甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺教學(xué)文案課件

1、 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié) 細(xì)針穿刺技術(shù) 甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，其發(fā)病率為19% 67%，其中5%15%為惡性。 超聲對甲結(jié)節(jié)檢出率高達(dá)20% 76% 遠(yuǎn)高于觸診檢出率（3%7%）。 概 述 術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NA是敏感度和特異度最高的方法（A級） 2011版甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南 超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程 適 應(yīng) 癥凡直徑1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。直徑1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象； 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常； 童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史； 有甲狀腺癌或甲

2、狀腺癌綜合征的病史或家族史； 18F-FDG PET顯像陽性； 伴血清降鈣素水平異常升高。 中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診治指南 禁 忌 癥嚴(yán)重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性紅腫炎癥或某些變態(tài)反應(yīng)結(jié)節(jié)部位過深，固定性差、活動度過大、結(jié)節(jié)過小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官女性月經(jīng)期 評估要點(diǎn)一：病史病史惡性危險(xiǎn)因素性別 男性年齡70歲現(xiàn)病史結(jié)節(jié)生長迅速伴聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時(shí)期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級親屬甲狀腺癌史 估要點(diǎn)二：臨

3、床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結(jié)節(jié)生長迅速伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常出現(xiàn)持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音及吞咽困難等癥狀需高度重視評估要點(diǎn)三：體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結(jié)果聲帶麻痹結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結(jié)腫大國內(nèi)外指南推薦：須對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查體格檢查：結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度 頸部淋巴結(jié)：淋巴結(jié)大小、質(zhì)地、活動度、壓痛評估要點(diǎn)四：輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲檢查 核素顯像 其他檢查以下患者考慮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：1.血T

4、SH水平正?；蛟龈叩幕颊?.TSH水平減低，但I(xiàn)131攝取為冷結(jié)節(jié)或 溫結(jié)節(jié) （通常伴TSH水平下降的熱結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，暫不考慮細(xì)針穿刺） 以上兩大人群而言，常需根據(jù)其B超及臨床表現(xiàn)決定是否進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平 NCCN指南上建議進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)如下：1實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn)1cm，無可疑1.5cm2囊實(shí)性結(jié)節(jié)：可疑B超表現(xiàn)1.5-2.0cm，無可疑 2.0cm3海綿狀結(jié)節(jié)：2.0cm4單純囊性結(jié)節(jié)：一般不需要進(jìn)行穿刺活檢5B超上提示可疑淋巴結(jié)常需與可疑結(jié)節(jié)一并活檢 篩查病例 通常而言具有以下特點(diǎn)的結(jié)節(jié)：1. 低回聲；2形態(tài)不規(guī)則，邊界不清；3內(nèi)部

5、多發(fā)微鈣化4縱橫比大于1；5內(nèi)部血流豐富；6可疑淋巴結(jié) 篩查病例可疑結(jié)節(jié)特征一：顯著低回聲結(jié)節(jié)特征二：結(jié)節(jié)出現(xiàn)微小鈣化特征三：不規(guī)則的邊緣侵犯特征四：結(jié)節(jié)縱徑大于橫徑 不能忽視的一些超聲表現(xiàn)甲狀腺囊內(nèi)乳頭狀癌良性結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)1%）純囊性極低可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)寬度高度可疑結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)70%90%） 低回聲、邊緣不規(guī)則、甲狀腺外浸潤低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規(guī)則、左側(cè)淋巴結(jié)可疑頸部淋巴結(jié)異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結(jié)征象：淋巴結(jié)縱橫比改變淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均，內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門消失或囊性變 即使沒有達(dá)到指南上的標(biāo)準(zhǔn)，也常需考慮積極穿刺活

6、檢：1.兒童及青少年時(shí)期放射線暴露者2.既往甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺及峽部切除者3.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney綜合癥、 Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關(guān)疾病病史者4.一級親屬患有甲狀腺癌者5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群 篩查病例高危人群 是否需做FNAB？取決于超聲結(jié)果超聲類型FNAB高度可疑結(jié)節(jié)直徑1 cm推薦FNAB中度可疑結(jié)節(jié)直徑1 cm推薦FNAB低度可疑結(jié)節(jié)直徑1.5 cm推薦FNAB極低可疑結(jié)節(jié)直徑2 cm考慮FNAB不進(jìn)行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進(jìn)行FNAB根據(jù)超聲良惡性類型指導(dǎo)進(jìn)行FNABFNAB適用情況直徑1cm的甲狀腺結(jié)

7、節(jié)，均可考慮FNAB 除外經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 、超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)、根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，合并以下情況者考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常其他影像學(xué)檢查：18F-FDG PET顯像陽性實(shí)驗(yàn)室檢查：伴血清Ct水平異常升高 超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)流程常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血功能、輸血八項(xiàng)甲免全套、 心電圖、甲狀腺及頸淋巴結(jié)彩超充分的心理準(zhǔn)備：詳細(xì)解釋必要性和注意事項(xiàng)穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾

8、向，及所選擇進(jìn)針部位皮膚是否完整指導(dǎo)患者反復(fù)練習(xí)呼吸后屏氣動作以配合穿刺 術(shù)前準(zhǔn)備常抗凝治療者術(shù)前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復(fù)查凝血常規(guī)出血的預(yù)防：術(shù)前或術(shù)后使用維生素K及止血藥物（注射用血凝血） 術(shù)前準(zhǔn)備 知情同意書 利多卡因針 1支 局部麻醉 超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué) 穿刺物細(xì)胞學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)半小時(shí) 一次性穿刺細(xì)針22G、23G各一個 操作相關(guān)醫(yī)囑 利多卡因針 1支 5ml注射器 2支 載玻片10張 托盤1個 無菌手套 口罩 帽子 碘伏 無菌紗布、棉球 無菌B超探頭薄膜 一次性穿刺細(xì)針22G /23G 各2支 操作物品準(zhǔn)備強(qiáng)調(diào)多方向

9、穿刺，至少應(yīng)穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體， 內(nèi)有細(xì)胞碎屑 。 穿刺及涂片 結(jié)果判讀甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng) FNAB結(jié)果判定FNAB結(jié)果結(jié)節(jié)惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%4%細(xì)胞成分太少或僅為炎性成分 重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNAB（除純囊性外）良性0%3%膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變 臨床和超聲隨訪 若結(jié)節(jié)增大或根據(jù)臨床醫(yī)師或細(xì)胞病理學(xué)判斷重復(fù)FNAB不確定5%30%細(xì)胞增生活躍或?yàn)V泡性病變 多數(shù)手術(shù) 不推薦常規(guī)冰凍病理切片 部分患者多學(xué)科隨訪可疑惡性60%75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤 手術(shù) 推薦冰凍病理切

10、片 僅在需要更多取材時(shí)重復(fù)FNAB惡性97%99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤 DTC手術(shù) 未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌需進(jìn)一步診斷 基于FNA結(jié)果的臨床處理流程可疑結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本無法診斷不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變可疑惡性良性惡性重復(fù)穿刺惡性良性觀察隨訪外科處理 細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有10%的機(jī)會是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn)，如果是冷結(jié)節(jié)，以及甲功正?；驕p低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復(fù)查，若結(jié)節(jié)增大，則有手術(shù)指征。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分！ 結(jié)果判讀甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90% 2.囊性乳頭狀腺瘤甲狀腺癌：1.乳頭

11、狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部， 雖較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好 2.濾泡狀腺癌 15%，預(yù)后不如乳頭狀癌 3.未分化癌5%-15%，預(yù)后很差 4.髓樣癌7% 預(yù)后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好 5.鱗狀細(xì)胞癌1%，預(yù)后近于未分化癌 結(jié)果判讀出血感染疼痛虛脫穿刺不成功 并發(fā)癥1.皮下或包膜下出血形成血腫 發(fā)生率很低，一般不嚴(yán)重多由壓迫不及時(shí)或壓迫部位不準(zhǔn)確引起?？稍跀?shù)日內(nèi)消退不需特殊處理2.局部不適或疼痛 少數(shù)患者在穿刺后可出現(xiàn)局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等 并發(fā)癥及處理甲狀腺細(xì)針穿刺的其它應(yīng)用鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程圖 總 結(jié) FNAB是一種簡單、易行、準(zhǔn)確