胸部損傷病人的護(hù)理-PPT課件 (2)

1、胸部損傷病人的護(hù)理 教學(xué)目標(biāo)1、掌握肋骨骨折、氣胸血胸的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷與合作性問題、護(hù)理措施；掌握氣胸的健康教育。2、熟悉肋骨骨折、氣胸及血胸的病因與病理、輔助檢查、護(hù)理評估。3、了解氣胸的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價(jià)。第一節(jié) 胸 部 損 傷 一、疾病概要 無論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，胸部均易受損傷。 胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分 閉合性開放性 閉合性損傷多由暴力擠壓或鈍器打擊胸部引起。輕者只有軟組織挫傷或單處肋骨骨折，重者多伴有胸膜腔內(nèi)器官或血管損傷，嚴(yán)重威脅著傷員生命。 開放性損傷多見于戰(zhàn)時(shí)，由火器彈片等穿透胸壁所造成，可導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。 閉合性或開放性損傷，

2、無論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。 胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏； 處理損傷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。 (一) 肋骨骨折 概 述 肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，可為單根或多根肋骨骨折。 同一肋骨又可在一處或多處折斷。肋骨解剖基礎(chǔ) 共12對 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋浮肋真肋假肋肋骨解剖基礎(chǔ) 前后胸部解剖 胸膜腔密閉而且負(fù)壓(1)呼氣時(shí) 35cmH2O(2)吸氣時(shí) 810cmH2O(3)之間差約為 5cm好 發(fā) 部 位 第13肋骨較短，受鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護(hù)，很少骨折。 第47肋骨較長且固定，最易骨折。 第810肋骨雖較長，

3、但其前端不直接連接胸骨，彈性較大，不易骨折。 第1112肋骨前端游離不固定，故也不易骨折。 1 病 因 肋骨骨折可分為閉合性和開放性兩種。 平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷； 或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過度彎曲處折斷。 戰(zhàn)時(shí)多為開放性肋骨骨折，多由火器傷引起。根據(jù)損傷因素分 直接暴力 常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?斷端向內(nèi)移位根據(jù)損傷因素分 間斷暴力 當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過度彎曲致肋骨中段折斷，斷端若刺破皮膚，則形成開放性骨折。 斷端向外移位 2病理生理 肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破

4、胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。 同時(shí)，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。 多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化： 在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷； 呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動(dòng)正相反，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)-胸腔壓力變小廢氣胸壁內(nèi)陷縱膈、心臟移位膈肌下降吸氣呼氣時(shí)-胸腔壓力變大縱膈、心臟移位廢氣胸壁外突膈肌上升呼氣 如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。

5、 單處 多處單處 多處單根多根 根據(jù)骨折類型分 3臨床表現(xiàn) (1) 癥 狀 局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。 如合并氣胸、血胸則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。(2) 體 檢(3) X線檢查 局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。 如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 可確定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。 4治療原則 (1) 閉合性肋骨骨折 1) 單根或多根單處骨折 治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。 疼痛輕者，一般不需特殊治療。 疼痛重者，可用1普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。 疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，

6、避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。疊瓦式膠布固定胸帶加壓包扎2) 多根多處肋骨骨折 治療重點(diǎn)是 保持呼吸道通暢，防治休克； 盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對心肺的干擾。軟化胸壁牽引軟化胸壁牽引多根多處肋骨骨折(概括) 概 念 上下相連的多根肋骨同時(shí)有兩處以上的骨折； 局部胸壁特別是位于前壁者，因失去肋骨的支撐而軟化； 于吸氣時(shí)傷處下陷，呼氣時(shí)膨出； 嚴(yán)重者可影響患者呼吸功能，稱連枷胸（Flail Chest），也稱浮動(dòng)胸壁或反常呼吸。附多根多處肋骨骨折連枷胸的病理生理改變(概括) 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 縱膈擺動(dòng)肺挫傷殘氣對流或擺動(dòng)氣附附吸氣時(shí)呼氣時(shí)連枷胸的處理原則(概括)

7、 除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快： 消除反常呼吸運(yùn)動(dòng) 保持呼吸道通暢和充分供氧 糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克附附連枷胸的處理原則(概括) 包扎固定法 牽引固定法 手術(shù)內(nèi)固定法(2) 開放性肋骨骨折 爭取傷后68小時(shí)，至少不超過12小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。 術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。 合并血?dú)庑卣?，需作閉式胸膜腔引流。 (二) 損傷性氣胸 概 述類 型 創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。 有血液并存者稱血?dú)庑亍ｉ]合性開放性張力性 1閉合性氣胸 空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合

8、性氣胸。 臨 床 表 現(xiàn) 閉合性氣胸對胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。 肺萎陷在30以下者，多無明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l2周內(nèi)自行吸收。 超過30者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。閉合性氣胸1.患肺萎縮 2.縱膈向健側(cè)移位治 療 是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣； 或行閉式胸膜腔引流術(shù)，促使肺盡早膨脹； 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 胸腔穿刺胸膜腔引流術(shù)胸膜腔引流術(shù)閉式引流瓶 2開放性氣胸 概 述 胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。 多見于戰(zhàn)時(shí)火器

9、傷或平時(shí)刀刃銳器刺傷。 (1) 病理生理 1) 肺萎陷 傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，使肺受壓完全萎陷； 兩側(cè)胸膜腔壓力不等而使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷，結(jié)果引起氣體交換量減少。2) 縱隔擺動(dòng) 吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔移向健側(cè)； 呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)，接近中線位； 如此縱隔隨呼吸來回移動(dòng)的現(xiàn)象稱為縱隔擺動(dòng)。其結(jié)果影響靜脈血液流回心臟，引起循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。 3) 吸人的氣體含氧量不足 部分殘存的二氧化碳于呼吸時(shí)往返于兩肺之間，造成重復(fù)交換，加重組織缺氧。 正中線傷口空氣進(jìn)入肺萎縮正中線每個(gè)呼吸周期縱膈位置不一縱膈擺動(dòng) (2) 臨床表現(xiàn) 病人有顯著的呼吸困

10、難、紫紺甚至休克。 胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。 傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。(3) 治療原則 1) 急 救 2) 早期治療 立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。 糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，作肋間閉式胸膜腔引流等。 3張力性氣胸 胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。 如不及時(shí)診治可很快死亡。(1) 病理生理 由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺； 又因縱隔移位和胸膜腔

11、負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。 有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 病理生理改變(概括) 傷側(cè)肺受壓萎陷 縱隔移位，健肺受壓 腔靜脈回流受阻，循環(huán)衰竭 可引起皮下氣腫 附(2) 臨床表現(xiàn) 病人極度呼吸困難、紫紺和休克。 傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫; X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。 胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。 特 點(diǎn) (概括) 肺或胸壁損口單向活瓣 空氣可進(jìn)入,不能排出 患側(cè)胸腔壓力為正壓 對呼吸、循環(huán)影響大 附皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線(3) 治

12、療原則 1) 急 救 2) 早期治療 立即排氣減壓。 糾正休克； 行肋間閉式胸膜腔引流術(shù)。 如不見好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。粗針排氣法 (三) 損傷性血胸 胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血?dú)庑亍?是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。 1病 因 常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。 血胸來源： 肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ梗?胸壁肋間動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血； 心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。出 血 來 源 2病理生理 大量失血，病

13、人可因休克而死亡。 胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。 因心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。 如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。 血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。 3臨床表現(xiàn) 小量血胸(成人05L以下)可無明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。 中量血胸(0510L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。 X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液

14、陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面。 化驗(yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。 胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。 出血量與X光 (概括) 少量 中量 大量血量 1500mlX線片 示肋膈角消失 液面不高過膈頂 上界達(dá)肺門平面 附膈肌肺門 4治療原則 小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。 中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動(dòng)態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時(shí)間出血量； 如開始引流出10001500ml，或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200300m1，均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開胸探查； 凝固性血胸，應(yīng)作開胸手術(shù)，取出血塊； 機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)

15、； 血胸感染，則按膿胸處理。三種氣胸的鑒別比較.閉合性氣胸.開放性氣胸.張力性氣胸特點(diǎn)空氣 “不進(jìn)不出” “進(jìn)進(jìn)出出”“只進(jìn)不出”病理 胸膜腔內(nèi)壓 大氣壓肺 部分萎縮縱隔 移位輕呼吸循環(huán) 影響小萎縮擺動(dòng)影響大同移位影響嚴(yán)重表現(xiàn)肺萎縮可出現(xiàn)胸悶、呼吸急促甚至呼吸困難體征：患側(cè)胸廓飽滿，叩鼓音，聽呼吸音減弱或消失呼吸癥狀嚴(yán)重可引起休克體征：.同.胸壁可見傷口呼吸癥狀極重有休克體征：.同.有皮下氣腫急救胸腔穿刺排氣迅速封閉傷口盡快排氣減壓第二節(jié)、胸腔閉式引流的護(hù)理目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓適用范圍：氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后胸導(dǎo)管安放位置：排氣：患側(cè)第肋間隙鎖骨中線排液：第肋

16、間隙腋中線或腋后線處膿胸：放置在膿腔最低位組裝4、胸管的種類用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.52cm5、引流的裝置： 單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入34cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面810cm ,隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，若不動(dòng)則不通護(hù)理及其注意事項(xiàng)：1、管道密閉隨時(shí)檢查密封情況及是否脫落，防滑脫水封瓶長玻璃管插入水中34cm ，保持直立引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步

17、處理2、嚴(yán)格無菌操作保持裝置無菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時(shí)及時(shí)更換引流瓶低于引流口60100cm按常規(guī)定時(shí)（24h)更換引流瓶內(nèi)液體，嚴(yán)格無菌操作3、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞4、妥善固定5、觀察記錄注意長管中水柱波動(dòng)：一般上下波動(dòng)46cm水柱過高肺不張水柱無波動(dòng)引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說明管腔堵塞（捏擠，負(fù)壓抽吸）觀察引流量、色、記錄6、拔管：指征：置管4872小時(shí)后，引流無氣體溢出且量少色淺、24小時(shí)引流液 50ml、膿液10ml、無

18、呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第三節(jié)、胸部損傷病人的護(hù)理【護(hù)理評估】 1健康史 有胸部損傷史，如平時(shí)由暴力擠壓或鈍器打擊胸部，戰(zhàn)時(shí)由火器彈片等穿透胸壁； 或有氣管外科或肺切除等手術(shù)史。 2身體狀況 有氣急、呼吸困難、缺氧感覺、皮下氣腫等癥狀。 檢查包括皮膚及口唇有無紫紺、皮下氣腫的捻發(fā)感、肋骨骨折壓痛點(diǎn)、胸部擠壓痛、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、氣管移位情況、呼吸音減弱或消失等。 3輔助檢查 X線片示肺壓縮、縱隔移位、胸膜腔積氣、胸膜腔積液等； 必

19、要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行胸膜腔穿刺。【護(hù)理診斷問題】 1氣體交換受損 與損傷性氣胸、血胸使肺組織萎陷，或多根多處肋骨骨折引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。 依 據(jù) ： 口唇紫紺； 呼吸困難。 2心輸出量減少 與損傷性氣胸(開放性或張力性氣胸)、血胸等有關(guān)，因縱隔移位、大血管扭曲、靜脈血液回流障礙所致。 依 據(jù)： 呼吸困難； 血壓降低。 3體液不足 4清理呼吸道無效 與損傷性血胸有關(guān)。 依 據(jù)： 與局部疼痛不敢咳嗽等因素有關(guān)。 依 據(jù)： 口渴、尿少； 血壓降低。咳嗽無力；胸部干、濕噦音。 5潛在并發(fā)癥 6焦慮或恐懼 肺炎、膿胸，與胸部損傷有關(guān)。 與下列因素有關(guān)： 胸部損傷引起氣急、大出血； 懼怕手術(shù)。依 據(jù)：

20、 心情緊張、煩躁； 憂慮不安?！绢A(yù)期目標(biāo)】 呼吸道保持通暢； 得到氧氣充分供給； 呼吸及循環(huán)功能維持正常； 并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療； 情緒保持安定，焦慮減輕?！咀o(hù)理措施】 1急救處理 (1) 多根多處肋骨骨折 現(xiàn)場急救先用厚敷料墊覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以減輕局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 (2) 開放性氣胸 立即用凡士林紗布加厚敷料(現(xiàn)場可用毛巾、布料等)于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，務(wù)使不漏氣。 然后應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。(3) 張力性氣胸 用粗針頭經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔，抽氣減壓。 為保證安全護(hù)送可在針尾縛一橡皮指套，末端剪開lcm的小口，使氣體只能排出，而不能進(jìn)入胸膜腔，并用血管鉗將針頭固定于胸壁。 此外，胸壁有活瓣樣傷口者，應(yīng)封閉傷口。 應(yīng)用止痛劑預(yù)防休克。 并盡快送到有條件的醫(yī)院治療。 2病情觀察 嚴(yán)重胸部損傷可引起呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂。 因此，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化十分重要。 如病人出現(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、呼吸短促、脈搏快弱、血壓下降等，應(yīng)考