新職工文書標(biāo)準(zhǔn)冊培訓(xùn)

1、“護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)冊”解讀培訓(xùn)護理部 葉鈺芳2013.9.5共四十五頁客觀性資料：記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況(qngkung)、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料主觀性資料：在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料病歷資料(zlio)分類共四十五頁護理(hl)文件病歷中所有有關(guān)護理文書資料的統(tǒng)稱是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號(fho)、圖表等資料的總和是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)包括體溫單、醫(yī)囑單（長期和臨時）、護理記錄單

2、、手術(shù)清點記錄等共四十五頁護理(hl)記錄法律明確護理記錄是病歷的重要組成部分護理記錄為客觀資料患方可以復(fù)印、復(fù)制護理記錄，可以作為(zuwi)護患雙方舉證的依據(jù)共四十五頁護理(hl)文件的重要性護理(hl)記錄是法律依據(jù)，具有舉證責(zé)任護理記錄的質(zhì)量客觀反映護理質(zhì)量規(guī)范護理行為，完善護理記錄，防范醫(yī)療事故護理記錄保護護士與病人的合法權(quán)益護理記錄是臨床教學(xué)和護理研究的基本資料共四十五頁影響記錄真實性的問題(wnt)：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一常見(chn jin)的問題共四十五頁書寫水平的問題(wnt)：關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細(xì)、不及

3、時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水賬記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍常見(chn jin)的問題共四十五頁書寫不規(guī)范的問題：錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀、慢支、化扁替別人簽名(qin mng)資料不完整的問題：缺項記錄不及時：未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）常見(chn jin)的問題共四十五頁缺乏真實性：個別護士法律觀念淡薄，在書寫中隨意涂改客觀數(shù)據(jù)(shj)，嚴(yán)重影響到病歷資料的真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁缺乏一致性：如患者入院、出院、手術(shù)、死亡、病情變化及搶救用藥等時間，醫(yī)

4、生和護士之間因為溝通不到位，記錄中造成不一致，以及護理記錄本身(bnshn)前后存在著矛盾，使患者對醫(yī)院、對醫(yī)護人員的信任與滿意度大打折扣，潛在著巨大的法律糾紛隱患潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁潛在(qinzi)的法律問題缺乏完整性：對病人的全身情況評估不全，評估出的健康問題沒有在護理記錄中體現(xiàn)(txin)，一些特殊的檢查診療護理措施記錄不全，嚴(yán)重影響到病歷的完整性共四十五頁缺乏客觀性：病情變化、生命體征、護理措施即效果評價及患者實際情況不符，在法律上會被認(rèn)為是虛假病歷(bngl)，會宣判無效潛在(qinzi)的法律問題共四十五頁潛在(qinzi)的法律問題缺乏動態(tài)性：患者存在的健康問

5、題(wnt)，給予及時恰當(dāng)?shù)脑\療護理措施后，無動態(tài)觀察與效果評價，反映不出患者護理的全過程共四十五頁潛在的法律(fl)問題缺乏及時性：發(fā)生病情變化時，給予及時正確的搶救(qingji)治療與護理后，未作及時記錄，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時就失去主動性從法律上來說，如果未將觀察到的癥狀、體征及已執(zhí)行的護理操作做出及時正確的書面記錄，不論護士是否完成，都將意味著沒有完成共四十五頁2個隨時(sush)特殊檢查治療及手術(shù)前后隨時記有問題隨時記3個重點重點記錄客觀事實護理行為護士確實做過的事情記錄(jl)中應(yīng)遵循共四十五頁記錄(jl)中應(yīng)遵循3個不能有主觀的描述(mio sh)、判斷、結(jié)論不能有自相矛盾的記錄不能

6、有含糊其辭的記錄不能有共四十五頁為什么要寫明白護理記錄的重要性怎么寫按護理文件書寫規(guī)范書寫寫什么(shn me)做你應(yīng)做的、寫你所做的強化?？谱o理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓(xùn)，提高護理人員的能力和水平培訓(xùn)非常(fichng)重要共四十五頁護理文件書寫(shxi)標(biāo)準(zhǔn)冊參考文獻衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010）125號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式(g shi)護理文書的通知共四十五頁體溫單醫(yī)囑單入院評估單轉(zhuǎn)運交接單手術(shù)安全核查、清點記錄護理記錄單健康(jinkng)教育記錄單護理文件(wnjin)書寫標(biāo)準(zhǔn)冊共四十五頁客觀、真實、準(zhǔn)確

7、、及時、規(guī)范使用藍黑墨水規(guī)范使用中文、醫(yī)學(xué)(yxu)術(shù)語，可以使用通用的外文縮寫文字工整，字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順，標(biāo)點正確出現(xiàn)錯字，雙線劃錯字上，注明修改日期時間并簽名基本(jbn)要求共四十五頁上級護理人員有審查修改下級書寫的責(zé)任，使用紅筆按規(guī)定內(nèi)容書寫，相關(guān)人員簽名試用期、未注冊護士(h shi)書寫的護理文件，須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)的護士(h shi)審閱、修改并簽名書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，每頁起始頁處注明年月日；時間具體到分鐘，使用24小時制基本(jbn)要求共四十五頁搶救病人(bngrn)須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明對需取得患者書面同意方可進行的護理活動，應(yīng)由

8、患者本人簽署知情同意書。不具備完全民事行為能力者由其法定代理人簽字；無法簽字時由授權(quán)人簽字基本(jbn)要求共四十五頁分楣欄、一般項目欄、生命(shngmng)體征繪制欄、疼痛評估欄、特殊項目欄填寫“日期”-每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6日只填日；如在6天當(dāng)中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日 手術(shù)或分娩-在“后日數(shù)”前填寫“術(shù)”或“娩”，當(dāng)天填寫為“日”，次日起依次填寫“1、2、3”，如在同一張體溫單上出現(xiàn)行第二次手術(shù)時，則以分子式表示，第一次手術(shù)后日數(shù)為分子，第二次手術(shù)后日數(shù)為分母，依次類推40-42橫線之間，用紅色豎式印章在相應(yīng)時間格內(nèi)縱行頂格印上“入院于”、“手術(shù)”、“分

9、娩”、“出院”、“轉(zhuǎn)出”、“外出”、“死亡”等體溫(twn)單記錄要求共四十五頁體溫單記錄(jl)要求體溫口溫用藍色“”表示(biosh)，腋溫用藍色“”（外面加個圈）表示，肛溫用藍色“”表示，用藍色實線相連測量頻率新病人、一般病人每日一次手術(shù)病人每日按體溫單時間點測四次4天（手術(shù)日、術(shù)后3天），至正常后改為每日一次T37.5以上，每日四次直至連續(xù)4次正常后改為每日一次T39C每4H一次，午夜酌情處理藥物或物理降溫1H后復(fù)測體溫用紅“”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連；如再用藥，則在第一個“”的上或下再敲一個“”，并虛線連接 共四十五頁體溫(twn)單記錄要求脈搏用“”以紅實線相連；脈搏短絀

10、者，心率(xn l)用“”；有起搏器者以“”（H外面加個圈）表示。P與T相遇時，在T外劃一紅圈 呼吸用“”藍色實線相連。使用呼吸機的病人，用藍色“”血壓新入院及轉(zhuǎn)入者當(dāng)日測量并記錄，下肢血壓應(yīng)注明體重入院當(dāng)日測體重并記錄，如病情不允許者，注明“平車”、“輪椅”或“臥床” 共四十五頁有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效備用醫(yī)囑-有效時間24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄 轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑后須經(jīng)第2人核對，分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名，記錄時間具體到分鐘，停止醫(yī)囑也由兩人執(zhí)行并簽名。同一個時間轉(zhuǎn)錄和執(zhí)行的醫(yī)囑可采用上下封口形式，首末行注明日期、時間、簽名后，中間用“”表示

11、手術(shù)、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，在最后一項醫(yī)囑下空格處用紅筆劃兩條紅線，在紅線中用藍黑筆注明“術(shù)后醫(yī)囑” 或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。如另起一頁，前一頁醫(yī)囑下面的空格下應(yīng)用(yngyng)紅筆劃一橫線，再從左上到右下頂格劃一斜線以示以往醫(yī)囑注銷?！爸卣t(yī)囑”需另起一頁，兩人核對簽名，記錄在紅線中轉(zhuǎn)錄者/核對者欄內(nèi)，轉(zhuǎn)錄時間即為重整時間 醫(yī)囑單記錄(jl)要求-長期共四十五頁有效時間24h內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效?！皊t”醫(yī)囑應(yīng)立即完成每項醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄后必須經(jīng)第二人核對，分別在轉(zhuǎn)錄者/核對者相應(yīng)欄內(nèi)簽名，執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時間（具體到分鐘）并簽名如遇輸血、血漿、白蛋白及特殊用藥、術(shù)前注射(zhsh)等醫(yī)囑時，

12、執(zhí)行者應(yīng)做到實時記錄，具體到分鐘，并簽名凡有缺貨的藥物應(yīng)蓋“缺貨”紅色圖章，并用紅筆簽名，臨時醫(yī)囑注明日期、時間醫(yī)囑單記錄(jl)要求-臨時共四十五頁入院評估(pn )單記錄要求患者入院后由責(zé)任護士按評估單內(nèi)容逐項填寫患者的“基本資料、護理體檢、生活狀態(tài)”等“壓瘡”一表中“肥胖”和“極度(jd)消瘦”以“體質(zhì)指數(shù)”（BMI）為評判標(biāo)準(zhǔn)（見下面說明）；“水腫”程度判斷標(biāo)準(zhǔn)見下面說明；濕疹輕重按范圍1010為界限，如皮膚有破損按“重”評分。如患者有臟器衰竭可按臟器的數(shù)量累加計分“導(dǎo)管”分為類、類和類，分別為3、2和1分。如深靜脈置管輸液者在類導(dǎo)管處評到2分，則類輸液管處不再重復(fù)當(dāng)風(fēng)險評估表的評分1

13、0分時必須上報科護士長或護理部共四十五頁入院評估單記錄(jl)要求對風(fēng)險評估分10分者，科內(nèi)必須引起高度重視，落實相應(yīng)護理措施并加強監(jiān)測，護士、護士長每1-3天跟蹤一次，科護士長每周跟蹤一次，護理部每半月跟蹤一次（其中(qzhng)的導(dǎo)管和跌倒/墜床的監(jiān)管由科護士長負(fù)責(zé)完成），并做好記錄若壓瘡、跌倒的風(fēng)險評估為0分，可不必采取護理措施；無導(dǎo)管者無需評分患者住院期間如病情發(fā)生變化時需再次進行風(fēng)險評估。每張評估單首行需注明年、月、日；同一天多次評估應(yīng)加注時間，如分值10分時按上述要求執(zhí)行轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室重新評估相關(guān)分值共四十五頁評估必須在本班內(nèi)完成，護士長及高年資護士一周內(nèi)完成檢查并簽名患者入院

14、后因緊急手術(shù)而未能給予(jy)評估者，由術(shù)后接收科室負(fù)責(zé)評估納入中醫(yī)治療的病例，其護理入院評估單（一）按中醫(yī)表單填寫 入院評估單記錄(jl)要求共四十五頁體質(zhì)指數(shù)（BMI）= 體重（kg）/身高(shn o)（m2）18-25正常35肥胖16消瘦入院(r yun)評估單記錄要求共四十五頁臨床上水腫可分為輕、中、重三度輕度水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)中度全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體(shnt)低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液

15、體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液入院評估單記錄(jl)要求共四十五頁危重病人、手術(shù)病人轉(zhuǎn)運時需根據(jù)具體情況選擇表一、表二或表三進行逐項填寫由轉(zhuǎn)出科室根據(jù)病人情況逐項填寫患者(hunzh)意識、導(dǎo)管皮膚情況、藥物物品交接等內(nèi)容交接時雙方共同核查并分別簽名，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)在簽名后注明時間轉(zhuǎn)運前后應(yīng)根據(jù)病人情況測量生命體征并做好記錄 病人轉(zhuǎn)運交接記錄(jl)要求共四十五頁手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品(wpn)清點等內(nèi)容進行核對的記錄輸血患者還應(yīng)核對血型、用血量手術(shù)安全(n

16、qun)核查記錄單共四十五頁是指巡回護士對患者術(shù)中所用(su yn)血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等器械、敷料的清點實行二人四遍法，由巡回和洗手護士分別于手術(shù)前、關(guān)腹前、關(guān)腹后及縫皮后進行逐項清點、核對簽名手術(shù)清點(qngdin)記錄單共四十五頁敷料清點情況一欄填寫說明術(shù)前清點-是指手術(shù)開始前清點的包內(nèi)敷料固定數(shù)關(guān)腹前核對、關(guān)腹后核對及縫皮后核對的前欄為清點時臺上數(shù)， 后欄是清點時臺下數(shù)，兩數(shù)總和應(yīng)與術(shù)前清點欄內(nèi)固定數(shù)相符術(shù)中添加或拿下臺的器械、敷料等由巡回護士及時做好

17、補充(bchng)記錄填寫完整、無涂改，術(shù)后隨同病歷一同帶回病房手術(shù)清點(qngdin)記錄單共四十五頁護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情(bngqng)對患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括“監(jiān)測、護理記錄單”和“監(jiān)護記錄單”（其中監(jiān)護記錄單適用于ICU、NICU、CCU)記錄必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰、卷面整潔患者神志、瞳孔對光反射、體位、皮膚情況的記錄，按表格下方說明中相對應(yīng)的內(nèi)容寫上序號即可，如需增加內(nèi)容，則在序號空格處依次填寫護理記錄單書寫(shxi)要求共四十五頁“出入液量”的記錄： 入量為靜脈途徑的只需打鉤，其它一欄內(nèi)遇口服飲食只需

18、打鉤， 如鼻飼等其它途徑則需注明，寫明液量 出量另需描述名稱、顏色和性狀。24小時總結(jié)時應(yīng)扣除當(dāng)日余量， 并將余量加入次日入量內(nèi)監(jiān)護室患者填寫監(jiān)護記錄單（CCU使用專用的監(jiān)護記錄單）級護理患者須填寫監(jiān)測(jin c)、護理記錄單，每小時有記錄，、級護理患者根據(jù)醫(yī)囑做好監(jiān)測內(nèi)容的記錄病情變化或有特殊情況時隨時記錄在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)，經(jīng)用藥后需要有效果評價護理(hl)記錄單書寫要求共四十五頁預(yù)報或帶入壓瘡的患者做好監(jiān)測記錄，落實的護理措施、皮膚情況等跟蹤應(yīng)至少Q(mào)2H記錄，與實際相符合。如一級護理病人使用氣墊床，皮膚無破損(p sn)者，每班一次記錄氣墊床，皮膚情況護士長每日檢查，修改時使用

19、紅筆，注明修改日期、時間、簽名，并保持原記錄清楚可辨遇急診直接入手術(shù)室手術(shù)，病房護士未接診到患者時，在“病情觀察及措施”一欄內(nèi)注明護理記錄單書寫(shxi)要求共四十五頁健康(jinkng)教育記錄單書寫要求 患者入院時由責(zé)任護士按表單內(nèi)容（入院宣教、疾病(jbng)指導(dǎo)、常規(guī)化驗?zāi)康募白⒁馐马棧┻M行逐項宣教，記錄指導(dǎo)日期并簽名住院2天內(nèi)對以上宣教內(nèi)容進行鑒定、評價、記錄并簽名當(dāng)接到特殊檢查或手術(shù)醫(yī)囑時，責(zé)任護士應(yīng)針對性進行相關(guān)內(nèi)容的宣教。檢查、手術(shù)之前完成鑒定、評價記錄并簽名“手術(shù)后指導(dǎo)”由責(zé)任護士宣教術(shù)后相應(yīng)內(nèi)容，在術(shù)后2天內(nèi)對宣教內(nèi)容進行鑒定、評價、記錄并簽名 “康復(fù)出院指導(dǎo)”由責(zé)任護士接到出院醫(yī)囑時進行相應(yīng)內(nèi)容的宣教，并予以即刻評估鑒定。對于死亡病人，此項目不填寫 評價患者理解程度為N或U時，則由評價者再次宣教和指導(dǎo) 共四十五頁交班范圍-出院、轉(zhuǎn)科、死亡病人新病人、手術(shù)、分娩(fnmin)病人重危病人、一級護理病人輸血、特殊檢查及藥物皮試過敏者 病室日志（交班本）書寫(shxi)要求 共四十五頁書寫順序-離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）并注明離開的時間、轉(zhuǎn)往何科，死亡病人注明呼吸、心跳停止(tngzh)的時間根據(jù)下列順序按