輻射安全自查表

1、附件m類非醫(yī)用射線裝置自查表單位名稱（公章）：裝置名稱：使用場(chǎng)所：責(zé)任人:序號(hào)自查工程設(shè)計(jì) 建造運(yùn)行 狀態(tài)備注1A場(chǎng)所 設(shè)施屏蔽、隔離防護(hù)設(shè)施2電離輻射警示標(biāo)志3輔助防護(hù)用品4機(jī)器工作狀態(tài)顯示5B監(jiān)測(cè) 設(shè)備環(huán)境輻射水平監(jiān)測(cè)儀表（生產(chǎn)單位）6個(gè)人劑量計(jì)7C工作 人員輻射平安與防護(hù)培訓(xùn)合格證書(shū)在有效期內(nèi)/8定期體檢/9進(jìn)入實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所佩帶個(gè)人劑量計(jì)/10D其他滅火器材問(wèn)題整改方案及整改時(shí)限：注 有“設(shè)計(jì)建造”的劃沒(méi)有的劃X；“運(yùn)行狀態(tài)”未見(jiàn)異常的劃不正常的沒(méi)有的劃X；不適 用的均劃/。不能詳盡的在備注中說(shuō)明。一個(gè)單位有多臺(tái)設(shè)備的請(qǐng)復(fù)制以上表格。放射源使用場(chǎng)所自查表單位名稱（公章）：責(zé)任人:1場(chǎng)所基本情

2、況裝置名稱核素名稱出廠活度現(xiàn)有活度使用場(chǎng)所2輻射平安防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號(hào)自查工程設(shè)計(jì) 建造行態(tài) 運(yùn)狀備注1A場(chǎng)所 設(shè)施放射源編碼與源對(duì)應(yīng)2場(chǎng)所分區(qū)管理（HI類源）3場(chǎng)所外電離輻射警示標(biāo)志4屏蔽防護(hù)（III類源）5放射源有固定可靠的安裝方式6防盜裝置7放射源隔離措施8B源容 器源容器電離輻射標(biāo)志9帶有源閘的源容器10源容器有明顯的開(kāi)關(guān)狀態(tài)顯示11放射源位置能鎖定12C 監(jiān)測(cè)設(shè) 備便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀器儀表13個(gè)人劑量計(jì)14個(gè)人劑量報(bào)警儀15D應(yīng)急 物資個(gè)人防護(hù)用品16應(yīng)急處理工具（如長(zhǎng)柄夾具等）17警示標(biāo)志和標(biāo)識(shí)線（III類源）18滅火器材19應(yīng)急放射源屏蔽材料或容器20E工作 人員輻射平安與防護(hù)培訓(xùn)

3、合格證書(shū)在有效期內(nèi)/21定期體檢/22進(jìn)入實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所佩帶個(gè)人劑量計(jì)/問(wèn)題整改方案及整改時(shí)限:注：有“設(shè)計(jì)建造”的劃沒(méi)有的劃x； “運(yùn)行狀態(tài)”未見(jiàn)異常的劃j,不正常的沒(méi)有的劃x；不適 用的均劃/。不能詳盡的在備注中說(shuō)明。2非密封放射性同位素使用場(chǎng)所自查表單位名稱（公章）：裝置名稱:使用場(chǎng)所:責(zé)任人:1場(chǎng)所基本情況1.1非密封放射性物質(zhì)操作基本信息工作場(chǎng)所級(jí)別放射性核素/ 藥物名稱一次最大活 度（Bq）物理/化學(xué)形態(tài)用途1.2放射性廢物情況放射性核素廢物形態(tài)處置方案（去向）2輻射平安防護(hù)設(shè)施與運(yùn)行序號(hào)自查工程設(shè)計(jì) 建造行態(tài) 運(yùn)狀備注1A場(chǎng)所 設(shè)施場(chǎng)所分區(qū)布局是否合理及有無(wú)相應(yīng)措施/ 標(biāo)識(shí)2場(chǎng)所門外電

4、離輻射警示標(biāo)志3獨(dú)立的通風(fēng)設(shè)施（流向）4有負(fù)壓和過(guò)濾的工作箱/通風(fēng)柜（乙級(jí)以 上場(chǎng)所）7易去污的X作臺(tái)面和防污染覆蓋材料8放射性同位素暫存庫(kù)或設(shè)施9放射性固體廢物收集容器和放射性標(biāo)識(shí)10平安保衛(wèi)設(shè)施11B 監(jiān)測(cè) 設(shè)備便攜式輻射監(jiān)測(cè)儀（污染、輻射水平等）12個(gè)人劑量計(jì)13個(gè)人劑量報(bào)警儀注 有“設(shè)計(jì)建造”的戈J,沒(méi)有的劃X;“運(yùn)行狀態(tài)”未見(jiàn)異常的劃J,不正常的沒(méi)有 的劃X；不適用的均劃/。不能詳盡的在備注中說(shuō)明。14放射性活度計(jì)15C放射 性廢 物和 廢液放射性下水系統(tǒng)及標(biāo)識(shí)16放射性固體廢物暫存間（設(shè)施）17廢物暫存間屏蔽措施18廢物暫存間通風(fēng)系統(tǒng)19D 防護(hù) 器材個(gè)人防護(hù)用品20放射性外表去污

5、用品和試劑21滅火器材22E工作 人員輻射平安與防護(hù)培訓(xùn)合格證書(shū)在有效期內(nèi)/23定期體檢/24進(jìn)入實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所佩帶個(gè)人劑量計(jì)/問(wèn)題整改方案及整改時(shí)限：in類醫(yī)用射線裝置自查表單位名稱（公章）：裝置名稱：使用場(chǎng)所：責(zé)任人:序號(hào)自查工程設(shè)計(jì) 建造運(yùn)行 狀態(tài)備注1A場(chǎng)所 設(shè)施操作位局部屏蔽防護(hù)設(shè)施2醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)3患者防護(hù)4觀察窗屏蔽5機(jī)房防護(hù)門窗6通風(fēng)設(shè)施7入口處電離輻射警告標(biāo)志8入口處機(jī)器工作狀態(tài)顯示9B 監(jiān)測(cè) 設(shè)備輻射水平監(jiān)測(cè)儀表10個(gè)人劑量計(jì)11腕部劑量計(jì)12C工作 人員輻射平安與防護(hù)培訓(xùn)合格證書(shū)在有效期內(nèi)/13定期體檢/14進(jìn)入實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所佩帶個(gè)人劑量計(jì)/15D其他滅火器材問(wèn)題整改方案及整改時(shí)限