靜脈輸液的安全管理演示教學課件

1、靜脈輸液的安全管理 東方公司中心醫(yī)院 沈 煜前 言 2014年5月1日我國第一次頒布靜脈治療護理技術操作規(guī)范，并在各級醫(yī)院實施。隨著靜脈輸液技術的發(fā)展，靜脈輸液的安全問題受到越來越多的關注。病人在輸液過程中最擔心的是輸液安全 ，而住院病人對護理工作意見投訴 與輸液有關 。靜脈輸液安全管理是確保安全護理最有效的措施之一?；颊甙踩o士臨床醫(yī)生臨床藥師下面是一些我們熟悉的案例：止血帶未松致年幼女孩痛失右手。進針后針柄和針梗斷開。換床后致A床的血輸至B床，導致產(chǎn)生嚴重的溶血反應。沒有帶單位的醫(yī)囑讓病人再也沒有醒來。甘露醇外滲致組織壞死。隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑。人情的負擔。醫(yī)囑停止后的簽名。相同的外衣不同的內(nèi)

2、容。 穿刺是否一次成功，護士是否加錯藥、輸錯藥是患者最關注的輸液安全問題。與大家學習交流的內(nèi)容簡介第一部分 輸液工具的種類，合理選用輸液工具第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防第三部分 腸外營養(yǎng)液的相關知識與配置規(guī)范第四部分 避光藥物的種類及輸注要求第一部分：輸液工具的種類 靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）以及血液通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法。常用工具包括：注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、PICC、輸液港以及輸液附加裝置。第一部分 合理選用輸液工具評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮

3、膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細、較短的導管。如：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。提到腐蝕性藥物，我在這里解釋一下，幫助大家記憶：溶液性質(zhì)，包括PH和滲透壓，是發(fā)生靜脈炎的重要因素，了解藥物的理化性質(zhì)，以便于我們選擇合適的輸液方式和工具。 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學 常用藥物的PH值甲硝唑 4.5-7多巴胺 3.5-4.5洛貝林 2.7-4.5硝酸甘油 3-6.5氯化鉀 4-6嗎啡 3-6萬古霉素 2.5-4.5碳酸氫鈉 9-10ATP 8-115-FU 8-13血液pH值為7.35-7.45藥物pH7.0為酸性，9.0為強堿性藥物

4、pH8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性第一部分 合理選用輸液工具 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學 按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等輸注這些藥物的時候除了不能選擇一次性鋼針外，還要注意滴速，加強巡視，觀察注射部位，防止發(fā)生外滲，皮膚壞死。（藥物外滲）滲透壓 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線低滲等滲高滲常用藥物滲透壓mOsm/L3%氯化鈉 1030 阿霉

5、素 200 TPN 1400 5-FU 650甘露醇 1098 環(huán)磷酰胺 352 5%碳酸氫鈉 1190 長春新堿 61050%葡萄糖 2526 研究證明：滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎第一部分 合理選用輸液工具標準 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。1、頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療2、可用于患者單次采取血標本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、 pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液 體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽 頭皮

6、鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學第一部分 合理選用輸液工具 留置針適用范圍： 治療周期：通常為少于1周的治療 連續(xù)多次采集血標本的患者 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留 置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等 建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護裝置 CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監(jiān)測，不可用于高壓注射 PICC宜用于中長期靜脈治療，不能用于CVP監(jiān)測和高壓注射（耐高壓的除外。 CVC/PICC/PORT可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物PORT患者提供長期的靜脈血管通道。 厚德 精醫(yī) 嚴謹 博學 第一部分 合理選用輸液工

7、具以往國內(nèi)采用的輸液器過濾介質(zhì)孔徑一般為15m，對直徑小于15m的微粒幾乎沒有截留作用。藥液中大于10m的微粒僅占1%左右，小于10m的微粒占98%左右，輸液不良反應與輸液遠期影響在所難免。為滿足臨床需要，避免或減少微粒對患者造成的危害，出現(xiàn)了精密過濾輸液器。 精密輸液器的種類普通輸液器的藥液過濾器，采用纖維素濾膜，不能進行精確的孔徑分級，使用超過一定量時，或遇酸遇堿后，纖維脫落產(chǎn)生大量不溶性微粒造成自污染。主要是濾除藥液中直徑在15m 以上的微粒，對15m 以下微粒的濾除率較低。精密過濾輸液器選用的濾膜是核孔膜，具有雙層過濾介質(zhì)，納污能力強、濾孔規(guī)則、均勻、過濾精度高、不會產(chǎn)生異物脫落、對藥

8、物吸附性小，對孔徑有嚴格的分級，可以根據(jù)臨床需要選擇合適孔徑：5m 、3m 、2m 、1.2m 、0.2m 。 第一部分 合理選用輸液工具輸液（血）器及輸液附加裝置的應用標準-16.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器標準第一部分 合理選用輸液工具注射用蘭索拉唑?qū)Ｓ?.2m精密過濾輸液器注射用蘭索拉唑說明書中規(guī)定：本品靜滴使用時應配有孔徑為1.2m的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴重后果。 第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防 靜脈輸液已成為現(xiàn)代臨床治療中的重要手段和方法，但人們在大量的

9、藥學臨床研究中發(fā)現(xiàn)，藥液中存在大量不溶性微粒，這些不溶性微粒在經(jīng)靜脈輸液進入人體后，會對人體產(chǎn)生潛在的和長期的危害，有的甚至危及生命。 微粒是指那些外來的、非溶性的、直徑在50微米以下的、肉眼觀察不到的微小顆粒雜質(zhì)。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防微粒的種類：1、粘土微粒2、塵埃微粒3、有機微粒：病毒、細菌、真菌及孢子、碎屑等4、其他微粒：塑料微粒、橡膠微粒、滑石粉微粒、玻璃屑等第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防輸液微粒污染的來源：1、生產(chǎn)過程中微粒污染： 藥液生產(chǎn)制作工藝不完善。在國內(nèi)，中草藥注射液由于采取的是特殊的提取生產(chǎn)工藝，藥液中存在著大量的不溶性膠體微粒，因此，臨床輸液反應比較多。

10、2、在臨床準備、操作時產(chǎn)生的微粒污染：在臨床準備、操作時，由于插管、排氣、切割安剖等操作均可造成異物污染。（1）切割安剖的方式和步驟不當會產(chǎn)生大量細小的玻璃屑，每一支安剖可產(chǎn)生近1萬個微粒，這些微粒一經(jīng)進入人體，將無法消除。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防輸液微粒污染的來源：（2）注射針穿刺膠塞吸取藥劑或用注射針穿刺膠塞進行溶藥，以及用輸液器穿刺針穿刺膠塞等引起膠塞的橡膠微粒脫落，是造成藥液產(chǎn)生污染的重要原因之一，污染率高達56%-73%。而且穿刺的次數(shù)越多，產(chǎn)生的微粒越多。（3）輸液、配液時的環(huán)境會對藥液產(chǎn)生污染。病房空氣中含有大量的塵埃、纖維、細菌和真菌，輸液時可隨進氣管進入輸液。（4）

11、添加藥物產(chǎn)生的微粒污染：加入粉劑比加入注射液針劑的微粒更多，是后者的4-5倍。添加中草藥注射液會產(chǎn)生大量微粒。（5）放置時間和存儲條件對藥液的影響：放置時間越長，產(chǎn)生的微粒就越多。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防輸液微粒的危害： 實驗結果證實，藥液中的異物粒子不僅是發(fā)生靜脈炎的主要原因，同時對人體還會存在其他危害。1、血管栓塞：較大的微?？芍苯邮寡芩ㄈ?，引起局部堵塞和供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。2、血栓形成和靜脈炎：人體最小的毛細血管直徑68微米，微粒進入人體后，可隨血液循環(huán)，引起血管內(nèi)壁刺激損傷，引起血小板的黏著，形成血栓和靜脈炎。3、肉芽腫形成

12、：當微粒侵入肺、腦、腎等組織內(nèi)時，在吞噬細胞等炎癥反應細胞包圍下，形成肉芽腫，從而引起肺、腦、腎和眼等部位不同程度的供血不足，造成循環(huán)障礙，直到壞死。肉芽腫病變進一步發(fā)展，還可能導致癌癥。4、引起熱原樣反應：大量微粒可引起熱原樣反應。 綜上所述，微粒對人體的危害是多方面的，且這種危害不是輸液后暫時性存在，而會對人體產(chǎn)生長期的、潛在的危害，甚至危及生命。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防注射器與微粒的關系：配藥一直由護士手工完成。研究顯示，在配液過程中，微粒污染與穿刺橡膠瓶塞次數(shù)成正比。針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生的膠塞微粒就越多；針頭越大，配液時液體中產(chǎn)生的膠屑就越大；針頭重復使用次數(shù)越多，流經(jīng)

13、針頭后液體所含微粒的數(shù)量也越多。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防注射器與微粒的關系：通常臨床加藥用的針頭型號9-12，其針徑是0.9-1.2mm，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達1200微米（1.2mm），而人的毛細血管直徑平均為7-9微米。所以瓶塞微粒一旦進入人體則不能通過一般的毛細血管，將引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越大。配置液體的注射器應一次性使用，并選擇18G（直徑1.2mm）以下針頭配置液體。側孔開口的針頭也有助于減少微粒的產(chǎn)生。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防型號 顏色 外徑 針的長度第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防

14、第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防微粒污染的預防措施： 導致外源性污染的環(huán)節(jié)主要是配液與輸液過程，預防措施也主要是針對這兩個環(huán)節(jié)展開。1、在藥物配置中，當前最大的進展：靜脈藥物配置中心被引入許多大醫(yī)院。由于靜脈配藥中心是在符合國際標準的潔凈環(huán)境中，配藥人員嚴格按照著裝要求和操作程序在超潔凈臺或生物安全柜內(nèi)配置藥物，大大減少了配藥過程中的污染，保證了液體的無菌性。未設配液中心的基層醫(yī)院，最好使用循環(huán)風紫外線空氣消毒器，使治療室空氣質(zhì)量達到 類環(huán)境的要求，有效地濾除空氣中的塵埃并吸附或殺滅空氣中的微生物。第二部分 靜脈輸液的微粒污染及預防微粒污染的預防措施 ：2、輸液配置前認真檢查液體的質(zhì)量。3、

15、正確配制藥液，合理配伍。加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一具，不得重復使用。兩種以上藥物配伍時，注意配伍禁忌，配置后要觀察藥液是否變色、沉淀、渾濁。配置粉劑藥品要充分振蕩，等藥物完全溶解后方可使用。避免加藥時使用粗針頭及多次穿刺瓶塞。更換液體時也要注意配伍禁忌。4、靜脈輸液方式的改變。全密閉軟袋輸液容器具有輸液過程中不接觸空氣等優(yōu)勢，使輸液過程中發(fā)生外源性感染的機會遠遠低于其他類型產(chǎn)品。5、凈化環(huán)境空氣：配藥及輸液操作過程中，減少治療室及病房人員流動，避免掃地、掃床，以減少空氣中的微粒。6、合理選擇輸液器以減少污染的機會。使用精密過濾輸液器是減少輸液反應的有效措施，因為輸液器的藥液過濾器是濾除藥液中微

16、粒的最后途徑。7、在穿刺不成功時應更換針頭，否則可直接把針頭滯留的微粒帶入靜脈。8、在通氣針頭或通氣管內(nèi)放置空氣過濾器，防止空氣中的微粒進入液體中。（臨床中有沒有見過以采血針或頭皮針代替排氣管？32第三部分 腸外營養(yǎng)液的相關知識第三部分 腸外營養(yǎng)液的相關知識第三部分 腸外營養(yǎng)液的相關知識35碳水化合物葡萄糖 規(guī)格：5%、10%、50%糖鹽 三大營養(yǎng)成分脂肪乳 20% 250ml中/長鏈脂肪乳 C8-24 力保肪寧 20% 250ml中/長鏈脂肪乳 C6-24 力能 30% 250ml長鏈脂肪乳 C14-24 英脫利匹特 魚油脂肪乳（尤文） 1g葡萄糖 4 Kcal熱量1g脂肪乳 9 Kcal熱

17、量36氨基酸18AA：8.5% 11.5% 英脫力匹特，綠支安，雙肽9AA：腎用3AA：支鏈氨基酸 肝病用丙氨酰谷氨酰胺：多蒙特 力太 氨基酸不用于供能三大營養(yǎng)成分37成人和體重10kg以上兒童, 每日1瓶; 新生兒及體重不滿10kg的兒童, 1/10/瓶/kg?？扇苡谥苄跃S生素、脂肪乳、無電解質(zhì)的GS、注射用水。應注意避光使用。水溶性維生素(水樂維他)使用劑量38成人和11歲以上10ml/日。11歲以上用（II）,11歲以下用（I）。必須稀釋后靜脈滴注。用前1小時內(nèi)配制，24小時內(nèi)用完。脂溶性維生素(維他利比特) 使用劑量溶媒：可溶于水溶性維生素，然后加入到脂肪 乳注射液。TPN配制步驟1

18、、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3、用脂溶性維生素乳劑稀釋水溶性維生素后，再加入脂肪乳內(nèi)。4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無沉淀。5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內(nèi)。6、將配制好的溶液輕輕搖勻。營養(yǎng)液配制細節(jié)1、磷制劑和鈣制劑可同時供給機體鈣和磷，常在腸外營養(yǎng)液中加入磷酸鉀鹽及葡萄糖酸鈣或氯化鈣，但磷酸鹽的磷酸根可與鈣離子結合形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀，因此磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋后才能混合。2、胰島素和維生素C并用，后者在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)

19、，導致胰島素失活，可降低胰島素的效價。因此可以把維生素C注入脂肪乳中，胰島素加入葡萄糖注射液中，分別導入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸。3、葡萄糖酸鈣與硫酸鎂、甘油磷酸鈉、脂溶性維生素、脂肪乳屬配伍禁忌。4、多種微量元素注射液應單獨注入氨基酸或葡萄糖溶液，單獨使用注射器，不可加入其它藥物，避免產(chǎn)生變色、沉淀。不得與維生素C、水溶性維生素、脂溶性維生素直接混合。5、胃腸營養(yǎng)液中常需加入胰島素，胰島素應在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。胰島素加入輸注袋內(nèi)，可被輸液袋吸附約30%，故輸注期間，應經(jīng)常搖勻輸液袋，也可避免輸注近完畢時造成胰島素濃度過高引起低血糖。6、建議現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)輸注完畢。第四部分 避

20、光藥物的種類及輸注要求關于藥品避光輸液問題的情況說明避光輸液：指臨床護理中，常遇到某些藥物見光后易分解，為保持藥品質(zhì)量穩(wěn)定，需要使用避光套和避光輸液器進行輸液。對提高藥物療效，降低藥物不良反應無疑是一種有效的保護措施。中華人民共和國藥典2010版一部，凡例中第二十九條【儲藏】項下的規(guī)定遮光：系指用不透光的容器包裝，例如棕色容器或黑色包裝材料包裹的無色透明、半透明容器；密閉：系指將容器密閉，以防塵土及異物進入；密封：系指將容器密封，以防風化、吸潮、揮發(fā)或異物進入；關于藥品避光輸液問題的情況說明要求避光輸液的藥物多是對光很敏感的藥物，在較短的輸注時間內(nèi)可能發(fā)生光降解反應，有的也發(fā)生其他反應，在貯藏的