膝關(guān)節(jié)及小腿部筋傷治療課件

1、第一節(jié) 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷 解剖特點(diǎn)：脛側(cè)副韌帶 ：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，呈寬扁、基底向前的三角形狀。分淺、深兩層；深層短，是構(gòu)成關(guān)節(jié)囊的一部分。又分為前、中、后三部分，纖維附著于股骨與脛骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的邊緣，前后與關(guān)節(jié)囊相續(xù)，緊密附著于內(nèi)側(cè)半月板上。膝處于半屈位時(shí)，易受損傷。 腓側(cè)副韌帶： 呈圓條狀，長約5cm，近端附著于股骨外上髁，向下后方止于腓骨頭尖的稍前處。位置偏于膝關(guān)節(jié)的后方。屈膝：松弛，脛骨可有少許旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；伸膝：緊張，防止膝過伸；小腿外旋時(shí)該韌帶松弛。 病因和發(fā)病機(jī)制：脛側(cè)副韌帶損傷：多見于膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位的外翻損傷。當(dāng)膝在微屈位(3050)，小腿突然外展外旋，或足及小腿

2、固定于地面而大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)；膝外側(cè)受直接暴力損傷損傷機(jī)制：淺層韌帶首先受累，繼之為深層。暴力繼續(xù)，不僅造成半月板損傷，而且會(huì)造成膝前交叉韌帶損傷，稱為膝關(guān)節(jié)三聯(lián)癥（不幸三聯(lián)癥）。脛側(cè)副韌帶深層中部斷裂往往合并內(nèi)側(cè)半月板損傷。腓側(cè)副韌帶損傷：膝外側(cè)穩(wěn)定的靜力結(jié)構(gòu)之一，伸膝時(shí)緊張。不是膝外側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定有賴于闊筋膜、髂脛束、股二頭肌和腘肌，故腓側(cè)副韌帶損傷比脛側(cè)少見。損傷機(jī)制：內(nèi)翻暴力過強(qiáng)，可造成腘肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶的損傷，腓側(cè)副韌帶的損傷往往在其止點(diǎn)處，可伴有腓骨小頭撕脫骨折，偶可造成腓總神經(jīng)損傷。膝屈曲時(shí)該韌帶處于松弛狀態(tài)，故很少損傷。臨床表現(xiàn)： 膝脛側(cè)副韌帶損傷：有膝關(guān)

3、節(jié)外側(cè)受直接暴力或扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)史，傷后膝內(nèi)側(cè)腫脹、疼痛和皮下瘀斑，嚴(yán)重者有膝關(guān)節(jié)腫脹。如果有膝關(guān)節(jié)三聯(lián)癥存在，可以有抽屜試驗(yàn)及麥?zhǔn)险麝栃?。X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)撕脫骨折片，韌帶完全斷裂者膝外翻位X線片可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬。腓側(cè)付韌帶損傷： 多是突然遭受致膝內(nèi)翻的暴力作用，傷后膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹，輕者僅局部腫脹，重者損傷關(guān)節(jié)囊和交叉韌帶，可見因積血而關(guān)節(jié)腫脹。如果有足下垂及小腿外側(cè)皮膚淺感覺減退或消失，說明伴腓總神經(jīng)損傷。X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)可能存在的腓骨頭骨折。內(nèi)翻應(yīng)力位X線片若顯示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬則有助于確診。 治療： 一、急性期損傷，常用的方法是： 局部冷敷：氯乙烷噴霧劑麻醉止痛，降溫止血。然

4、后用厚棉墊局部加壓包扎固定。使用時(shí)避煙火，皮膚破損勿用。也可包扎后冰袋冷敷。 二、固定方法 韌帶撕裂傷較輕者僅壓迫包扎即可。較嚴(yán)重者，局部冷敷或敷消腫止痛膏藥如雙柏膏，再加壓包扎，然后用石膏或夾板固定于屈膝30位。一般固定三周。三周后若仍有癥狀，可加用中藥熏洗、理療，使用防內(nèi)外翻的特殊護(hù)膝。 三、藥物治療 早期應(yīng)活血化瘀，內(nèi)服桃紅四物湯，外用四黃散或雙柏膏；中后期以續(xù)筋壯骨為主，內(nèi)服補(bǔ)腎壯筋湯或健步虎潛丸，外用下肢損傷洗方熏洗。 四、功能鍛練加強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌練習(xí)。有外固定時(shí)進(jìn)行肌肉等長操練。解除外固定后進(jìn)行等張鍛練或等動(dòng)鍛練。 五、手術(shù)治療 脛側(cè)副韌帶斷裂 取膝內(nèi)側(cè)“S”形切口。切開皮膚、

5、皮下組織，分離并暴露手術(shù)野。注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)分支。 術(shù)后用長腿石膏固定于屈膝2030位四個(gè)星期，然后更換成可活動(dòng)支架。早期進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛練。半年至一年內(nèi)不進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。腓側(cè)副韌帶完全斷裂 實(shí)質(zhì)部斷裂，可于屈30位拉緊兩端行端端縫合；股骨髁附著處撕脫，可用螺絲釘或特制錨釘固定于制成粗糙面的骨面上；單純腓骨小頭撕脫者，復(fù)位后用螺絲釘或鋼絲、克氏針固定.腓總神經(jīng)損傷：斷裂者予縫合；對(duì)合困難者用自體神經(jīng)移植術(shù)，效果多不理想，若無效只能用脛后肌前移代足背伸功能。 六、其他療法 理療：包括直流電離子導(dǎo)入、頻譜照射、超聲波療、音頻電療、磁療、蠟療等方法。 第二節(jié) 膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷 解剖特

6、點(diǎn)：前交叉韌帶：起于股骨外髁的內(nèi)面之后部內(nèi)上區(qū)，向前下止于脛骨上端非關(guān)節(jié)面之髁間前窩的內(nèi)側(cè)。 功能：膝關(guān)節(jié)在伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)前交叉韌帶的兩束共同作用，防止脛骨向前移動(dòng)。后交叉韌帶：由脛股淺層、深層纖維和半月板股骨纖維組成。起于脛骨平臺(tái)后緣止于股骨內(nèi)髁外側(cè)面的前方。功能：防止膝關(guān)節(jié)過伸和脛骨向后移位，并在伸膝引導(dǎo)股骨旋轉(zhuǎn)形成扣鎖機(jī)制。病因和發(fā)病機(jī)制：前交叉韌帶損傷：多系強(qiáng)力過伸或過度外展損傷的結(jié)果。膝關(guān)節(jié)過屈也可發(fā)生前交叉韌帶損傷。 后交叉韌帶損傷：遠(yuǎn)比前交叉韌帶損傷少見，二者之比為1:10。臨床表現(xiàn)：一、前交叉韌帶損傷： 體征 ：見膝前抽屜試驗(yàn)陽性、Lachmans試驗(yàn)陽性。 X線檢查：內(nèi)外翻應(yīng)力檢

7、查可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。有時(shí)見脛骨髁間隆突撕脫骨折。MRI：可發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶連續(xù)性中斷或在正常應(yīng)該出現(xiàn)的位置上無顯示。關(guān)節(jié)鏡下 檢查：可發(fā)現(xiàn)斷裂類型：部分?jǐn)嗔鸦蛉珨嗔选?二、后交叉韌帶損傷： 體征：腫脹部位及壓痛點(diǎn)在腘窩部，麻醉后檢查發(fā)現(xiàn)后抽屜試驗(yàn)陽性、掉腿征陽性。 X線平片 ：可以顯示因韌帶牽拉而造成的撕脫骨折塊，多出現(xiàn)于脛骨后髁附著區(qū)。MRI ：可以發(fā)現(xiàn)斷裂的韌帶形狀、大小及連續(xù)性的變化。 關(guān)節(jié)鏡檢查：可以用探鉤牽拉測試韌帶的張力，韌帶表面的滑膜有無出血等。 診斷：治療：一、固定方法 交叉韌帶不全斷裂，用長腿管形石膏固定于膝屈曲30位，石膏未定型前將脛骨近端向后推（后交叉韌帶捩?zhèn)麜r(shí)將脛骨近

8、端向前拉），固定46周。 二、藥物治療 早期應(yīng)活血化瘀，內(nèi)服桃紅四物湯，外用四黃散或雙柏膏；中后期以續(xù)筋壯骨為主，內(nèi)服補(bǔ)腎壯筋湯或健步虎潛丸，外用下肢損傷洗方熏洗。 三、功能鍛練 固定后第3天起開始行股四頭肌訓(xùn)練。如有可控式支具，可于第3周后將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)控制在3060范圍內(nèi)行屈伸鍛練。 四、手術(shù)治療 1、前交叉韌帶 修復(fù)術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證：明確前交叉韌帶斷裂者；前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，移位較大，閉合整復(fù)不能奏效者；伴有半月板破裂者。 手術(shù)方法：(1)股骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù) (2)脛骨附著點(diǎn)撕脫修復(fù) (3)韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂的修復(fù) (4)脛骨髁間隆突部撕脫骨折修復(fù) 術(shù)后處理： 以長腿石膏固定于膝屈曲30

9、位。練習(xí)股四頭肌收縮。撕脫骨折縫合后固定4周，止點(diǎn)撕脫或中部斷裂者，固定68周。拆除后練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸。 2、后交叉韌帶修復(fù)： 手術(shù)方法：(1)自脛骨附著區(qū)撕脫：手術(shù)自后方暴露將骨塊復(fù)位后用松質(zhì)骨螺釘固定，或用鋼絲鉆出脛骨結(jié)節(jié)側(cè)旁固定。 (2)自股骨內(nèi)髁附著區(qū)撕脫 ：往往不帶有骨塊，參見前交叉韌帶的同類情況處理。 3、增強(qiáng)術(shù)式 帶骨塊的前交叉韌帶損傷愈合后能維持關(guān)節(jié)的前直向穩(wěn)定。強(qiáng)化修復(fù)或晚期重建的韌帶性能?？捎米鲈鰪?qiáng)的組織：髕韌帶中1/3、髂脛束、半腱肌及股薄肌等。增強(qiáng)術(shù)式三種形式：1、原位修復(fù)，加一種組織移位增強(qiáng)；2、兩種自體組織同時(shí)移位相互增強(qiáng)；3、一種自體組織移位并加入人工韌帶增強(qiáng)。五、

10、其他療法后期可進(jìn)行膝部及股四頭肌部的推拿按摩，或進(jìn)行輕手法屈伸膝關(guān)節(jié)以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，理療可以舒筋活絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫止痛。 第三節(jié) 膝關(guān)節(jié)月板損傷一、解剖特點(diǎn) 膝關(guān)節(jié)月板為纖維軟骨組織，呈新月形，內(nèi)薄外厚，橫切面略呈三角形。半月板的外側(cè)面供冠狀韌帶附著于脛骨髁的邊緣，冠狀韌帶周圍與關(guān)節(jié)囊緊密相連，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，它固定于脛骨上，并隨其一同在脛骨上運(yùn)動(dòng)。 二、半月板的功能主要功能是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、傳遞應(yīng)力和協(xié)助潤滑關(guān)節(jié)。三、半月板的血運(yùn)半月板由膝關(guān)節(jié)血管支獲得血供，血管分布在半月板體部的表面和角部。半月板僅周圍部分血供良好，而中央及凹緣實(shí)際無血管，其營養(yǎng)來自滑液。外側(cè)半月板的后外側(cè)角無血管

11、供應(yīng)。 病因和發(fā)病機(jī)制：膝關(guān)節(jié)屈曲：半月板向后移動(dòng)，其后半被壓于股骨髁后部；脛骨內(nèi)旋：外側(cè)半月板向后方移動(dòng)；脛骨外旋：外側(cè)半月板向前方移動(dòng)。內(nèi)側(cè)半月板因其后外側(cè)與脛側(cè)副韌帶堅(jiān)密相連，活動(dòng)范圍較小。當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，半月板向前移動(dòng)，半月板前半部分正好嵌于股骨髁前部和脛骨髁前部相對(duì)關(guān)節(jié)面之間。股骨內(nèi)側(cè)髁在內(nèi)側(cè)半月板上旋轉(zhuǎn)的范圍比較大，一旦嵌于關(guān)節(jié)間，則容易破裂。內(nèi)側(cè)半月板破裂的機(jī)會(huì)幾乎比外側(cè)半月板多710倍。內(nèi)側(cè)半月板破裂多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直時(shí)。分型：退變型放射（斜）型縱型橫型水平型前后角撕裂型邊緣型混合型臨床表現(xiàn)：外傷史疼痛交鎖股四頭肌萎縮：以股內(nèi)側(cè)肌明顯。旋轉(zhuǎn)擠壓試驗(yàn)陽性。影像學(xué)及其他檢查

12、： 氣-碘-水關(guān)節(jié)造影CT核磁共振關(guān)節(jié)鏡檢查縱行撕裂是常見的一種類型，在較大的縱行撕裂時(shí)，其游離緣部分可向關(guān)節(jié)中央移位成為典型的“桶柄樣撕裂”。治療： 治療的關(guān)鍵：早期診治，減少其反復(fù)損傷。愈合：半月板破裂位于邊緣血供豐富區(qū)，部份經(jīng)保守治療如固定、理療、封閉、中藥熏洗等，有可能自行愈合。一、整復(fù)方法 半月板破裂，嵌于關(guān)節(jié)之間均可引起交鎖，產(chǎn)生劇痛和功能障礙，應(yīng)緊急解鎖以解除痛苦。原則：內(nèi)外翻加旋轉(zhuǎn)。二、固定方法 半月板損傷屬于邊緣型小撕裂，可固定膝關(guān)節(jié)于近乎完全伸直位6周。6個(gè)月內(nèi)不允許跑、蹲或其他強(qiáng)應(yīng)力活動(dòng)。 三、藥物治療 早期應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀、舒筋活絡(luò)，外敷雙柏膏或石黃散等，以活血消腫止痛；

13、中、后期應(yīng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，外用下肢損傷洗方熏洗，以利關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 四、功能鍛練 在固定期間應(yīng)積極進(jìn)行股四頭肌靜力等長鍛練，解除固定后行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛練。后期行膝等張、等動(dòng)鍛練。 五、手術(shù)治療 半月板修復(fù)：當(dāng)紅-紅區(qū)及紅-白區(qū)撕裂屬于縱向撕裂時(shí)，妥善縫合均可愈合。縫合方式有：直褥式、橫褥式、疊式、桑椹式和全內(nèi)式。修復(fù)方式有：開放式，鏡下全內(nèi)式、自內(nèi)而外式和自外而內(nèi)式。每針間隔34mm。術(shù)中注意保護(hù)隱神經(jīng)、腘部血管。術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)于近乎完全伸直位6周。6個(gè)月內(nèi)不允許跑、蹲或其他強(qiáng)應(yīng)力活動(dòng)。半月板切除：適應(yīng)癥：當(dāng)半月板屬于水平裂、橫裂、混合型等無條件修復(fù) 的情況下。根據(jù)斷裂方向決定切除方式，盡

14、量修成一個(gè)圓滑內(nèi)緣的半月板。當(dāng)嚴(yán)重破裂無法保留者，行全切除術(shù)。術(shù)后不須固定。六、其他療法 包括直流電離子導(dǎo)入、頻譜照射、超聲波療、音頻電療、磁療、蠟療等方法。 第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損時(shí)，引起滑膜損傷或破裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)疾患。概念1第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎概念1滑膜血供豐富，可分泌滑液，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，滑膜功能障礙將誘發(fā)慢性滑膜炎，逐漸演變?yōu)樵錾躁P(guān)節(jié)炎。急性創(chuàng)傷性滑膜炎：多發(fā)生于愛運(yùn)動(dòng)的青年人；慢性損傷性滑膜炎：多發(fā)于中

15、老年人，身體肥胖者或過用膝關(guān)節(jié)負(fù)重的人。4. 關(guān)節(jié)滑膜逐漸增厚、纖維化，關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)3. 關(guān)節(jié)內(nèi)堿性代謝產(chǎn)物堆積2. 滑膜破裂滲血，循環(huán)障礙1. 外傷、手術(shù)第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室病因病機(jī)2第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室診斷（臨床表現(xiàn)）3 急性：疼痛（脹痛、隱痛） 腫脹、功能障礙 壓痛、波動(dòng)感 慢性：關(guān)節(jié)粘連 股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)穿刺：淡粉紅色 表面無脂肪滴第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室浮髕試驗(yàn)：陽性（關(guān)節(jié)積液10ml）X線檢查：排除骨折診斷（檢查）3第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室診斷（鑒別診斷）

16、3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)積血：傷后立即發(fā)生，疼痛明顯，常伴有發(fā)熱，關(guān)節(jié)穿刺見血性液體。第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（手法）4第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎膝關(guān)節(jié)腫脹消退后使用，預(yù)防粘連。點(diǎn)穴法：伏兔、足三里、三陰交、解溪等膝關(guān)節(jié)周圍：滾法、散法、揉法等注意：動(dòng)作輕柔，防治再次損傷第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（藥物鍛煉）4第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎急性期：內(nèi)服藥散瘀生新為主 外敷藥消腫止痛為主慢性期：內(nèi)服藥祛風(fēng)燥濕， 強(qiáng)壯筋骨為主 外敷萬應(yīng)膏等 鍛煉：股四頭肌鍛煉第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（其他療法）4第四節(jié) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎關(guān)節(jié)穿刺：髕骨外緣

17、 抽盡積液和積血 加壓覆蓋石膏固定：伸直位固定2周第五節(jié) 髕腱斷裂中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第五節(jié) 髕腱斷裂45歲以上，既往有膝關(guān)節(jié)退行性變及髕腱有贅生物者多發(fā)。髕腱斷裂將導(dǎo)致伸膝功能喪失。概念1第五節(jié) 髕腱斷裂第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室病因病機(jī)2直接暴力，切割傷等股四頭肌強(qiáng)力收縮暴力打擊，間接收縮髕腱斷裂第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室診斷（臨床表現(xiàn)及查體）3臨床表現(xiàn)：外傷后患膝疼痛、腫脹、伸膝無力查體：髕腱壓痛，髕骨上移，空虛感，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。第五節(jié) 髕腱斷裂第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室X線檢查：髕骨上移，有時(shí)可見撕脫小骨片鑒別診斷：髕骨骨折診斷（X線）

18、3第五節(jié) 髕腱斷裂第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（手法及藥物）4第五節(jié) 髕腱斷裂手法：部分?jǐn)嗔颜呖刹捎美斫钍址▋?nèi)服外用藥物 ：基本同前鍛煉：股四頭肌收縮，直腿抬高， 距小腿關(guān)節(jié)背屈第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（其他療法）4第五節(jié) 髕腱斷裂部分?jǐn)嗔眩簜潭ㄉ煜?70度，禁止功能鍛煉4-6周完全斷裂：手術(shù)縫合，石膏固定6周第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎外傷或慢性刺激作用于髕前、髕下滑膜囊而出現(xiàn)以滑液增多、滑膜囊腫大為主要表現(xiàn)的一種疾病。概念1第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎髕骨前

19、方滑膜囊：髕前皮下囊（皮下與深筋膜間） 髕前筋膜下囊（闊筋膜與股四頭肌之間） 髕前腱下囊（股四頭肌與髕骨間）髕骨下方滑膜囊：髕下深囊（髕韌帶與脛骨間） 髕下皮下囊（髕韌帶與皮膚間）作用：減少摩擦，散發(fā)熱量概念（解剖）1圖片第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎概念（解剖）1髕下深囊髕下皮下囊髕前筋膜下囊髕前腱下囊髕前皮下囊第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室病因病機(jī)2急性：外傷、感染慢性：職業(yè)勞損滲出液增多滑膜腫大第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室診斷（臨床表現(xiàn)及查體）3臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、壓痛，波動(dòng)征（+），穿刺可見淡紅色或棕黃色滑液關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹多可因

20、直腿抬高減輕，反之則為關(guān)節(jié)外。第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室X線檢查：鑒別結(jié)核或感染實(shí)驗(yàn)室檢查：感染性病灶診斷（輔助檢查）3第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（手法及藥物）4一般治療：休息，冰敷/熱敷手法：晃法、點(diǎn)按法、推揉法內(nèi)服外用藥物 ：基本同前第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（其他療法）4慢性、非感染性滑膜囊炎：穿刺，抽吸，注射， 加壓包扎感染性滑膜囊炎：適當(dāng)制動(dòng)，抗感染，切開排膿久治無效者：手術(shù)切除滑膜囊第六節(jié) 髕前、髕下滑膜囊炎第九節(jié) 髕骨軟化癥 解剖特點(diǎn):髕骨外形略呈倒三角形，是人體最大籽

21、骨，其后側(cè)的軟骨面與股骨滑車構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)，加強(qiáng)了股四頭肌的伸膝力量。 病因和發(fā)病機(jī)制:本病多發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面中間區(qū)與內(nèi)側(cè)區(qū)交界部分。 分類：一是關(guān)節(jié)力學(xué)異常，如Q角增大，髕骨高位等為致病因素。二是生物化學(xué)因素，涉及到疾病過程、年齡因素和醫(yī)源因素，必須治療原發(fā)病，不是單純手術(shù)能解決。臨床表現(xiàn)： 本病較多見于女性，起病緩慢。半蹲痛是本病的重要征象。常見體征有髕骨周緣特別是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓痛，挺髕試驗(yàn)陽性 影像學(xué)及其他檢查：病變?cè)缙?，X線檢查往往無發(fā)現(xiàn)，如果配合關(guān)節(jié)造影，可以顯示局限性軟骨變薄或軟骨面粗澀不整。髕骨負(fù)重下軸位片檢查，可以顯示髕股關(guān)節(jié)間隙變窄。通過關(guān)節(jié)鏡檢查或手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)軟骨面病變，可以明

22、確病變范圍和深度。 治療 早期治療十分重要 一、藥物治療 采取綜合治療的方法。疾病緩解期，以功能鍛煉及保養(yǎng)為主，配合理療，按摩，針灸及藥物。急性發(fā)作期，以藥物內(nèi)服外用，理療，適當(dāng)休息及緩和得法的鍛煉，也可配合按摩，針灸等。二、功能鍛練 股四頭肌力量練習(xí)。保護(hù)關(guān)節(jié)，避免引起關(guān)節(jié)疼痛的動(dòng)作，如深蹲、下跪、長時(shí)間爬山等。 三、手術(shù)治療 手術(shù)目的：一是解除髕骨力學(xué)上的異常，二是治療病變的軟骨。 1、關(guān)節(jié)外手術(shù)：主要目的是調(diào)整髕骨力線的手術(shù)有：(1)股四頭肌外側(cè)松解術(shù) (2)髕骨支持帶外側(cè)松解術(shù)(3)部分髕韌帶內(nèi)移術(shù) (4)脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù) 2、關(guān)節(jié)內(nèi)的手術(shù)： (1)髕骨軟骨病灶磨削術(shù) (2)鉆孔減壓術(shù)

23、(3)髕骨支持帶松解術(shù) 3、髕骨切除股四頭肌成形術(shù)對(duì)嚴(yán)重的髕骨軟化癥，髕骨切除股四頭肌成形術(shù)可能是最有效的辦法，但股四頭肌伸膝力量減弱15%，近年來此手術(shù)逐漸被放棄，而代之以髕骨假體置換術(shù)。 四、其他療法 理療：如熱療，電磁療、超短波、電腦中頻等，有消除炎性水腫，緩解疼痛的作用。 第十節(jié) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 解剖特點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)包括由股骨下端和脛骨上端構(gòu)成的內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛股關(guān)節(jié)，以及由髕骨和股骨滑車構(gòu)成的髕股關(guān)節(jié)。它雖為屈戍關(guān)節(jié)，但運(yùn)動(dòng)卻是三維的。伸屈和旋轉(zhuǎn)是主動(dòng)的，而內(nèi)外翻是被動(dòng)的。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)是保護(hù)和維持穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。它是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大，所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)。 病因

24、和發(fā)病機(jī)制：1、 年齡因素 2.性別因素 3體重因素 4飲食因素5.氣候因素 6創(chuàng)傷 7感染和炎癥 臨床表現(xiàn)：主要癥狀：疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。 疼痛：多為鈍痛;也有伴發(fā)腫脹紅熱呈急性炎癥反應(yīng)者。 腫脹：既可以由于關(guān)節(jié)積液所致，也可以由于軟組織變性增生;畸形：以膝內(nèi)翻畸形最為常見。甚者伴有小腿內(nèi)旋。另一個(gè)常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大。 功能障礙：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。 體查：見關(guān)節(jié)腫脹，肌肉萎縮 ，關(guān)節(jié)間隙壓痛，偶見關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。挺髕試驗(yàn)陽性。影像學(xué)及其他檢查：X線檢查：骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可能沒有異常表現(xiàn)。檢驗(yàn)室檢查：病人

25、血常規(guī)多正常。關(guān)節(jié)液檢查：白細(xì)胞不多（小于10 xl0E9L），偶見紅細(xì)胞和軟骨碎片。治療：采取綜合治療的方法。疾病緩解期，以功能鍛煉及保養(yǎng)為主，配合理療，按摩，針灸及藥物。急性發(fā)作期，以藥物內(nèi)服外用，理療，適當(dāng)休息及緩和得法的鍛煉，也可配合按摩，針灸等。 一、藥物治療：1、內(nèi)治法 2、外治法 四、功能鍛練 （1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng) （2）等長性肌肉收縮 (3)輔助運(yùn)動(dòng)(4)主動(dòng)運(yùn)動(dòng) （5）抗阻力運(yùn)動(dòng) （6）水下體操 （7）在器械幫助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 五、手術(shù)治療 1.手術(shù)指征: （l）反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液，非手術(shù)療法療效欠佳。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能因骨贅或關(guān)節(jié)腫痛已有不同程度限制者。（3）因先天或后

26、天性關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，癥狀呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。（4）膝骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（5）原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及各種疾病所致的繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p壞，已改變肢體負(fù)重力線，如膝外翻、膝內(nèi)翻等。（6）關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重，且已呈持續(xù)性，影響日常工作及生活，久治不愈者。 (7）X線片顯示受累關(guān)節(jié)已呈晚期改變者。2手術(shù)方法 手術(shù)方法的選擇要按病人的年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣等因素而定。 (1)關(guān)節(jié)清理術(shù)：包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和切開直視下清理術(shù)。適用于40歲以上肥胖婦女，關(guān)節(jié)腫脹、 疼痛、關(guān)節(jié)邊緣骨贅比較明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體，但負(fù)重關(guān)節(jié)比較完整，經(jīng)保守療法效果不佳者。 (2）脛骨高位截骨術(shù)：適用

27、于膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙骨關(guān)節(jié)炎，而外側(cè)關(guān)節(jié)間隙較為正常的病例，且同時(shí)具有關(guān)節(jié)疼痛及功能受限者。（3）股骨髁上截骨術(shù)：膝外側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)采用股骨髁上截骨，或股骨髁上及脛骨高位聯(lián)合截骨。 （4）對(duì)老人應(yīng)采用人工假體置換術(shù)。 六、其他療法: 1按摩治療 2針灸療法 3理療 第十一 膕窩囊腫 解剖特點(diǎn):膕窩囊腫多數(shù)發(fā)生在半膜肌腱滑囊和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間的滑囊。常與關(guān)節(jié)腔相通。還可發(fā)生于股二頭肌、半腱肌、韌帶韌帶和關(guān)節(jié)囊。 病因和發(fā)病機(jī)制：膕窩囊腫有的是滑囊無菌性炎癥積液膨脹而由深部向后膨出；有的是繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)疾病而產(chǎn)生的滑膜腔的滲出物，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及半月板損傷等，成人多見。兒童的膕窩

28、囊腫多屬先天性，原因不明，切除后有復(fù)發(fā)傾向。 臨床表現(xiàn)：中年以上發(fā)病率高，男多于女，有時(shí)為雙側(cè)。囊腫位于腘窩后部偏內(nèi)側(cè)?；颊呖捎X膕窩部不適或行走后脹感，疼痛較輕。最后導(dǎo)致膝屈曲或伸膝受限。偶爾囊腫可以壓迫阻礙靜脈回流，引起小腿水腫。檢查時(shí)可見膕部囊性腫物，大小不等，最大限度伸膝時(shí)明顯，屈膝時(shí)縮小或消失，活動(dòng)后可增大，休息一段時(shí)間后可縮小。若屬繼發(fā)于其他疾病，則兼表現(xiàn)出原發(fā)的基本病理征象。穿刺可抽出粘稠的液體。影像學(xué)及其他檢查：X線片：可見到腘窩有一個(gè)球形的軟組織陰影。經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)造影可以顯示囊腫有無與關(guān)節(jié)腔相通。 治療： 對(duì)于繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他疾病的，首先查明原發(fā)病并治療。治愈后，有的囊腫可自消，

29、否則可再手術(shù)將囊腫切除。 一、手法治療 應(yīng)用擠壓法。患膝屈曲位，術(shù)者盡量將囊腫推擠在硬的骨性壁上并予加壓擠破，揉擠使粘液分流，囊壁閉鎖，最后予局部加壓包扎。 二、藥物治療 手法后局部外用紅花油或萬花油，亦可外用雙柏膏、消瘀止痛膏。單純膕窩囊腫者，可穿刺抽液并注入醋酸氫化可的松，療效較好。 三、手術(shù)治療 非手術(shù)療法無效，囊腫較大影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者，需手術(shù)切除。發(fā)于兒童者常能自行消散，如果45歲以后仍不消者，可行手術(shù)切除。手術(shù)要點(diǎn)：硬膜外麻，止血帶，俯臥位，膕窩內(nèi)側(cè)“S”形切口。注意：分離過程注意保護(hù)血管神經(jīng)，囊腫壁切除應(yīng)徹底。根部如與關(guān)節(jié)囊相通，應(yīng)作荷包縫合，將殘端埋入閉合，開口大者，甚至行修補(bǔ)縫合

30、。術(shù)后處理：長腿石膏托固定于伸膝位2周。第二天開始行股四頭肌收縮。1周可扶拐下地行走。除去石膏后逐步鍛練膝關(guān)節(jié)伸屈功能。第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚髕下脂肪墊肥厚是指脂肪墊受損后充血、肥厚甚或發(fā)生無菌性炎癥并與周圍組織粘連的疾病，多發(fā)于運(yùn)動(dòng)員及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)較多者。概念1第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室概念（解剖）1第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚髕下脂肪墊位于髕骨下面、髕韌帶后面與關(guān)節(jié)囊之間。膝關(guān)節(jié)囊的滑膜在髕骨中下方向關(guān)節(jié)囊內(nèi)突入，形成滑膜翼狀皺襞，內(nèi)夾脂肪組織，稱為脂肪墊。作用：加強(qiáng)穩(wěn)定，減少摩擦第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室病因病機(jī)2第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚髕骨軟化癥繼發(fā) 勞損 扭傷水腫、充血、肥厚、機(jī)化疼痛、功能障礙第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室診斷（臨床表現(xiàn)）3疼痛：患膝酸痛、無力感，伸直時(shí)加重腫脹：髕韌帶及兩側(cè)（膝眼飽滿）、壓痛脂肪墊嵌頓則出現(xiàn)劇痛和跛行。第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室患膝過伸試驗(yàn)：陽性髕腱松弛壓痛試驗(yàn)：陽性X線：側(cè)位片見脂肪支架紋理增粗鑒別診斷：髕骨研磨試驗(yàn)、單腿下蹲實(shí)驗(yàn)陽性診斷（檢查及鑒別診斷）3第八節(jié) 髕下脂肪墊肥厚第二臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)筋傷學(xué)教研室辨證論治（手法）4患者仰臥位，屈膝90度。點(diǎn)穴法：梁丘、血海、膝眼、足三里等膝關(guān)節(jié)周圍：一指禪、揉法等髕腱