連續(xù)外周神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用課件

1、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)阻滯的概念直接在末梢的神經(jīng)干、叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)稱為神經(jīng)阻滯?；瘜W(xué)性神經(jīng)阻滯療法主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療。使用高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可長時間甚至永久性地(不可逆性的)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，被稱為神經(jīng)破壞性阻滯。神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點(diǎn)在最短的時間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準(zhǔn)確地注射到最需要的病變部位。鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠。對疾病的診斷具有重要意義。治療范圍及時效可選擇性強(qiáng)。副作用小。操作簡便易學(xué)。痛覺傳導(dǎo)通路

2、 疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的感覺釋義。傷害性刺激是沿著周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在此產(chǎn)生反應(yīng)以保護(hù)機(jī)體免遭傷害。 感受器丘腦大腦皮層中央后回、和分別代表第一級、第二級和第三級神經(jīng)元手術(shù)疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)的處理神經(jīng)阻滯不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的原因抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的措施周圍神經(jīng)分布重要的是要認(rèn)識到在皮膚、肌肉和骨骼的神經(jīng)分布之間存在差別。 連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（CPNB) 通過在周圍神經(jīng)周圍留置導(dǎo)管并輸注局麻藥達(dá)到長時間神經(jīng)阻滯的目的CPNB的指征術(shù)后急性疼痛治療長時間的臨床麻醉治療打嗝外周血管擴(kuò)張的需要：斷肢再植后輔助治療雷諾病外周血管栓塞慢性疼痛治療CPNB優(yōu)點(diǎn)增加鎮(zhèn)痛的效果及質(zhì)量減少阿片藥的使

3、用及其并發(fā)癥促進(jìn)早期運(yùn)動及功能恢復(fù)縮短住院時間及康復(fù)改善睡眠疼痛的效果及質(zhì)量疼痛的效果及質(zhì)量減少嗎啡用量23個RCT研究，包括1016個病人促進(jìn)恢復(fù)縮短住院時間CPNB方法盲法神經(jīng)刺激器方法影像方法聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激器 神經(jīng)刺激器能夠?qū)⑿×?、可調(diào)性電流輸送至探觸性穿刺針，當(dāng)探觸性穿刺針距離神經(jīng)很近時，可使其發(fā)生去極化，從而有助于對擬阻滯神經(jīng)的定位。 神經(jīng)刺激器 由于采用神經(jīng)刺激器時不需要誘發(fā)出異感即可達(dá)到定位周圍神經(jīng)位置的目的；因此可在以下患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作：深度鎮(zhèn)靜處理的患者或無意識的患者；不能與其溝通和合作能力差的患者；因解剖結(jié)構(gòu)變異而導(dǎo)致神經(jīng)定位困難的患者。 神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能 應(yīng)用

4、于神經(jīng)阻滯的神經(jīng)刺激器應(yīng)具備下列幾個重要特點(diǎn)：1.神經(jīng)刺激器輸出的電流量應(yīng)恒定。由于各類組織和穿刺針的阻抗可在120范圍內(nèi)變動，所以電流量的變化能夠干擾將穿刺針前端準(zhǔn)確定位在目標(biāo)神經(jīng)附近。2.輸出電流量的數(shù)值應(yīng)清晰可見，最好是采用數(shù)字形式表示，以便于確定誘發(fā)有效神經(jīng)刺激的最小電流量。3.神經(jīng)刺激器的輸出刻度盤應(yīng)大而便于調(diào)節(jié)，刻度標(biāo)示應(yīng)與輸出電流量呈線性關(guān)系。神經(jīng)刺激器應(yīng)具有的性能4.應(yīng)標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)的極性，并應(yīng)將負(fù)極端連接到穿刺針上。5.刺激脈沖的波寬應(yīng)小（理想值為50100s），以利于準(zhǔn)確判斷穿刺針與周圍神經(jīng)之間的距離。6.應(yīng)具有電池指示標(biāo)記，以免電池輸出的電量不足而出現(xiàn)對神經(jīng)刺激的反應(yīng)減弱。7.

5、連接導(dǎo)線和連線夾應(yīng)具有高質(zhì)量和低阻力的特點(diǎn)，以免神經(jīng)刺激器顯示的電流讀數(shù)不準(zhǔn)確。 神經(jīng)刺激器 為了方便操作中調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器的電流輸出，一些神經(jīng)刺激器還配備有腳踏裝置。通過腳踏控制電流輸出不僅可免除助手的幫助，而且可提供更便捷的電流輸出控制，這樣操作者無須助手幫助就可實(shí)施神經(jīng)阻滯。 神經(jīng)刺激器的優(yōu)點(diǎn) 在定位目標(biāo)神經(jīng)時無需尋找異感，也無需患者的合作，而且可用于深度鎮(zhèn)靜或處于麻醉狀態(tài)的患者。應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助神經(jīng)阻滯很容易掌握，事實(shí)上通過準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)可縮短神經(jīng)阻滯操作所需的時間，提高神經(jīng)阻滯的效果?？商岣叻鞘炀毑僮髡叩某晒β?。如果采用非絕緣型穿刺針，亦不影響穿刺針穿過皮膚、組織的感覺?？山档蜕窠?jīng)

6、損傷的發(fā)生率。神經(jīng)刺激器的缺點(diǎn)在穿刺針針尖距離目標(biāo)神經(jīng)還有一定距離時，即有可能刺激神經(jīng)引起肌肉運(yùn)動。例如，如果刺激電流太大，在實(shí)施臂叢或腰叢阻滯時，穿刺針針尖在神經(jīng)鞘外就可產(chǎn)生神經(jīng)刺激作用。如果在此部位注射局部麻醉藥，將造成神經(jīng)阻滯失敗。 影像學(xué)設(shè)備 為了提神經(jīng)阻滯的成功率或解決極度困難患者或特殊情況下的局部神經(jīng)阻滯操作問題，目前提倡輔助使用一些影象學(xué)設(shè)備，例如采用X線透視或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）引導(dǎo)等放射影像學(xué)技術(shù)來定位穿刺針的位置；應(yīng)用多普勒或超聲引導(dǎo)定位神經(jīng)或其相關(guān)血管結(jié)構(gòu)等。 應(yīng)用影像學(xué)檢查定位的適應(yīng)證 因體表標(biāo)記差或解剖結(jié)構(gòu)異常，預(yù)計(jì)尋找目標(biāo)神經(jīng)存在困難，例如惡性肥胖或脊柱畸形患者實(shí)

7、施硬脊膜外間隙阻滯時，前后位和/或側(cè)位X線檢查可能是確證穿刺針針尖位于硬脊膜外間隙的唯一方法。預(yù)進(jìn)行阻滯的神經(jīng)或神經(jīng)叢的位置深，例如閉孔神經(jīng)、腹腔神經(jīng)、腹腔叢和腰交感神經(jīng)等。計(jì)劃實(shí)施神經(jīng)損毀術(shù)，例如三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。 超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯是近年來興起的新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，是通過超聲影像學(xué)技術(shù)來定位目標(biāo)神經(jīng)。在神經(jīng)阻滯操作中，超聲成像技術(shù)能夠：使操作者觀察到神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)）及其周圍組織結(jié)構(gòu)（例如血管和胸膜）；引導(dǎo)穿刺針向目標(biāo)神經(jīng)推進(jìn)；觀察局部麻醉藥擴(kuò)散情況，其最大優(yōu)點(diǎn)是能夠?qū)崟r觀察目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。該技術(shù)提高神經(jīng)阻滯操作的成功率和減少并發(fā)癥。 超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)

8、超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)神經(jīng)成像最常應(yīng)用橫斷面和縱斷面。當(dāng)探頭是垂直于神經(jīng)長軸時，橫斷面（或短軸面）圖像顯示神經(jīng)為圓形或橢圓形，神經(jīng)內(nèi)部的神經(jīng)纖維束顯示為低回聲圖像，其外部包繞著強(qiáng)回聲的神經(jīng)外膜。當(dāng)探頭是平行于神經(jīng)長軸時，縱斷面圖像顯示神經(jīng)為伴有細(xì)長低回聲束樣成分（神經(jīng)纖維束）的管狀結(jié)構(gòu)，其間混雜有強(qiáng)回聲帶狀結(jié)構(gòu)（神經(jīng)纖維束間的神經(jīng)外膜） 超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù) 肌間溝區(qū)臂叢的超聲成像檢查 SCM：胸鎖乳突??；ASM：前斜角肌；MSM：中斜角??；IJ：頸內(nèi)靜脈；CA：頸動脈；VA：椎動脈；箭頭標(biāo)記：肌間溝內(nèi)的臂叢根。超聲輔助神經(jīng)阻滯技術(shù)鎖骨上區(qū)臂叢的超聲成像檢查鎖骨上區(qū)臂叢的超聲影像。SCM：胸鎖乳

9、突肌；ASM：前斜角?。籗A：鎖骨下動脈；RIB1：第一肋；箭頭標(biāo)記位于肌間隙最遠(yuǎn)端部分、鎖骨下動脈上外側(cè)的臂叢。 腹股溝區(qū)的股神經(jīng)超聲成像檢查腹股溝區(qū)股神經(jīng)的超聲影像。V：股靜脈；A：股動脈；N：股神經(jīng)。 超聲和電刺激比較-轉(zhuǎn)全麻率超聲和電刺激比較-操作時間超聲和電刺激比較-起效時間超聲和電刺激比較-阻滯的持續(xù)時間超聲和電刺激比較-損傷血管局麻藥的選擇布比卡因羅哌卡因左旋布比卡因利多卡因局麻藥選擇的原則手術(shù)部位手術(shù)類型是否和其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用術(shù)后是否需要功能鍛煉住院長短CPNB指征CPNB與抗血栓治療CPNB與抗血栓治療最后一次肝素使用12小時或fondapainux （Xa抑制劑）24小時

10、后進(jìn)行CPNB操作血栓預(yù)防可以在CPNB操作完成后開始抗血栓治療不影響CPNB導(dǎo)管拔除，和血栓治療的藥物，時間及INR無關(guān)We have not observed any major bleedingcomplications when using following guidelines:CPNB與患者墜落有作者認(rèn)為下肢CPNB增加患者墜落風(fēng)險2005年研究了33328例患者表明CPNB并不增加墜落風(fēng)險墜落風(fēng)險因素有：局麻藥的濃度和速度，患者術(shù)前的因素（肌營養(yǎng)不良，高齡，認(rèn)知功能），手術(shù)技巧，阿片藥的使用，抗炎藥，鎮(zhèn)靜藥等CPNB并發(fā)癥神經(jīng)損傷血腫導(dǎo)管放置相關(guān)并發(fā)癥局麻藥毒性作用感染阻滯失敗

11、CPNB和神經(jīng)損傷發(fā)生率0.5%-15%解剖位置有關(guān)局麻藥神經(jīng)毒性作用注射的部位（神經(jīng)外膜或束）注射針的選擇：短斜面更佳患者的病理狀態(tài)直接神經(jīng)注射神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防無菌技術(shù) 大多數(shù)的神經(jīng)阻滯操作均為單純皮下注射。但是目前已知神經(jīng)阻滯操作可引發(fā)感染，并能導(dǎo)致明顯的殘疾。由于感染并發(fā)癥幾乎可被完全避免，所以在實(shí)施神經(jīng)阻滯時應(yīng)盡力遵守嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)。 短斜面絕緣型穿刺針 穿刺針的短斜面設(shè)計(jì)有助于預(yù)防神經(jīng)刺破情況的發(fā)生。目前臨床上已廣泛應(yīng)用絕緣型穿刺針，在應(yīng)用神經(jīng)刺激器的情況下，絕緣型穿刺針可使穿刺進(jìn)針操作更加準(zhǔn)確。 神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防每次神經(jīng)阻滯操作均采用合適長度的穿刺針 應(yīng)避免采用

12、過長的穿刺針實(shí)施神經(jīng)阻滯操作，例如在肌間溝臂叢阻滯時禁止采用長度超過50mm的穿刺針。另外，與使用過長的穿刺針相比，采用合適長度的穿刺針可使穿刺進(jìn)針操作更準(zhǔn)確。 穿刺針的推進(jìn) 在定位穿刺針的過程中，應(yīng)緩慢推進(jìn)或后退穿刺針。 神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防 分次注射神經(jīng)阻滯操作時應(yīng)小劑量或小容量（35ml）注射局部麻醉藥，并且要間斷進(jìn)行回抽試驗(yàn)，以避免血管內(nèi)注射。神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防神經(jīng)刺激器的精確度 在神經(jīng)阻滯操作前，應(yīng)常規(guī)確認(rèn)神經(jīng)刺激器是處于正常的工作狀態(tài)，能夠輸出所設(shè)定的電流，并且電極已與患者和穿刺針正確連接。 避免強(qiáng)行快速注射 在過高壓力下進(jìn)行強(qiáng)行快速注射亦可增加神經(jīng)束內(nèi)注射的危險。在神經(jīng)

13、阻滯操作時，應(yīng)將局部麻醉藥的注射速度限制在1520ml/min。 神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防 避免高壓注射 由于神經(jīng)組織及其結(jié)締組織鞘相當(dāng)致密，所以將穿刺針刺入神經(jīng)束內(nèi)可導(dǎo)致較高的注射阻力。在實(shí)施神經(jīng)阻滯時，操作者應(yīng)始終采用相同大小的注射器和穿刺針，以便培養(yǎng)注射時的“手感”。從原則上講，如果注射最初1ml局部麻醉藥時即遇到困難，應(yīng)立即停止注射和完全退出穿刺針，并于再次穿刺進(jìn)針前檢查穿刺針的通暢性。 神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷的預(yù)防避免注射異感 注射操作時患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或嚴(yán)重不適感可能意味著穿刺針被刺入了神經(jīng)內(nèi)，此時應(yīng)絕對避免繼續(xù)注射局部麻醉藥。 正確選擇局部麻醉藥液 在可能的情況下，應(yīng)選擇短效和低毒性作用的局部麻醉藥，例如普魯卡因、利多卡因和氯普魯卡因。CPNB與血腫刺傷血管（5.7%股神經(jīng)和6.6%坐骨神經(jīng)）導(dǎo)管移位致血管損傷患者的病理因素導(dǎo)管放置相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管打折或折斷CPNB與感染CPNB與感染CPNB時間與感染CPNB部位與感染CPNB感染風(fēng)險因素CPNB感染治療局麻藥毒性反應(yīng)治療神經(jīng)阻滯的在疼痛治療中局限性 通過單次注射局部麻醉藥或者通過經(jīng)皮導(dǎo)管持續(xù)輸注局部麻醉藥產(chǎn)生神經(jīng)阻滯均可有效緩解疼痛。但是，由于導(dǎo)致疼痛的病因部位可能包括許多皮區(qū)，所以常常還需應(yīng)用阿片類藥