疾病預(yù)后證據(jù)循證分析與評(píng)價(jià)課件

1、第十三章 疾病預(yù)后證據(jù)的循證分析與評(píng)價(jià)2內(nèi)容預(yù)后證據(jù)分析與評(píng)價(jià)的意義 疾病預(yù)后的時(shí)態(tài)特點(diǎn) 影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法疾病預(yù)后證據(jù)的評(píng)價(jià)第一節(jié) 預(yù)后證據(jù)分析與評(píng)價(jià)的意義 臨床預(yù)后問(wèn)題1. 非常直接（病人或家屬提出）醫(yī)生無(wú)時(shí)無(wú)刻不在考慮病人、家屬十分關(guān)心病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會(huì)猝死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？會(huì)發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會(huì)受到什么影響？急性心梗2.間接預(yù)后問(wèn)題（醫(yī)生考慮）40歲、男性、無(wú)癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時(shí)抗血栓治療預(yù)后最好？3.早期篩查結(jié)果對(duì)預(yù)后的影響-是否需要進(jìn)行？篩查腹主動(dòng)脈瘤對(duì)其預(yù)后的影響，需要

2、了解4cm的腹主動(dòng)脈瘤預(yù)后如何？不治療是否會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大？經(jīng)歷多長(zhǎng)時(shí)間可能發(fā)生破裂？ 疾病預(yù)后包括四方面問(wèn)題 疾病會(huì)發(fā)生什么樣的結(jié)果？（定性） 發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？（概率）什么時(shí)間會(huì)發(fā)生？（定時(shí)）受哪些因素影響？ 預(yù)后 (Prognosis): 指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等）的預(yù)測(cè)或估計(jì)。要求：專業(yè)知識(shí) + 患者的疾病特征 + 預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合性判斷和估計(jì)，使預(yù)測(cè)結(jié)果盡可能接近患者的真實(shí)結(jié)局。一. 定義(Definition) 研究影響疾病預(yù)后的各種因素。 有助于正確估計(jì)和判斷疾病結(jié)局。例：UA預(yù)后與年齡、性別、既往心梗史、

3、入院時(shí)的血壓水平、DM、心衰等。二. 預(yù)后研究目的 （1)發(fā)現(xiàn)估計(jì)預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)心梗后的LVEF、MI后血清纖維蛋白原水平、UA的ST段改變。尋找改善疾病預(yù)后的措施避免不良預(yù)后因素，促進(jìn)有利的預(yù)后因素。為干預(yù)研究提供依據(jù)。例： 吸煙與肺癌二.預(yù)后研究目的(2)第二節(jié) 疾病預(yù)后的時(shí)態(tài)特點(diǎn)一、疾病的自然病史指在不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。包括四個(gè)時(shí)期：生物學(xué)發(fā)病期亞臨床期臨床期結(jié)局第二節(jié) 疾病預(yù)后的時(shí)態(tài)特點(diǎn)二、疾病的臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程，其中臨床醫(yī)師可采取醫(yī)療干預(yù)措施來(lái)改變其病程。第二節(jié) 疾病預(yù)后的時(shí)態(tài)特點(diǎn)

4、二、疾病的自然病史與臨床病程關(guān)系第三節(jié) 影響預(yù)后證據(jù)的有關(guān)因素凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過(guò)程中，會(huì)影響某種結(jié)局的發(fā)生概率。 一、預(yù)后因素（prognosis factors) 例MI前具有的2級(jí)和4級(jí)高血壓較正常血壓更增加MI緩解期后各種原因的死亡。血壓水平UA或非Q波心梗者如果有糖尿病史,即使既往無(wú)心血管疾病,其長(zhǎng)期的發(fā)病率和死亡率與非DM有心血管病者相同。 預(yù)后年齡性別病情、診治時(shí)間病程、合并癥個(gè)性特征身體素質(zhì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家庭因素各疾病所特有 的因素二、疾病本身與環(huán)境的因素三、影響預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量因素（一）集中性偏倚 （二）存活隊(duì)列偏倚 （三）回憶性偏倚

5、 （四）失訪偏倚：20% （五）測(cè)量偏倚 （六）零時(shí)不當(dāng)偏倚四、控制偏倚因素影響預(yù)后證據(jù)的方法（一）隨機(jī)化 （二）限制 （三）配比 （四）分層 （五）標(biāo)準(zhǔn)化 （六）多因素分析方法第四節(jié) 評(píng)價(jià)疾病預(yù)后的指標(biāo)與方法隊(duì)列研究（歷史性、前瞻性病例對(duì)照研究描述性研究 一. 設(shè)計(jì)方案（Design）隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)不適合于預(yù)后研究描述性研究被觀察的疾病人群,按是否暴露于可疑預(yù)后因素,自然分為兩個(gè)或多個(gè)隊(duì)列,隨訪一段時(shí)間后,確定并比較結(jié)果事件的差異。RR是前瞻性對(duì)列研究常用的指標(biāo)。 經(jīng)典設(shè)計(jì)方案I. 隊(duì)列研究（Cohort study暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列無(wú)疾病結(jié)局 的群體非暴露于某種預(yù)后因素隊(duì)列隨訪時(shí)間過(guò)去

6、現(xiàn)在 將來(lái) 歷史性 前瞻性納入病例 納入病例 結(jié)局N of eventsN of no eventsN of eventsN of no events隨訪隨訪結(jié)局23恰當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)才能提供可靠的預(yù)后證據(jù)隊(duì)列研究有足夠長(zhǎng)隨訪時(shí)間，可以清晰顯示疾病的時(shí)間生存率。如SLE 1年、5年、10年生存率，狼瘡性腎炎5年、10年腎臟存活率等；可以較客觀地確定某些因素（預(yù)后因素）對(duì)疾病結(jié)局的影響。24“時(shí)間”對(duì)預(yù)后因素研究十分重要隊(duì)列研究考慮到時(shí)間因素，更適合疾病預(yù)后研究隊(duì)列研究可以采用多元回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從多個(gè)研究因素中篩選出可以影響或預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素，同時(shí)校正各因素之間相互混雜的影響25?證

7、據(jù)等級(jí)金字塔(The Evidence Pyramid)對(duì)可疑的預(yù)后因素不能控制分組自然形成有同期對(duì)照特點(diǎn)以同一疾病的不同結(jié)局死亡與痊愈、并發(fā)癥有無(wú)作為病例對(duì)照研究的病例組和對(duì)照組，作回顧性分析，追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。II.病例對(duì)照研究(Case-Control Study)結(jié)果原因OR是病例對(duì)照研究常用的指標(biāo) 適用于：不良結(jié)局少,發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)的疾病。 例：?jiǎn)渭冃苑款澃l(fā)生腦栓塞 選擇病例和對(duì)照時(shí)可能存在偏倚（Bias)。 資料收集有回憶性偏倚。 只提供事件的OR，而非RR特 點(diǎn)二.預(yù)后研究的方法1.研究預(yù)后因素目的：識(shí)別疾病預(yù)后因素，便于干預(yù).方法：同危險(xiǎn)因素研究回顧性臨床資料分析 病例對(duì)

8、照研究 前瞻性隊(duì)列研究分析方法：?jiǎn)我蛩?多因素分析單因素分析單獨(dú)研究每個(gè)因素對(duì)疾病結(jié)果的影響，忽略聯(lián)合作用的因素，有局限性。 須保證觀察組和對(duì)照組兩組的臨床特點(diǎn)和其他非研究的預(yù)后因素都相同。 為減少混雜性偏倚，可采用限制、配對(duì)、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。多因素分析-越來(lái)越普遍 可分析多個(gè)因素對(duì)結(jié)果的單獨(dú)作用和聯(lián)合作用 篩選出與疾病有關(guān)的主要預(yù)后因素排除混雜因素建立該疾病的預(yù)后指數(shù) Logistic回歸 Cox模型描述疾病的治愈率、病死率、致殘率、緩解率、復(fù)發(fā)率、生存率、生存分析隊(duì)列研究2.預(yù)后的評(píng)定縱向性設(shè)計(jì) 評(píng)價(jià)研究結(jié)果的真實(shí)性（Validity) 臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義如何將結(jié)果應(yīng)用于自己

9、的病人。第五節(jié) 預(yù)后研究證據(jù)的評(píng)價(jià)國(guó)際臨床流行病學(xué)6條評(píng)價(jià)原則1 研究樣本是否明確、是否具有代表性。2 樣本收集在疾病病程的相同期嗎？3 隨訪時(shí)間是否足夠、隨訪了全部病人嗎？4 采用了客觀預(yù)后指標(biāo)，5 結(jié)果判斷用了盲法嗎？6 如果確定了亞組的不同預(yù)后 對(duì)重要的預(yù)后因素是否進(jìn)行了調(diào)整？ 被觀察者在亞組中是否具有真實(shí)性？1研究對(duì)象的來(lái)源是否作了詳細(xì)敘述？ 樣本是否具有代表性？ 準(zhǔn)確定義研究對(duì)象，公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 敘述研究對(duì)象來(lái)源的研究地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu) 人口學(xué)特征、 病情輕重、 并存癥等。例：研究消化性潰瘍急性出血的預(yù)后因素診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡證實(shí)胃、十二指腸潰瘍，黑大便，大便隱

10、血以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝硬化（易發(fā)生食道下段靜脈曲張出血），凝血障礙性疾病等。根據(jù)專業(yè)知識(shí)，排除一些易混淆的疾病 樣本來(lái)源上偏倚常發(fā)生4種偏倚 集中性偏倚（Centripetal bias) 傾向性偏倚(Populanty bias) 轉(zhuǎn)診偏倚 (Refferral bias) 診斷條件偏倚(Diagnostic access bias)38Example醫(yī)生檢索到來(lái)自兩個(gè)不同人群的研究證據(jù)：源于社區(qū)兒童發(fā)生癲癇的研究提示癲癇再發(fā)生的危險(xiǎn)性是1.5%4.6%源于醫(yī)院的研究證據(jù)提示兒童高熱誘發(fā)癲癇的再發(fā)生危險(xiǎn)性為2.6%76.9%。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)哪個(gè)證據(jù)解答患兒父母問(wèn)題？ 首次出現(xiàn)某癥狀 第一次確

11、診的病人 某種治療后的病人2.研究對(duì)象都處于疾病早期或疾病的 同一階段？研究起始點(diǎn)是否明確 ？研究起始點(diǎn)最好在病程早期Inception Cohort至少應(yīng)在相同病程階段Zero Time（心肌病）（第1次PTCA后)（心律失常）3.隨訪時(shí)間足夠嗎？隨訪了全部病人嗎？理想：追蹤隊(duì)列中每一個(gè)病人，直到痊愈或發(fā)生其他疾病或死亡。對(duì)每一例病人都應(yīng)進(jìn)行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過(guò)程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅(jiān)持隨訪和失訪的原因。追蹤時(shí)間根據(jù)疾病自然史或病程了解疾病結(jié)局發(fā)生的時(shí)間后，確定追蹤時(shí)間長(zhǎng)短（需要專業(yè)知識(shí)）。隊(duì)列研究難以做到對(duì)每例納入對(duì)象進(jìn)行全程隨訪，時(shí)間越長(zhǎng)，失訪可能性越大。失訪多少危及研究結(jié)果真

12、實(shí)性？5以下，偏倚較小。 20，嚴(yán)重影響結(jié)果真實(shí)性。5%-20%之間，根據(jù)情況而定，需敘述失訪原因。A.簡(jiǎn)單判斷法（5和20規(guī)則)：失訪應(yīng)進(jìn)一步尋找失訪原因，比較失訪和不失訪者的人口學(xué)特征（年齡、性別）和臨床特征。如果兩類病人，各特征相近，可放心，不會(huì)造成偏倚。如果失訪數(shù)威脅結(jié)果真實(shí)性失訪可能和預(yù)后無(wú)關(guān)如患者遷移到其他城市，更換工作單位等，而且失訪數(shù)目又較小時(shí)，可能對(duì)研究結(jié)果影響不大。失訪與預(yù)后有關(guān)因?yàn)榧膊『棉D(zhuǎn)，死亡、疾病不良進(jìn)展或其他疾病發(fā)生而不能隨訪等假如：研究納入100個(gè)患者，死亡4例，失訪16例，病死率：4/84=4.8% 。 “最好病例”：假設(shè)失訪者全部存活（4例死亡/（84追蹤16

13、例失訪）4。 “最差病例”：假設(shè)失訪者全部死亡（4例死亡16例失訪）/（84例追蹤16例失訪）20。其結(jié)果與研究報(bào)道的病死率相差4倍。4的結(jié)果與實(shí)際報(bào)道的4.8的結(jié)果相差不大。如果失訪的病例大多數(shù)都死亡，該失訪對(duì)預(yù)后結(jié)果將產(chǎn)生影響。 敏感性分析: 與研究疾病人群結(jié)局事件發(fā)生的頻率有關(guān) 4.是否采用客觀的預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)?采用明確，客觀的疾病終點(diǎn)指標(biāo)，以利其他臨床醫(yī)生理解，減少結(jié)果判斷的不一致。 對(duì)疾病結(jié)局指標(biāo)要有明確定義結(jié)局的兩個(gè)極端（痊愈、死亡）容易判斷,不易發(fā)生偏倚.在兩極之間的表現(xiàn)大多不易判斷或測(cè)量，應(yīng)建立標(biāo) 準(zhǔn)來(lái)定義這些結(jié)果事件,使這些判斷標(biāo)準(zhǔn)有足夠的客觀性（心絞痛、心肌梗塞、生活質(zhì)量、殘

14、疾作為預(yù)后結(jié)局的重要診斷指標(biāo)，應(yīng)該由不知情的其他醫(yī)生判斷，以避免2種偏倚。5.對(duì)結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法期望偏倚(expectation bias)即憑主觀印象判定預(yù)后所產(chǎn)生的偏倚。疑診偏倚（ diagnostic-suspicious bias)研究者竭力去尋找存在被研究的預(yù)后因素的證據(jù)，而對(duì)待對(duì)照組則否。A 需一定判斷性思維的結(jié)果應(yīng)用盲法如：不穩(wěn)定性心絞痛, 暫時(shí)性腦缺血發(fā)作 收集資料者應(yīng)該即不知道患者的臨床特征，也不知道要研究的預(yù)后因素。B 客觀的指標(biāo)容易判斷(death)不需盲法6.是否校正過(guò)影響預(yù)后的其他因素？對(duì)重要的預(yù)后因素進(jìn)行了調(diào)整？如果確定了不同預(yù)后的亞組，被觀察者在亞組中有真實(shí)

15、性嗎？目的 排除混雜因素如:在非瓣膜性房顫病人中，左房擴(kuò)大者較左房大小正常者有更高的卒中危險(xiǎn)性嗎？排除左房擴(kuò)大的混雜因素調(diào)整方法1 分層分析:分層因素為左房擴(kuò)大 是 否腦 是卒中 否a bc da+bc+da+c b+dN左房擴(kuò)大X2 檢 驗(yàn) 多元回歸分析（多因素分析）Framingham研究顯示風(fēng)心病合并房顫的腦栓塞率為41/1000個(gè)人年，與非風(fēng)心病房顫病人的腦栓塞率相似。比較兩組發(fā)現(xiàn)在年齡、性別和血壓等方面均不平衡， 經(jīng)調(diào)整后發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病房顫合并腦栓塞的危險(xiǎn)性是非風(fēng)心病房顫者的6倍。需要了解在一段時(shí)間內(nèi)該研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多少。預(yù)后研究的定量結(jié)果是在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的結(jié)果的事件數(shù)。A.疾

16、病結(jié)局的概率估計(jì)研究的結(jié)果是如何?疾病預(yù)后評(píng)定的指標(biāo)病死率(case-fatality rate)：在患某病患者總?cè)藬?shù)中，死于該病的患者所占的比例治愈率(cure rate)在患某病治愈的患者人數(shù)占該病接受治療患者總數(shù)的比例病死率（死于該病的患者人數(shù)患某病的患者人數(shù) 100%治愈率（患某治愈的患者人數(shù)患該病接受治療的總患者人數(shù) 100%緩解率（remission rate)復(fù)發(fā)率(recurrence rate)致殘率（disability rate)生存率(survival rate):常用三種描述方法某一特定時(shí)間點(diǎn)的生存百分?jǐn)?shù)(Percentage)（如1年生存率、5年生存率）中位生存期（

17、Median survival） 研究中50%的患者死亡所需隨訪的時(shí)間生存率曲線Survival curves在每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，研究樣本中沒(méi)有發(fā)生該結(jié)果的比例。預(yù)后因素危險(xiǎn)度指標(biāo)-RR、ORRR = 1: 預(yù)后因素對(duì)疾病有影響RR 1：疾病不良的預(yù)后因素RR1，有意義。 判定結(jié)果的實(shí)用性如何？是否適合自己的病人？1研究納入的病人與自己的病人相似嗎?文章應(yīng)詳細(xì)描述納入的病人特征，將這些特征（人口學(xué)特征，臨床特點(diǎn)）與自己的病人比較，越相似，越有把握使用這些結(jié)果 例：法華令顯著降低非風(fēng)濕性心臟病病人房顫的腦卒中危險(xiǎn)。一研究顯示：長(zhǎng)期房顫患者（青年到60歲無(wú)心肺疾患者），經(jīng)過(guò)15年，腦梗塞僅1.3。過(guò)渡

18、強(qiáng)調(diào)了法華令對(duì)該組病人的作用。還應(yīng)考慮其副作用（出血的可能）。2研究結(jié)果有助于臨床選擇或舍棄某種療法嗎?3. 證據(jù)對(duì)我們提供或告訴病人 的有關(guān)決定會(huì)有重要影響嗎？如果證據(jù)提示不治療，預(yù)后良好， 我們與病人的討論應(yīng)反映此事實(shí)，那么討論的問(wèn)題將是“是否給患者治療？”無(wú)癥狀的裂孔疝，無(wú)癥狀結(jié)腸息室預(yù)后好，可稱非疾病，讓病人得到安心。例：如果研究結(jié)論是“患者如果不治療，預(yù)后將會(huì)很差”，而又可以獲得該治療時(shí)，毫無(wú)疑問(wèn)，我們將治療患者。4結(jié)果有利于消除病人疑慮或提出忠告嗎？即使預(yù)后結(jié)果未能提供開(kāi)始一個(gè)有效的治療，一個(gè)真實(shí)性的預(yù)后研究結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生向病人提供真實(shí)的信息亦是非常有用的。 對(duì)預(yù)后差的疾病研究結(jié)果，可讓臨床醫(yī)生有意