輸卵管因素不孕癥的手術(shù)治療課件

1、2014-12-211生殖領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)理念之輸卵管因素不孕癥的手術(shù)治療2014-12-212什么是微創(chuàng)手術(shù)？手術(shù)是通過創(chuàng)傷治療疾病的方法以最小的創(chuàng)傷獲取最佳效果的手術(shù)微創(chuàng) 是外科的發(fā)展趨勢、基本觀念和恪守的原則。狹義的 “ 微創(chuàng) ” 系指手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，時(shí)間短，痛苦小，恢復(fù)快等。廣義的 “ 微創(chuàng) ” 是一種理念，滲透在手術(shù)前，手術(shù)中、手術(shù)后的每一個(gè)環(huán)節(jié)。2014-12-213什么是生殖領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù) ? 生殖領(lǐng)域的微創(chuàng)手術(shù)入徑以內(nèi)鏡為首選。提倡宮腔鏡 + 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)模式，已經(jīng)廣泛普及應(yīng)用。問題：如何達(dá)到微創(chuàng)的目的，取得微創(chuàng)的效果。方法：正確選擇手術(shù)途徑，手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)途徑：

2、內(nèi)鏡手術(shù)，陰式手術(shù)，剖腹手術(shù)手術(shù)方式：主刀醫(yī)生的理念及個(gè)人的技術(shù)技巧手術(shù)時(shí)機(jī)：生殖領(lǐng)域的手術(shù)最講究時(shí)機(jī)。月經(jīng)周期：卵泡期，排卵期，黃體期，月經(jīng)期身體條件：全身（感染，貧血，身體其它疾?。┚植浚ㄑ装Y）2014-12-214生殖領(lǐng)域里的常見手術(shù)腹腔鏡手術(shù)：盆腔炎性疾病后遺癥（盆腔粘連松解術(shù)）輸卵管積液（結(jié)扎 / 切除 / 造口 / 吻合）子宮內(nèi)膜異位癥（卵巢巧克力囊腫）子宮肌瘤（漿膜下，肌壁間、粘膜下）卵巢良性腫瘤多囊卵巢綜合癥（卵巢打孔術(shù)）宮頸環(huán)扎輸卵管通液或輸卵管造影宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡檢查 + 鏡下輸卵管通暢試驗(yàn)子宮內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤宮腔粘連子宮發(fā)育異常的矯治2014-12-215 不符合

3、微創(chuàng)手術(shù)的理念 屬于非微創(chuàng)手術(shù)！病例一符 YM ， 33 歲， 0-0-1-0 ，繼發(fā)不孕 6 年，反復(fù)輸卵管通液十余次，均被告知輸卵管通暢，但始終不孕。2014-12-216宮腔手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與患者的月經(jīng)周期密切相關(guān)手術(shù)時(shí)間宜選擇在排卵之前為什么選擇排卵前手術(shù)？（子宮內(nèi)膜的特點(diǎn)決定的）2014-12-217增殖期子宮內(nèi)膜的特點(diǎn)（排卵前）（月經(jīng)周期第 12 天之內(nèi)）子宮內(nèi)膜薄，（ 3-5mm ），組織致密，功能層與基底層銜接比較緊，不容易脫落。病理：腺體較少，血管稀疏，間質(zhì)致密。超聲： A 型子宮內(nèi)膜（三線征 + ）盡量選擇增殖期手術(shù)。2014-12-218分泌期子宮內(nèi)膜的特點(diǎn) （排卵后）（月

4、經(jīng)周期 15-28 天） 內(nèi)膜增厚松軟，腺體增長，出現(xiàn)分泌現(xiàn)象?；讓优c功能層之間的銜接疏松，容易脫落。 血管豐富超聲： C 型子宮內(nèi)膜在分泌期進(jìn)行宮腔內(nèi)操作的手術(shù)不符合微創(chuàng)的理念盡量避免在分泌期手術(shù)。2014-12-219宮腔手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)間宜選擇在排卵之前手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在炎癥治愈之后2014-12-2110婦科內(nèi)鏡檢查和手術(shù)不提倡帶著生殖器官的炎癥做任何手術(shù)，包括輸卵管通液，輸卵管造影，宮腔鏡檢查，腹腔鏡手術(shù)（急腹癥例外），預(yù)移植，人工受精，試管嬰兒的取卵和胚胎移植。手術(shù) = 創(chuàng)傷，而在炎癥活躍期做手術(shù)，炎癥會(huì)通過手術(shù)的創(chuàng)傷而擴(kuò)散，可使原有病情雪上加霜，重上加重，甚至發(fā)生敗血癥，威脅

5、生命帶著炎癥做腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后可以引起盆腔粘連或加重粘連，如果是輸卵管積液行輸卵管造口術(shù)的話，術(shù)后一周之內(nèi)就可能復(fù)發(fā)。同樣，帶著炎癥做宮腔內(nèi)手術(shù)操作，極容易引起術(shù)后宮腔粘連，嚴(yán)重的宮腔粘連是全世界婦科醫(yī)生最感棘手的問題。11腹腔鏡下的盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道的一組感染性疾病。子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢膿腫盆腔腹膜炎炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位。2014-12-212014-12-2112怎樣診斷盆腔炎性疾?。颗袛嘌装Y不僅僅是查白帶，也不僅僅是做 B 超重視病史的采集，詳細(xì)詢問患者的臨床癥狀一定要重視婦科雙合診，

6、必要時(shí)三合診檢查。診斷疾病的三大法寶：病史 + 身體檢查 + 輔助檢查重視盆腔炎性疾病的診斷和治療2014-12-2113盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（第 8 版婦產(chǎn)科學(xué) P262 ）2006 年美國疾病控制中心（ CDC) 診斷標(biāo)準(zhǔn)最低標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛 或 子宮壓痛 或 附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)：體溫超過 38.3 （口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物 0.9%NaCl 溶液涂片見到大量 WBC紅細(xì)胞沉降率升高血 C- 反應(yīng)蛋白升高，實(shí)驗(yàn)室正式的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或 MRI 顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，

7、以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。2014-12-2114鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥癥狀：腹痛，不孕內(nèi)異癥：經(jīng)期腹痛，經(jīng)后緩解炎 癥：白帶多，膿性，經(jīng)后腹痛，或平時(shí)腹痛經(jīng)期加重體征：宮頸管膿性分泌物，子宮有無壓痛，后穹窿有無痛性結(jié)節(jié)，片痛與點(diǎn)痛B 超檢查：子宮內(nèi)膜位置（居中，偏移），卵巢囊腫，輸卵管積液等試驗(yàn)性抗炎治療：效果判斷?？寡字委熡忻黠@效果者可診斷為炎癥，抗炎治療無效者，建議腹腔鏡探查，多為子宮內(nèi)膜異位癥。2014-12-2115PID 子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎子宮內(nèi)膜炎會(huì)引起女性不孕。子宮內(nèi)膜炎沒有腹痛腹脹等癥狀，最主要的癥狀就是不孕。婦科檢查也沒有子宮壓痛等不適。可能白帶量多，色黃，白

8、帶檢查會(huì)查見大量的白細(xì)胞和膿細(xì)胞。宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜炎的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜片狀充血，或粘膜下出血斑，呈火焰樣或草莓樣。當(dāng)子宮內(nèi)膜炎進(jìn)一步向深層發(fā)展至子宮肌層時(shí)，即成為子宮肌炎，這是子宮內(nèi)膜炎的延伸和嚴(yán)重階段，也就是說，凡是有子宮肌炎者，一定同時(shí)患有子宮內(nèi)膜炎。所以子宮肌炎患者除了具有與子宮內(nèi)膜炎同樣的白帶異常和不孕等癥狀外，主要有下腹墜痛感，經(jīng)期和經(jīng)后癥狀加重，婦科檢查觸壓子宮時(shí)，會(huì)感到明顯的疼痛。在有子宮肌炎存在的情況下行宮腔鏡手術(shù)，極容易發(fā)生術(shù)后宮腔粘連。2014-12-2116PID 的治療原則通常采取綜合抗炎療法（單一的、短期的治療效果不行 ) 中醫(yī)治療與西

9、醫(yī)治療相結(jié)合 全身用藥與局部治療相結(jié)合 物理治療與藥物治療相結(jié)合 應(yīng)堅(jiān)持治療一段時(shí)期（至少 3-6 個(gè)月）以上，方可奏效。2014-12-2117盆腔炎性疾病后遺癥 盆腔粘連（手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)效果）有生育要求的患者，在盆腔炎性疾病活躍期手術(shù)效果欠佳，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，甚至病情變得更為嚴(yán)重術(shù)前詳細(xì)盆腔檢查，排除內(nèi)外生殖系統(tǒng)炎癥術(shù)前綜合抗炎治療盆腔炎癥，治愈后手術(shù)效果好。術(shù)中徹底分離粘連，恢復(fù)盆腔各器官的解剖關(guān)系術(shù)后繼續(xù)綜合抗炎治療一段時(shí)間再試孕。2014-12-2118輸卵管手術(shù)中存在的爭議問題2014-12-2119輸卵管積液的處理 是近端結(jié)扎？還是整條輸卵管切除？有專家主張輸卵管近端結(jié)扎，然后

10、做試管嬰兒。主要是考慮切除輸卵管可以影響卵巢的血供，進(jìn)而影響卵巢的功能。2014-12-2120輸卵管積液的處理絕大多數(shù)輸卵管積液合并有子宮內(nèi)膜炎，或子宮肌炎輸卵管近端結(jié)扎而保留積液的輸卵管，不利于炎癥的治療；即使治愈后，短時(shí)期內(nèi)容易復(fù)發(fā)。有時(shí)一次月經(jīng)來潮，就可以回到治療前的狀態(tài)。2014-12-2121病原體感染途徑 輸卵管積液中的毒素是沿著盆腔炎癥擴(kuò)散的途徑擴(kuò)散的 結(jié)扎輸卵管近端并不能阻擋毒素對胚胎的毒害。2014-12-2122輸卵管積液的處理 輸卵管造口？還是輸卵管切除？2014-12-2123輸卵管積液的處理輸卵管傘端造口的效果，取決于四個(gè)條件：1. 手術(shù)前是否處于盆腔炎性疾病活躍期（有無盆腔壓痛）2. 輸卵管病變的嚴(yán)重程度3. 主刀醫(yī)生的微創(chuàng)手術(shù)理念和手術(shù)技巧4. 術(shù)后的康復(fù)消炎治療不具備上述條件的，建議將積水的輸卵管切除切除積液的輸卵管可以提高試管嬰兒的成功率，在生殖領(lǐng)域已經(jīng)達(dá)成共識。2014-12-2124輸卵管積液的處理 輸卵管造口的技巧傘端外翻縫合？還是傘端電凝外翻？傘端 0/6-7 非可吸收線間斷縫合漿膜與外翻粘膜不主張傘端電凝外翻（消融，僵硬，狹窄）輸卵管造口 （視頻）2014-1