海河會-病例報告課件

1、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋 頑固性胸腔積液1例病例介紹男性，40歲主訴：反復咳嗽、咳痰20+年，活動后呼吸困難2+年入院前20+年患者無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽，并有大量黃色濃痰，偶有血絲，同時伴有左側胸痛?；颊叻磸鸵虼嗽诋?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)相關輔助檢查，均提示左側胸腔積液，診斷為“肺結核、結核性胸膜炎”，并先后給予鏈霉素、異煙肼、利福平及乙胺丁醇等藥物抗癆治療。其后，患者咳嗽、咳痰癥狀及左側胸腔積液反復出現(xiàn)，并常年在當?shù)蒯t(yī)院進行診治，均考慮為結核所致。入院前2年患者開始出現(xiàn)活動耐量下降，且胸腔積液發(fā)展速度較前明顯增加，遂到我院就診?，F(xiàn)病史既往史：否認“慢阻肺、糖尿病、高血壓病”等慢性疾病病史

2、，否認肝炎等傳染病史，預防接種史不詳。個人史：吸煙15年，1包/天，戒煙5年；無飲酒史。無疫區(qū)長期居住史，無放射及毒物密切接觸史。家族史：父母體健，否認家族遺傳性疾病病史。神志清、精神差，慢性病容，無口唇發(fā)紺，全身淺表淋巴結未捫及腫大，左下肺叩診呈實音，雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音消失；未聞及干濕性啰音。心界向右側擴大，心率89次/分，節(jié)律齊，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，雙下肢輕度水腫。 體格檢查輔助檢查胸部CT平掃： 左肺散在纖維條索影、斑片影及小結節(jié)影，左肺支氣管壁增厚，管腔稍增大；左側胸腔積液（中量） 實驗室檢查胸水常規(guī)及生化示： 白蛋白2

3、6.8g/L，有核細胞450*106/L，粘蛋白試驗（），葡萄糖6.35mmol/L，鈉141.9 mmol/L，氯111.1 mmol/L，乳酸脫氫酶38IU/L胸水脫落細胞學檢查： 較多增生間皮細胞及少量淋巴細胞；左側胸膜活檢： 纖維組織增生，見少量增生的間皮細胞。血清RSR、CRP正常，結核抗體（）實驗室檢查結核性胸膜炎？左側胸腔積液初步診斷由于患者入院后仍考慮為“結核性胸膜炎”，故給“D1321ThOK”方案抗癆治療。但患者仍有反復左側胸痛及胸腔積液。診療經(jīng)過再次復習病例特點中年男性，起病隱匿，病程長，病情重患者胸腔積液始終發(fā)生在單側，且屢抽屢長，久治不愈病史松散，但本院多次胸腔積液檢

4、查均提示為漏出液細胞學檢查無腫瘤依據(jù)院內(nèi)及院外治療均無結核直接依據(jù)討論：診斷性抗癆效果不佳的可能原因耐藥結核菌？合并其它系統(tǒng)疾?。吭\斷錯誤？下一步檢查？經(jīng)心內(nèi)科會診后決定進行心臟超聲檢查右心增大，左心大小正常，主肺動脈明顯增寬，三尖瓣大量反流，估測肺動脈收縮壓約50mmHg超聲檢查結果下一步檢查？再次復查超聲檢查左側胸腔大量積液。右房室稍增大，房間隔連續(xù)，心房水平未見分流。肺動脈主干稍增寬，右肺動脈增寬，左肺動脈纖細。左心房頂光滑，僅探及右側肺靜脈回流。冠狀靜脈竇無擴張。心包未見增厚，心包腔少量積液：膈面心包12mm，后心包7mm三尖瓣少量反流，Vmax3.4m/s超聲心動圖結論心臟右移左肺靜

5、脈纖細？閉鎖？肺高壓（中度）心包積液（少量）左側胸腔積壓（大量）心血管MSCT及右心導管檢查左肺靜脈纖細，（左上肺靜脈主干約2mm，左下肺靜脈主干約1mm）；二者匯入左心房處閉鎖；右肺靜脈增粗，最大管徑23*28mm 修正診斷左側肺靜脈閉鎖肺動脈高壓左側胸腔積液建議患者至胸外科行肺切除手術，但患方表示拒絕，并自動要求出院。經(jīng)半年隨訪，患者仍反復出現(xiàn)左側胸腔積液目前定期在當?shù)蒯t(yī)院姑息性抽放胸水治療。討論單側肺靜脈閉鎖（Unilateral pulmonary vein atresia，UPVA）是一種極為罕見的先天性肺靜脈畸形，多在出生后或嬰兒期因單側肺部反復感染、咯血等診斷；部分患者可無明顯癥

6、狀直至成年才被發(fā)現(xiàn)。UPVA系胚胎發(fā)育3個月時，在與原始肺靜脈相連接的體靜脈退化消失之后出現(xiàn)肺靜脈或共同腔閉鎖，繼而出現(xiàn)單側肺靜脈回血既不能引入體靜脈系統(tǒng)，也不能匯入左心房的先天性畸形。UPVA臨床常表現(xiàn)缺乏特異性，該例患者以胸悶、氣緊、咯血及反復胸腔積液等呼吸系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，且多次胸水檢查均無特異性改變，故臨床考慮為結核，并給予診斷性抗癆治療。經(jīng)過規(guī)范抗癆治療后，患者臨床癥狀呈進行性加重的趨勢，此時院內(nèi)超聲心動圖檢查為UPVA確診提供了診斷線索，并最終通過多排螺旋CT及右心導管檢查而確診。UPVA具有較為典型的超聲心動圖特點：左心房患側緣光滑，肺靜脈開口缺失，同時伴有患側肺動脈發(fā)育細小及對側肺動脈代償性增寬。多排螺旋CT和心血管造影除可用于 UPVA確診外，還可發(fā)現(xiàn)患側性彌漫肺間質增厚以及縱隔內(nèi)氣管、支氣管旁支氣管靜脈和肺靜脈旁路開放，奇靜脈擴張等表現(xiàn)。超聲心動圖特點是否UPVA與結核合并存在？1、回顧零散的病例資料，病程中確無結核病直接依據(jù)，治療中僅因單側