質(zhì) 3、水分丟失過多細(xì)胞間液血液ICF正常體液容量高滲性缺水 體液變化特點(diǎn)：水鈉同時(shí)喪失,缺水大于缺鈉，血清鈉升高，細(xì)胞外液滲透壓升高 （3）補(bǔ)Na量=【血鈉正常值（mmol/L）

7、-測(cè)得的血鈉值】 體重（kg ） 0.200050025003、內(nèi)源性K+轉(zhuǎn)移：感染、創(chuàng)傷、缺氧、中毒、溶血3、避免輸注過多的生理鹽水，以防高氯性酸中毒。代謝酸過多或乳酸性中毒1、等滲性缺水2、高滲性缺水3、低滲性缺水速度：不宜過快（20-40mmol/h，60d/min）HCO3-9%氯化鈉(生理鹽水)2、心肌應(yīng)激性：心率緩慢、心律失常2、水分補(bǔ)充過多1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低鉀.鈣濃度改變，心律失常有關(guān)高滲性缺水的臨床表現(xiàn)：缺水+高鈉表現(xiàn) 主要為口渴脫 水程 度臨床表現(xiàn)失水量輕 度脫 水中 度脫 水重 度脫 水口渴煩躁不安;

8、皮膚彈性;眼窩內(nèi)陷;尿少且尿比重高。NS功能障礙：躁狂、幻覺、譫妄等興奮 抑制24%G4 6%G6%G以上高滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)液（1）大量飲水（2）靜脈補(bǔ)充5葡萄糖水或045的低滲性氯化鈉溶 液，待癥狀控制，尿量恢復(fù)正常后，再適量補(bǔ)充電 解質(zhì)。（三）低滲性缺水病因：1、長(zhǎng)期慢性消化液丟失 2、水分補(bǔ)充過多 3、長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑，未注意補(bǔ)充鈉鹽。細(xì)胞間液血液ICF正常體液容量低滲性缺水體液變化的特點(diǎn)：水和鈉同時(shí)缺失，缺水少于缺鈉，血清鈉 低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 臨床表現(xiàn)：缺鈉+血容量不足表現(xiàn) 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉： Na+135mmol/L,軟弱無力，頭暈，手足 麻

9、木，尿鈉減少。 中度缺鈉： Na+130mmol/L,惡心，嘔吐，視力模糊 及低血容量表現(xiàn)，尿中幾乎無鈉、氯。 重度缺鈉： Na+120mmol/L, 神志不清,肌肉痙攣甚 至昏迷。 特 點(diǎn)： 較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的現(xiàn)象，而口渴 癥狀并不明顯。低滲性缺水的治療1、去除病因2、補(bǔ)液：（1）輕者從靜脈輸入等滲鹽水、 5%葡萄糖鹽溶液（2）中、重度病人應(yīng)加用5氯化鈉溶液，必要時(shí)輸 57.5的高滲鹽水（3）補(bǔ)Na量=【血鈉正常值（mmol/L） -測(cè)得的血鈉值】 體重（kg ） 0.6（女性為0.5）】三種脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原理水?dāng)z入不足或喪失過多體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水水和鈉等比

10、例喪失而未予補(bǔ)充 發(fā)病原因細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹?細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上有130以下減少或無130150減少，但有治 療補(bǔ)充水分為主5%GS；補(bǔ)液：先糖后鹽補(bǔ)液：先鹽后糖一般補(bǔ)NS或5%氯化鈉溶液； 補(bǔ)液：等滲鹽水或平衡鹽溶液三種脫水的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴嚴(yán)重?zé)o不明顯粘膜干燥正常干皮膚彈性尚可極差差尿量極少，高比重正常(晚期少)比重低少，比重高脈搏稍快細(xì)速快血壓多正常降低明顯降低第三節(jié) 水

11、、電解質(zhì)代謝失調(diào)病人的護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估 （一）健康史： （二）身體狀況 （三）輔助檢查 （四）心理社會(huì)狀況二、護(hù)理診斷1、體液不足：與體液攝入不足、喪失過多 或分布異常有關(guān)2、體液過多：與水和鈉的過量輸入、腎功 能障礙致排尿減少有關(guān)3、活動(dòng)無耐力：與體液不足，血清鈉、鉀、 鈣濃度改變，心律失常有關(guān) 4、焦慮恐懼：與呼吸困難，活動(dòng)無力，抽 搐有關(guān)缺水P:體液不足維持體液平衡：補(bǔ)液護(hù)理輸液護(hù)理液體療法補(bǔ)多少補(bǔ)什么怎么補(bǔ)I:缺水病人的護(hù)理（3）補(bǔ)Na量=【血鈉正常值（mmol/L） -測(cè)得的血鈉值】 體重（kg ） 0.V第1天=生理需要量+1/2已喪失量中度缺鈉： Na+30ml/h、尿比重正常缺

12、水糾正劑量：不宜過多 36g/d速度：不宜過快（20-40mmol/h，60d/min）生理需要量 + 已喪失量 + 繼續(xù)丟失量2500ml葡萄糖溶液: 生理鹽水:10%kcl:2000ml500 ml30ml+輕度:3%G中度:5%G重度:6%G氣切:1000ml/d成人：4ml /kg.d.1 汗?jié)褚簧硪卵潱?000mlV第1天=生理需要量+1/2已喪失量V第2天=生理需要量+1/2已喪失量+昨天繼續(xù)丟失量V總常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途5%葡萄糖 0.9%氯化鈉(生理鹽水)5%葡萄糖等滲鹽水林格氏液(復(fù)方氯化鈉) 1.5%NaHCO3乳酸鈉林格溶液碳酸氫鈉等滲鹽水血漿等滲補(bǔ)充水

13、分及熱量 補(bǔ)充水分及鈉鹽補(bǔ)充水分、熱量、鈉鹽補(bǔ)充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）糾正代酸平衡鹽，擴(kuò)容擴(kuò)容需什么，補(bǔ)什么常用液體的成分與用途溶液名稱滲透壓用途高滲補(bǔ)充水分及熱量 補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鈣鹽糾正代酸糾正鎂缺乏10%葡萄糖10%氯化鉀10%氯化鈣5%NaHCO325%硫酸鎂需什么，補(bǔ)什么先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀高滲性缺水例外第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完1/2總量尿量30ml/h怎么補(bǔ)(1)生命體征：(2)精神狀態(tài)(3)出入液量(4)皮膚、粘膜情況 (5)監(jiān)測(cè)CVP (6)實(shí)驗(yàn)室檢查心率、脈搏有力、呼吸和血壓平穩(wěn)血容量恢復(fù)心率、脈搏細(xì)速、心律不齊缺水未改善煩躁不安、呼吸急促、粉紅色泡沫痰急性肺水腫，

14、情緒穩(wěn)定、意識(shí)清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)缺水改善。尿量尿比重 仍然缺水尿量30ml/h、尿比重正常缺水糾正尿量尿比重肌酐、尿素氮 腎功能不全。 皮膚干燥、彈性 缺水蒼白冰涼、唇舌干裂缺水皮膚彈性恢復(fù)、溫暖滋潤(rùn)缺水已糾正CVP血壓 血容量嚴(yán)重不足快速補(bǔ)液CVP血壓 心肺功能不全病 例 分 析 王某，男，52歲，因腹痛、嘔吐入院，入院診斷為“急性腸梗阻”。入院后行急診手術(shù)，現(xiàn)為手術(shù)后的第三天。該病人入院時(shí)因嘔吐喪失體液約1000ml，術(shù)后第一天和第二天的引流夜分別為200ml和100ml，根據(jù)以上資料，請(qǐng)給出該患者術(shù)后三天的輸液方案。 第l天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量 20005002500 第

15、2天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2已經(jīng)喪失量+前1天的繼續(xù)喪失量 20005002002700 第3天補(bǔ)液量=生理需要量+前l(fā)天的繼續(xù)喪失量 20001002100 病因： 1、攝入減少 2、排出過多：腎途徑、胃腸道途徑 3、鉀由細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi) 三、鉀代謝失調(diào)（一）低血鉀癥：血清鉀 55mmolL臨床表現(xiàn)：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬1、神經(jīng)一肌肉應(yīng)激性：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉無力，感覺異常 肌肉的累及是從軀干四肢，所以呼吸較早受限。2、心肌應(yīng)激性：心率緩慢、心律失常3、心電圖改變治療：停、轉(zhuǎn)、排、抗、換 1、立即停止鉀的攝入。 2、降低血清鉀濃度：（1）靜脈輸注5的碳酸氫鈉，

16、堿化細(xì)胞外液。（2）靜脈輸入25%葡萄糖100-200ml+胰島素，促細(xì)胞外的鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi) 3、血液透析/腹膜透析（7mmol/L)第三節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失調(diào)癥狀并不明顯。體內(nèi)堿（ H2CO3 OH- - HCO3- H2O）堿度緩沖林格氏液(復(fù)方氯化鈉)2、HC03 10mmolL，立即靜脈輸注堿性藥物。引流量)30003500ml，其中必須使用103、活動(dòng)無耐力：與體液不足，血清鈉、鉀、煩躁不安;皮膚彈性;眼窩內(nèi)陷;尿少且尿比重高。:口唇干燥;皮膚彈性;眼窩凹陷;不口渴低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)V第2天=生理需要量+1/2已喪失量+昨天繼續(xù)丟失量氣切:1000ml/d輕度缺鈉：

17、 Na+135mmol/L,軟弱無力，頭暈，手足3、熟悉體液組成與分布，血清電解質(zhì)的正常值，酸、堿中毒概念、臨床特征、治療原則與護(hù)理措施（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)四、鈣代謝失調(diào)（自學(xué)）五、酸堿平衡的失調(diào) 反映酸堿平衡的三大基本要素: 1.pH(酸堿度), 2.HCO3- (代謝因素) 3.PaCO2 (呼吸）種類：代酸、代堿、呼酸、呼堿、混合性失調(diào)代償情況：部分代償、代償、代償過度代謝性酸中毒減少 增多代謝性堿中毒（CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多減少呼吸性堿中毒（PaCO2,pH )（PaCO2,pH)（一）代謝性酸中毒定義： HCO3-原發(fā)性減

18、少，臨床最常見酸性物質(zhì)產(chǎn)生增多 酸性物質(zhì)排出減少堿性物質(zhì)丟失過多 脂肪酸氧化過度 代謝酸過多或乳酸性中毒 病因臨床表現(xiàn)：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中帶酮味（最突出的癥狀）2、循環(huán)：面色潮紅、心率 ，血壓偏低3、神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、神志不清或昏迷4、血?dú)夥治觯簆H正?；颍珻O2CP、PaCO2和HC03均，BE3。治療原則： 1、HC03在1618mmolL的病人，主要控制原發(fā)疾病。2、HC03 +31、治療原發(fā)疾病2、補(bǔ)充等滲鹽水和鉀鹽呼吸性酸堿失衡類型病因臨表血?dú)夥治鲋委熀粑黀HPCO2呼酸抑制(COPD)缺氧、CO2潴留（神志）低高人工輔助呼吸呼堿興奮（發(fā)熱）感覺異常和低鈣高低鎮(zhèn)靜高二氧化碳

19、的氧氣吸入HCO3-代高或代低或酸堿失衡低效型呼吸型態(tài) 維持正常的氣體交換型態(tài)1、監(jiān)測(cè)呼吸情況2、體位和活動(dòng)的護(hù)理3、氣道的護(hù)理問題：措施： 張先生，65歲，因胰腺腫瘤行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后7天持續(xù)安置胃腸減壓管、腹腔引流管和T管，每天補(bǔ)液量為10葡萄糖100ml，5葡萄糖鹽水50Oml，5葡萄糖500ml。胃腸減壓引流量為500mld，T管引流350mld，腹腔引流約150mld。今日患者訴腹脹、惡心。體檢發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，四肢軟弱無力，腹脹明顯，腹部無壓痛和反跳痛，未聞及腸鳴音，生命體征正常，尿量480mld，血清鈉和氯正常，血清鉀3mmolL，血常規(guī)正常。 請(qǐng)回答： 1該患者最可能存在

20、哪些體液平衡失調(diào)?為什么? 2寫出目前主要的護(hù)理診斷。 3該患者今日補(bǔ)液總量應(yīng)是多少?還必須補(bǔ)充何種電解質(zhì)溶液?病 例 分 析1、可能存在的體液失調(diào)類型為：等滲性缺水伴低鉀血 癥。其依據(jù)為：(1)有等滲性缺水和低鉀血癥的癥狀和體征：尿少、腹 脹、腸鳴音長(zhǎng)久未恢復(fù)、四肢軟弱無力等。實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果示血清鈉正常而血鉀低于35mmoIL。(2)有導(dǎo)致缺水和低血鉀的原因：長(zhǎng)期禁食并安置多根 引流管。(3)有處理不當(dāng)?shù)恼T因：補(bǔ)液總量不足，液體中末使用 氯化鉀溶液。答 案2主要的護(hù)理診斷(1)體液不足 與輸入液量不足、長(zhǎng)期禁食和安 置多根引流管有關(guān)(2)活動(dòng)無耐力與低血鉀致神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性降 低有關(guān)3、補(bǔ)

21、液總量生理需要量（20002500m1）+額 外損失量1000ml(胃腸減壓量+腹腔引流量+T管 引流量)30003500ml，其中必須使用10 氯化鉀溶液3060mld?；颊吣行?，42歲。腸梗阻手術(shù)后出現(xiàn)神志淡漠，肌肉軟弱無力，腹脹，心律不齊，心動(dòng)過速。考慮其主要原因是A、高血鉀B、低血鉀C、低氯性堿中毒D、代謝性酸中毒E、代謝性堿中毒 病例討論：請(qǐng)判斷以下病例屬于何種類型的脫水，何種程度？為什么？應(yīng)補(bǔ)充何種液體？病例1、某病人，急性腸梗阻，口唇干燥，尿少，眼球下陷，脈速，血壓偏低病例2、男，18歲，體重60kg，反復(fù)嘔吐10余天，主訴乏力、頭暈、手足麻木，體檢：血鈉132mmol/L病例3、男，30歲，因誤吞鹽酸導(dǎo)致食管瘢痕狹窄，吞咽困難加重，近月僅飲少量流汁，感口渴、乏力、有幻覺 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理 第一節(jié)：概述（體液平衡）第二節(jié)：水、電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護(hù)理 一、水和鈉的代謝紊亂 1、等滲性缺水2、高滲性缺水3、低滲性缺水 4、水中毒 二、鉀代謝紊亂 1、低鉀血癥 2、高鉀血癥 熟悉 第三節(jié)：酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理 再見（三）滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)