血小板減少癥.ppt課件

1、血小板減少癥的診斷與治療問(wèn)題的討論 血小板減少正常值 100-300109/L原 因 生成障礙 破壞過(guò)多 消耗增多 分布異常 血小板減少生成障礙先天性：先天性巨核細(xì)胞再生障礙；Cooley 綜合癥獲得性：再障；腫瘤骨髓浸潤(rùn)；理化因素（放射性、藥物性、感染性）血小板減少破壞過(guò)多免疫性：特發(fā)性血小板減少性紫癜；藥物免疫性血小板減少性紫癜；同種免疫性血小板減少性紫癜非免疫性：感染性血小板減少性紫癜；藥物非免疫性血小板減少性紫癜；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥血小板減少消耗增多彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血栓性血小板減少性紫癜溶血尿毒癥血小板減少分布異常脾亢（肝硬化、血吸蟲(chóng)病、骨髓纖維化）脾淋巴瘤巨大海綿竇狀血

2、管瘤可導(dǎo)致血小板減少的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：安替比林、保泰松、阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛金雞納生物堿類：奎寧、奎尼丁鎮(zhèn)靜安眠抗驚厥藥：苯妥英鈉、苯巴比妥抗生素：頭孢菌素、新生霉素、青霉素、鏈霉素、磺胺、利福平、紅霉素注意閱讀藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致血小板減少的感染因素病毒感染：流感、風(fēng)疹、流行性出血熱、HBV、HCV、HIV等細(xì)菌感染：敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、幽門螺桿菌（Hp） 立克次體感染：斑疹傷寒霉菌感染：組織胞漿菌病原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng) 關(guān)于ITP概 述Idiopathic thrombocytopenic purpura （ ITP，特發(fā)性血小板減少性紫癜）免疫介導(dǎo)疾病最常見(jiàn)出血性疾病,30%發(fā)病率

3、5-10/10萬(wàn)傳統(tǒng)ITP的分期急性型慢性型項(xiàng)目急性型慢性型年齡與性別多見(jiàn)于兒童，男女無(wú)差別多見(jiàn)于成人誘因發(fā)病前13周常有病毒感染史無(wú)明顯誘因，但感染可加重之臨床變現(xiàn)出血嚴(yán)重廣泛，常有內(nèi)臟出血，脾不大出血相對(duì)輕，皮膚黏膜出血為主，但可月經(jīng)過(guò)多、脾臟輕度大血小板計(jì)數(shù)明顯減少，常20 x109/L多在（3080）x109/L血小板形態(tài)一般正常，重者可見(jiàn)血小板碎片體積較大，異型骨髓巨核細(xì)胞正常或增多，幼稚型增多增多或正常，顆粒型增多血小板抗體陽(yáng)性率低約2/3患者陽(yáng)性血小板壽命明顯縮短，僅16h縮短，13日病程病程一般26周，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性病程遷延，多達(dá)半年以上，反復(fù)發(fā)作ITP國(guó)際工作組 ITP命名建議

4、使用“immune (免疫性)”，以強(qiáng)調(diào)發(fā)病由免疫介導(dǎo)，避免使用“idiopathic (特發(fā)性)”。因?yàn)樵S多患者僅有血小板減少而無(wú)出血，建議棄用“purpura (紫癜)”一詞?！癐TP”的縮寫(xiě)仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia (免疫性血小板減少癥)”。將ITP分為原發(fā)性ITP (primary immune thrombocytopenia)和繼發(fā)性ITP (secondary immune thrombocytopenia)兩類。 ITP國(guó)際工作組 ITP病因分類原發(fā)性ITP：一種自身免疫性疾病，以沒(méi)有原因的單純性血小板減少(血小板數(shù)小于100 10

5、9 /L)為特征，診斷方式為排除性診斷。繼發(fā)性ITP：是指原因明確的各種免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷時(shí)，應(yīng)在括號(hào)內(nèi)說(shuō)明原因，比如：繼發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性） 。繼發(fā)性免疫性血小板減少癥(如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)原發(fā)性免疫性血小板減少癥(特發(fā)性血小板減少性紫癜)特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜 ITP的分期ITP國(guó)際工作組 建議棄用急性ITP，提出新分期：新診斷的ITP：指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后312個(gè)月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒(méi)有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者

6、慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過(guò)12個(gè)月的所有患者 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì) 認(rèn)同以上共識(shí)。ITP國(guó)際工作組 ITP的病情分級(jí)難治性ITP：滿足以下所有條件： 脾切除后無(wú)效或者復(fù)發(fā)； 需要（包括但不限于小劑量激素）治療以降低出血 的危險(xiǎn)； 除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā) 性ITP。糖皮質(zhì)激素依賴：指患者需要繼續(xù)或反復(fù)給予糖皮質(zhì)激素至少2個(gè)月，以維持血小板數(shù)在30 109/L以上和/或以避免出血。 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。ITP國(guó)際工作組 ITP療效評(píng)價(jià)完全緩解(CR)：治療后血小板數(shù)100109/L且沒(méi)有出血有效(R)：治療后血小板數(shù)30109/L并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加兩倍，且沒(méi)有

7、出血無(wú)效(NR)：治療后血小板數(shù) 30109/L或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的兩倍或者有出血 國(guó)內(nèi)專家共識(shí)會(huì)認(rèn)同以上共識(shí)。ITP診斷中應(yīng)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史：既往手術(shù)、拔牙、 創(chuàng)傷后出血不止史， 確定發(fā)病時(shí)間。 藥物史 家族史 輸血史脾腫大：不到3%成人ITP輕度脾腫大、 3%的健康年輕人脾可觸及、 如果脾腫大，首先考慮其他疾病血液涂片檢查： 排除假性血小板減少 （EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集）， 改用肝素抗凝計(jì)數(shù)。是否作骨髓細(xì)胞學(xué)檢查： 前瞻性研究顯示，ITP骨髓檢查與臨床符合率極高，所以歐美等國(guó)僅對(duì)60歲以上，臨床癥狀不典型，擬行脾切除者作骨髓檢查。血小板自身抗體檢測(cè)： PAIgG特異性差已不用，G

8、P（糖蛋白）特異性方法（MAIPA）檢測(cè)自身抗體特異性強(qiáng)，但敏感性稍低，陰性結(jié)果不能完全排除ITP。 ITP特異診斷：血小板抗體檢測(cè)血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIg）：特異性 差，可出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性血小板膜糖蛋白特異性抗體（GP）： 特異性高（78-93%） 敏感性低（49-66%） 陽(yáng)性可診斷、陰性不排除血小板生成素（TPO）檢測(cè)： 升高表示血小板生成減少，正常表示破壞增加。幽門螺桿菌（Hp）： 陽(yáng)性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可樂(lè)必妥清除。ITP治療目的和原則治療目的：使血小板提高到安全水平，大 于30X109/L，無(wú)出血表現(xiàn)不從 事增加 出血的危險(xiǎn)工作不需 治療。避免過(guò)度

9、治療。血小板小于30109/L時(shí)，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。應(yīng)充分考慮患者的意愿對(duì)于老年、血小板功能缺陷、凝血障礙、高血壓、感染、服用阿司匹林及華法林者，血小板應(yīng)大于50109/L會(huì)診安全值：口腔檢查 10109/L 陰道分娩 50109/L 拔牙或補(bǔ)牙 30109/L 剖宮產(chǎn) 80109/L 小手術(shù) 50109/L 大手術(shù) 80109/L 服用阿司匹林及華法令 50109/L繼發(fā)性血小板減少的治療以治療原發(fā)病為主，掌握輸注血小板的指癥： TTP時(shí)慎用， M3時(shí)需30109/L以上 M3合并DIC時(shí)需50109/L以上。 一般10109/L以下或20109/L

10、以下，但 有出血者。靜脈大劑量丙種球白大劑量糖皮質(zhì)激素?fù)舣煼熬o急血小板注原發(fā)免疫性血小板減少癥隨訪觀察地塞米松40mg，qdX4d，有效者24周重復(fù)，共46個(gè)療程標(biāo)準(zhǔn)劑量潑尼松1mg/(kg.d)至少3w后逐步減量隨訪觀察脾切除小劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗qwX4wTPO-R激動(dòng)劑硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿等免疫抑制劑治療血漿置換、干細(xì)胞移植等新型療法ITP診療流程圖PLT10 x109/LPLT30 x109/L無(wú)活動(dòng)性出血存在嚴(yán)重出血(風(fēng)險(xiǎn))PLT30 x109/L或有明顯出血PLT30 x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT30 x109/L,或有明顯出血PLT30 x109/L無(wú)活動(dòng)性出血PLT30

11、x109/L,或有明顯出血PLT30 x109/L時(shí)，每周減少日服量5mg，逐漸減量至停藥處方2 地塞米松40mg/d靜脈滴注，共4d，無(wú)反應(yīng)者2周后重復(fù)1次。有治療反應(yīng)者每24周重復(fù)1次，最多可至46個(gè)療程處方3 免疫抑制劑適用于難治性ITPNS 5001000 ml 長(zhǎng)春新堿(VCR) 0.4mg 靜脈滴注68h 每周4d，使用4周 NS 2040 ml 長(zhǎng)春新堿(VCR) 12mg 靜脈注射 qw，46w一個(gè)療程處方3 免疫抑制劑適用于難治性ITP環(huán)磷酰胺(CTX) 13mg/ ( kg.d ) 分23次口服，36w 一個(gè)療程，出現(xiàn)療效后漸減量維持治療46w硫唑嘌呤 24mg/ ( kg

12、.d ) 分23次口服，36w一個(gè)療程,后以2550mg/d維持治療812w嗎替麥考酚酯(驍悉) 0.51.0g/d 口服處方4 新型藥物利妥昔單抗 ( 美羅華 ) 100mg ( 小劑量 ) 或 375 mg/m (標(biāo)準(zhǔn)劑量) 靜脈滴注 qw，用4周; 美羅華首次應(yīng)用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速 400mg/h。再次應(yīng)用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h處方4 新型藥物AMG531 (Romiplostim,血小板生成素受體激動(dòng)劑) 110g/kg 皮下注射 qwEltrombopag (S

13、B-497155，血小板生成素受體激動(dòng)劑) 5075mg/d 口服TPO(促血小板生成素)15000IU 皮下注射 qd處方5 適用于急癥處理輸注單采血小板：每次 1020U 或 0.2U/kg大劑量IVIG(靜脈內(nèi)免疫球蛋白) 2g/kg (總量) 分5d或2d給予，1個(gè)月后可重復(fù)大劑量甲潑尼龍(HD-MP) 1.0g/d 使用 35d或 1.02.0g/d 使用23d血漿置換 每次置換3000ml血漿,在 35d內(nèi)連續(xù)3次以上重組活化因子VII（rhFVIIa）處方6 達(dá)那唑 300600mg/d 分3次口服 23個(gè)月注意事項(xiàng)急性ITP多發(fā)于兒童，雖然起病急驟，但疾病多呈自限性，預(yù)后良好推

14、薦肝素抗凝、靜脈采血方式復(fù)查血常規(guī)；擬診ITP患者均應(yīng)進(jìn)行外周血涂片檢查，以排除假性血小板減少癥避免過(guò)度治療，考慮患者意愿注意事項(xiàng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的并發(fā)癥的防治，乙肝患者HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素，以防爆發(fā)性肝炎新型藥物（美羅華）使用時(shí)注意預(yù)防不良反應(yīng)：預(yù)先使用解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥及激素難治性ITP患者需尋找可能存在的潛在病原體：H p; HCV; HIV及其他感染證據(jù)，并采取相應(yīng)治療謝 謝9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開(kāi)的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽(yáng)光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2022/7/252022/7/25Mon

15、day, July 25, 202210、人的志向通常和他們的能力成正比例。2022/7/252022/7/252022/7/257/25/2022 9:06:54 AM11、夫?qū)W須志也，才須學(xué)也，非學(xué)無(wú)以廣才，非志無(wú)以成學(xué)。2022/7/252022/7/252022/7/25Jul-2225-Jul-2212、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。2022/7/252022/7/252022/7/25Monday, July 25, 202213、志不立，天下無(wú)可成之事。2022/7/252022/7/252022/7/252022/7/257/25/202214、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If Id gone alone, I couldnt have seen nearly as much, because I wouldnt have known my w