牙科學修復：可摘局部義齒

1、可摘局部義齒 Removable Partial Denture,RPD 第一節(jié) 概述一、定義：可摘局部義齒（removable partail denture , RPD）是牙列缺損的修復方法之一，它利用余留天然牙和義齒基托所覆蓋的黏膜、骨組織作支持，靠義齒的固位體和基托固位，患者能自行摘戴的一種修復體。適應證 1，各類牙列缺損 2, 即刻義齒、暫時性過度性義齒 3，伴牙槽骨、頜骨和軟組織嚴重缺損者 4，需升高頜間距者 5，兼作義齒和松動牙固定夾板者 6，以基托封閉裂隙者 7，主動要求者 8，化裝義齒非適應癥 1, 缺牙間隙過小 2，基牙固位形過差 3，不能自理者 4， 口腔黏膜潰瘍、嚴重齲

2、病、牙周病 未得控制者可摘局部義齒的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點 牙體組織磨除少 易于清潔 易于修補（添加部件、修理、襯墊） 費用低（二）缺點 體積大，異物感強 咀嚼效率低于固定義齒 護理麻煩四、可摘局部義齒的種類（一）按結構及材料分 1， 鑄造支架式 2， 塑料膠連式 3， 全金屬式鑄造支架式塑料膠連式（二）按支持組織分類 1, 牙支持式 2，牙與黏膜混合支持式 3， 黏膜支持式牙支持式牙與黏膜混合支持式第二節(jié) 牙列缺損的分類第三節(jié) 可摘局部義齒的組成固位體 retainer連接體 connector基托denture base人工牙 denture teeth固位體(retainer)將可摘局部義齒固

3、 定于基牙(abutment) 上的裝置，抵抗義齒的脫位。固位(retention)：義齒 抵御包括重力，食物粘結力，唇頰舌軟組織運動產生的向He方脫位的作用直接固位體和間接固位體直接固位體(direct retainer)： 防止義齒脫位，起主要固位作用。一般靠卡環(huán)間接固位體(indirect retainer)： 輔助直接固位體起固位作用，防止義齒翹起、擺動、旋轉、下沉，主要加強義齒的穩(wěn)定性卡環(huán)是直接卡抱在主要基牙的金屬部件，將固位卡臂置于基牙的倒凹區(qū)，利用卡環(huán)的彈性使義齒固位?？ōh(huán)組成卡環(huán)臂(clasp arm)由體部伸出卡環(huán)體(clasp body,shoulder) He 支托(oc

4、clusal rest) 小連接體（minor connector） 鄰面板（proximal plate） 卡環(huán)臂固位臂與穩(wěn)定對抗臂倒凹區(qū)與非倒凹區(qū)觀測器（surveyor) P204確定基牙倒凹區(qū)和非倒凹區(qū)，選擇卡環(huán)類型，確定義齒共同就位道的儀器組成：分析桿、支架、觀測臺觀測線（survey line）定義支托卡環(huán)伸向基牙合面、舌面、切緣的部分 作用如下： 1，支持 2，維持卡環(huán)的位置 3，間接固位體 4，恢復He面形態(tài) 5，關閉余留牙之間的間隙 6，定位 7，確定支點線He支托1，He支托的形態(tài) 圓三角形設計 He面中心窄，近邊緣嵴處寬 He面中心薄，近邊緣嵴處厚 且圓鈍，底為凹形，與H

5、e支托凹緊密接觸 2，He支托的位置 一般位于后牙近遠中邊緣嵴上 咬合緊時可調整 要考慮基牙條件。是義齒設計的關鍵3，He支托的體積 近遠中徑長度：磨牙1/4-1/3 前磨牙1/3-1/2 頰舌徑寬度：磨牙1/3 前磨牙1/3- 厚度：非貴金屬1.5mm， 貴金屬2mm 彎制支托： 寬1.5mm，厚1mm，長2mm4，He支托與牙長軸的關系 與小連接體形成90或小于90的連接舌隆突支托置于前牙舌側要有垂直終止點（central stop）大小形狀應根據(jù)材料決定，不影響就位和咬合 空間足夠，保證強度 高強度、高彈性模量，減少厚度 防食物嵌塞、恢復或升高咬合，盡量設計鑄造。 卡環(huán)體卡環(huán)體 ：是連接

6、卡環(huán)臂、He支托及小連接 體的堅硬部分，位于基牙軸面角的 非倒凹區(qū)，有穩(wěn)定和支持義齒作用?？ōh(huán)組成4：小連接體卡環(huán)組成5： 鄰面板（詳見義齒設計章節(jié)之 導平面與平面導板）卡環(huán)型固位體的功能1，固位作用2，支持作用3，卡抱作用4，穩(wěn)定支抗作用：對抗固位臂產生的水平向 力，由對抗臂，導平面板，小連接體等 完成。5，卡環(huán)要大于180環(huán)繞基牙理想卡環(huán)固位體應具備的條件1，足夠的固位力，行使功能時不脫位 2，交互對抗平衡作用：頰舌臂各固位體間 3，良好的強度、硬度、彈性、耐腐蝕性，良好 的生物學性能 4，被動作用：戴入后，不產生壓力，無矯治性 移位，摘戴時，無側向壓力 5，必要的美觀，與口內組織和諧融合

7、 6，不易存留食物，維護余留牙及牙周組織的健康 7，避免不同金屬的流電作用 選擇卡環(huán)固位類型的原則1.牙體及組織外形：產生固位穩(wěn)定的能力 -分析倒凹2.卡環(huán)臂的材料和彈性： 彈性大，進入倒凹多；彈性小，進入倒凹少 過大倒凹反復摘戴易造成基牙移動或卡環(huán)臂永久變 形 鑄造固位臂：牙支持式，小倒凹 鋼絲固位臂：游離缺失，固位臂尖端位于轉動軸前 方 為改善美觀進入倒凹深一些，部分RPD牙支持式 卡環(huán)臂與倒凹區(qū)深度 深度：觀測線以下分析桿垂直至倒凹區(qū)表面 某一點的水平距離，又稱水平倒凹。 坡度：倒凹區(qū)牙面與基牙長軸之間構成 的角度。一般應大于20度。 基牙倒凹深度與坡度大小可指導卡環(huán)材料的選擇鑄造或彎制

8、？3.美觀的要求： 4.基牙暴露多，覆蓋少：自潔，便于調整修改 5.環(huán)繞基牙180：預防移位 三點以上接觸 導平面、小連接體、卡環(huán)臂（固位臂、對抗臂） 基牙鄰牙的鄰面接觸 6.固位體與支點線的關系良好對于游離缺失，不穩(wěn)定的下沉和旋轉不能也不應該完全被機械固位所阻止 否則基牙承受過大扭轉力！彎制卡環(huán)粗細的選擇卡環(huán)與轉動軸的關系基牙的大小和牙周狀況倒凹的利用量游離缺牙區(qū)所能提供的支持度脫離更安全減小/降低機械性固位對基牙的危害：（對機械固位的依賴） 增加輔助He支托 更好發(fā)揮穩(wěn)定對抗臂作用 導平面與導平面板良好接觸，以保證就位道 連接傳力部分的硬度：大小連接體，卡環(huán)卡抱部分 游離端基托最大程度伸展

9、 卡環(huán)的種類（1）根據(jù)材料 鑄造卡環(huán)（casting clasps） 彎制卡環(huán)（wrought wire clasps） 鑄造卡環(huán)與鍛絲卡環(huán)聯(lián)合應用 （2）根據(jù)卡環(huán)的結構形態(tài)與卡環(huán)臂數(shù)目分類 圓環(huán)形卡環(huán)（circumferential clasps） 桿形卡環(huán) （bar clasps）1）圓環(huán)形卡環(huán)包繞基牙3個面和4個軸角，3/4牙冠。又稱：凸點上型卡環(huán)（suprabulge clasps） 拉型卡環(huán)（pull type clasps）常用圓形卡環(huán)有9種1，簡單圓環(huán)型卡環(huán) 又稱 A卡（Aker 卡環(huán)） C型卡環(huán) 三臂卡環(huán)常用于后牙非游離端缺失2，圈形卡環(huán)（ring clasps）多用于遠中孤立

10、磨牙 固位臂多位于上磨牙頰側，或下磨牙舌側 卡環(huán)臂尖進入頰舌倒凹區(qū) 幾乎包繞基牙牙冠78 多有近遠中兩個 支托防止基牙傾斜 3，回力卡環(huán)(back action clasp) 反回力卡環(huán)(reverse back action clasp) 雙尖牙、尖牙作為末端基牙的后牙游離缺失 基牙牙冠短錐形牙 固位臂位于頰側倒凹區(qū) 遠中支托，舌側非倒凹區(qū)，對抗臂 舌側近中小連接體 反回力卡環(huán)相反（舌側固位，頰側對抗） 遠中支托不與基托相連 He力通過人工牙和基托傳到組織上 應力中斷作用 減輕基牙負荷 4, 對半卡環(huán)(half and half clasp) 頰舌側兩個獨立的卡環(huán)臂和支托 各自連接于小連接體

11、 上（近遠中兩個） 基牙近遠中均有缺隙 孤立的前磨牙和磨牙 支持固位作用均好 用于牙支持式義齒5，聯(lián)合卡環(huán) (combined clasp) 兩個卡環(huán)共用一個卡環(huán)體 卡環(huán)體與支托相連 適用于單側缺牙患者 有鄰間隙可恢復咬合防止食物嵌塞 基牙短，需要增加固位力時 距缺隙應有兩牙的距離（隔兩牙放置）6，延伸卡環(huán)（extension clasp）： 用于基牙松動或牙冠外形欠佳者同時有固位作用和牙周夾板作用卡環(huán)延伸至鄰牙倒凹區(qū)，第一個基牙上的卡環(huán)不進入倒凹 7，連續(xù)卡環(huán)（continuous clasp）： 牙周夾板，無游離臂，中間部分彈性大進入倒凹 8，倒鉤卡環(huán) reverse hook clasp

12、 常用在近中傾斜、倒凹區(qū)在支托同側下方的下頜磨牙 不能用于臨床牙冠短的基牙組織倒凹太大，無法設計桿形卡環(huán)時才選用 不易自潔 9，尖牙卡環(huán)2）桿形卡環(huán) bar clasps卡環(huán)從基托中伸出, 卡環(huán)臂尖從牙齦方向上向內進入倒凹區(qū),到達唇頰面凸點以下倒凹區(qū)， 也稱凸點下行卡環(huán)（infrabulge clasps），由下向上，由齦方向牙合方呈推型固位,又稱推型卡環(huán)(push type clasp) 尤其適于游離端的末端基牙，混合支持式延伸臂沿齦緣下方3mm，平行向前，直角越過牙齦轉向齦方?？ū奂獾淖悴窟M入0.25mm或0.5mm的倒凹舌側必須設計對抗結構優(yōu)點彈性好。固位強磨牙少與基牙接觸面小：減少齲壞

13、和牙周病美觀減低了加載末端基牙的扭力缺點口腔前庭淺，系帶附麗高，有軟組織倒凹患者不能應用穩(wěn)定作用不如圓環(huán)形卡環(huán)齦緣處易存積食物破壞后不易修理，老年患者不易摘戴I形桿式卡環(huán)（I bar） 固位臂為I型桿，無固位臂尖 與基牙點狀接觸，隱蔽美觀，接觸小，損傷小，固位力可。 不嵌賽食物，但須有對抗臂 固位臂尖端與基牙呈點線狀接觸 鑄造I桿進入0.25mm深度倒凹 一直與基牙接觸向He方延伸2mm 終止于頰舌面最大倒凹偏近中 末端止于觀測線稍稍越過 T形卡最常用類型 兩個卡環(huán)尖可以進入倒凹 也可一側卡環(huán)尖進入倒凹 彈性好,遠中基牙暴露金屬多,易存食物齦方邊緣距離齦牙槽嵴頂至少3mm以上引伸臂與齦嵴頂呈9

14、0越過牙齦轉向He方L形卡、C形卡 點狀接觸，彈性好 顯露金屬少，美觀 U形卡相當于兩個位于近中和遠中的I形卡 固位力強 牙冠長、寬大、近遠中倒凹 （ 3 ）根據(jù)卡環(huán)與觀測線的關系分類一型觀測線 一型觀測線：倒凹區(qū)主要位于遠缺隙側，近缺隙側觀測線距離He面遠的種類 一型卡環(huán)臂：良好的固位穩(wěn)定和支持作用。 圓環(huán)形鑄造或彎制卡環(huán) 觀測線的種類 二型觀測線 倒凹區(qū)主要位于近缺隙側，遠缺隙側觀測線距離He面遠 二型卡環(huán)臂：固位和支持作用好，穩(wěn)定作用稍差鑄造桿形卡環(huán)為I、T、Y、U臂卡環(huán)，鍛造卡環(huán)為上返卡環(huán)觀測線的種類三型觀測線 基牙向頰側或舌側傾斜，近遠缺隙側均有倒凹，倒凹區(qū)大，非倒凹區(qū)小三型卡環(huán)臂：

15、需要有良好的彈性，才能進入倒凹區(qū)多用成品彎制，鑄造須注意不能進入倒凹過深，避開咬合。 固位和支持作用好，穩(wěn)定作用稍差。（4）卡環(huán)的組合應用混合型卡環(huán)：I、II、III型卡環(huán)混合運用 結合卡環(huán)：鑄造鍛絲卡環(huán)聯(lián)合應用 RPI卡環(huán) RPA卡環(huán) RPL、RPT卡環(huán) 鑄造鍛絲卡環(huán)聯(lián)合應用 充分發(fā)揮各自優(yōu)點 基牙倒凹大，妨礙鑄造卡環(huán)的使用（包括桿式卡環(huán)） 不適合用I桿、導平面，或扭力過大情況，如基牙近中傾斜，游離端時用遠中支托（考慮鍛絲卡環(huán)) 觀測線低，鑄造卡環(huán) 牙冠形態(tài)長，頸部內收者，觀測線高，鍛絲卡環(huán) 聯(lián)合應用 RPI卡環(huán)（1963,Kratochvil） 近中He支托、遠中鄰面板、頰側I桿 用于遠中

16、游離端義齒 近中支托可以消除或減少基牙受到的扭力 近中支托加大了遠中牙槽嵴的負擔 RPI卡環(huán)鄰面板鄰面板與導平面呈平面式接觸 可限制義齒脫位,增強固位，起穩(wěn)定作用 防止食物嵌塞,美觀 與卡環(huán)臂有拮抗作用 可轉移至遠舌軸面角，?？墒∪ド鄠葘贡跼PI卡環(huán)優(yōu)點受力時減小對基牙的扭力受力接近牙長軸對基牙遠中齦組織不產生擠壓作用RPI卡環(huán)優(yōu)點I桿美觀，齲患率小鄰面板穩(wěn)定性高，防食物嵌塞，能舌側對抗近中支托的小連接體防止義齒遠中移位；和鄰面（板）的拮抗作用，保證了卡環(huán)的交互作用，不須再設計舌側對抗臂牙槽嵴受力增加，但方向較垂直且均勻RPA卡環(huán)（1983） 近中He支托、遠中鄰面板、圓環(huán)形卡環(huán) 常用于遠中

17、游離端義齒 主要區(qū)別在于圓環(huán)形卡環(huán) 克服RPI某些不足（不適合I桿，如前庭淺，軟組織倒凹） 對美觀有一定影響 圓環(huán)形卡環(huán)的堅硬部分應放置在觀測線上緣（僅貼邊緣） 堅硬部分的穩(wěn)定支持作用，產生扭力小 否則受力時，近中支托將會抬高 禁忌癥：末端基牙向近中傾斜 自學懸鎖卡環(huán) 套筒冠：內外冠組成 附著體：冠內冠外，精密半精密 間接固位體 (indirect retainer) 常用于游離端義齒 翹起：受食物粘著力、重力的作用，游離端基托向He向 旋轉移位，但因卡環(huán)的作用，義齒尚未發(fā)生脫落 擺動：義齒游離端受側向He力作用產生頰舌向的水平移 動 旋轉：沿支點線發(fā)生的轉動?？v線式支點形成頰舌向轉 動，橫線

18、式或斜線式支點形成前后向轉動，游離 端義齒旋轉比較明顯 下沉：受力時，基托向支持組織的方向移動。粘膜支持 式，混合支持式游離端 間接固位體 (indirect retainer) 的作用常用于游離端義齒 防止游離端義齒He向脫位 對抗側向力，防止義齒旋轉和擺動 起平衡作用，減少沿支點線轉動的損傷 分散He力，減輕基牙及支持組織的負荷 固位體 間接固位體的設計 支點線（支承線）fulcrum line起支點作用的 牙合支托連線 縱線、橫線、斜線、平面四種支點線 三要素：A，B，C 間接固位體 He支托為最常用 其他：附加卡環(huán)，連續(xù)卡環(huán)，大連接體， 基托等 第四節(jié)、連接體（connector）將可

19、摘局部義齒（RPD）的各個部分連接 在一起，同時起傳遞和分散咬合力的作用。 分為大連接體（major connector）和 小連接體（ minor connector ） 大連接體（major connector） 將牙弓兩側義齒的各部分連接在一起主要有腭桿、舌桿、腭板、舌板、唇桿等.作用 連接義齒兩側各部分，使形成整體 傳導分散He力，減輕基牙扭力和負荷 增加義齒強度，減小基托面積，減輕異物感 要 求 一定的強度，抗彎曲性能，不變形，不斷裂 不妨礙肌肉運動，防止食物滯留 根據(jù)位置、受力、支持組織大小、外形、厚 度、長度、彈性 扁平板形托，較窄或半梨形桿 舒適、功能、自潔原則 不進入倒凹，不

20、壓迫特定軟硬組織 舌桿(lingual bar) 單舌桿 雙舌桿 舌隆突桿 舌桿 下頜舌側齦緣與舌系帶或粘膜皺襞之間 厚約2mm，寬約45mm 半梨形 halfpear shape 邊緣距齦緣34毫米 舌桿設計需要從齦緣到口底有79mm的距 離 準確確定口底距離很重要 舌側牙槽嵴形態(tài) 垂直形斜坡形倒凹形 垂直型：舌桿與粘膜平行，邊緣離開齦緣 34毫米倒凹型：舌桿放在倒凹上，如放在倒凹內應緩沖，留出間隙 斜坡型：舌桿與牙槽嵴平行，離開粘膜少許或輕接觸，約有0.30.4mm緩沖量 原則：不妨礙口底功能，盡可能降低位置，減少對舌運動的影響禁忌癥：口底淺 前牙極度舌側傾斜 舌側隆突過大，不愿或無法去除

21、 舌連續(xù)桿,舌隆突桿 （連續(xù)舌支托，Kennedy舌桿） 下前牙舌隆突上方與接觸點之間連續(xù)的舌支托 舌支托相連接形成連續(xù)舌桿獨立使用，不接觸齦緣齦溝、齦緣影響小桿的厚度較大、強度要求高雙舌桿 舌桿和連續(xù)舌桿（連續(xù)舌支托）合并 需要下前牙間接固位，較大前牙鄰面間隙 支持力強，穩(wěn)定性好 舒適度差，嵌塞及美觀影響 舌板 linguoplate 舌托 舌桿向上覆蓋下前牙舌隆突區(qū) 上緣呈扇貝形、波紋狀 有固位作用 口底淺，舌系帶附著過高、舌側倒凹過大（不宜用舌桿） 較大舌隆突不愿或無法去除 余留天然下前牙短期內需拔除替 換成人工牙 前牙松動夾板固定 雙側游離缺失，尖牙支托 不愿用舌桿 唇(頰)桿 lab

22、ial bar 余留牙向舌側嚴重傾斜 多見于先天畸形或外傷后 邊緣離開齦緣34mm 影響美觀 上頜大連接體 maxillary major connector 腭桿 （palatal bar）窄而厚寬腭桿腭帶（strap）腭板（palatal plate）薄而寬特點離開齦緣更遠，至少6mm前腭區(qū)盡量避免覆蓋腭皺襞區(qū)盡量密合邊緣加厚，形成封閉線，增加硬度金塑（樹脂）結合處作邊緣內外終止線骨突區(qū)緩沖處理上頜腭帶連接體 single palatal strap 又稱寬腭桿連接體 牙支持式，Kennedy III類缺損（中間式缺牙） 寬度同四個主要He支托區(qū)域（最少8-10mm） 或第二雙尖牙加第一磨

23、牙 前后緣邊緣封閉 前緣位于腭皺間凹陷 須有足夠硬度，隨缺隙增加而增寬 前后腭桿連接體(AP腭桿） （anteriaposteria palatal bar) 前腭桿 Anteria palatal bar 后腭桿 posteria palatal bar 側腭桿 lateral palatal bar 適用于kennedy I、II、 III、IV缺損 尤其是III類缺損，牙支 持式義齒 存在不可手術的腭隆突 后方終止于軟硬腭交界前6-8mm 馬蹄狀腭板 U形腭帶連接體 前腭桿向前延伸至前牙舌隆 突上形成腭帶 前腭桿向兩側延伸形成馬蹄狀 有時前腭桿加寬并去除后腭桿 前緣離開齦緣46mm 硬度

24、差，或有干擾舌、語音 無法使用腭后部連接體時才考慮 （較大腭隆突） 抵抗變形的能力小于全腭板 和前后聯(lián)合腭桿 上頜前后腭帶連接體 封閉型馬蹄狀 在馬蹄狀腭板基礎上再與后腭桿相連 前后腭桿設計 各腭桿均加寬減低厚度 1mm厚，68mm寬 支持力增強 適用于I，II，III，IV類缺損，特別適合前牙缺失多伴后牙缺失，上頜隆突明顯者 上頜腭板 palatal platetype connector 前緣離開齦緣4-6mm 多用于kennedy I類缺損混和支持式 直接固位減弱，牙槽嵴支持差 覆蓋正中線至兩側牙槽嵴頂間2/3區(qū)域 體積大，干擾大 上頜隆突存在改用其他 上頜前腭板 也稱上頜舌側托 位于兩側雙尖牙至前牙舌隆突或前牙缺隙的區(qū)域 或腭板前緣延伸至上前牙舌隆突處或缺隙部位 單獨前腭板用于個別上前牙缺失，或伴深覆合 前牙應放置舌支托 全腭板 覆蓋全腭區(qū)的腭板多用于后牙大部缺失腭板上加用舌側托以間接固位切牙乳頭、上頜硬區(qū)需要緩沖腭板后緣、顫動線之前需加強封閉（寬度根據(jù)材料）金屬，金屬*塑料，全塑料變異腭板 Kennedy II類缺損，單側游離覆蓋部分上頜硬區(qū)腭板以牙支持側前后He支托位置決定范圍所有邊緣加邊緣封閉線，離開齦緣46m