正清風(fēng)痛寧片針聯(lián)用治療風(fēng)濕病臨床研究具體應(yīng)用

1、正清風(fēng)痛寧片針聯(lián)用治療風(fēng)濕病臨床研究具體應(yīng)用正清風(fēng)痛寧片針風(fēng)濕病應(yīng)用概述正清風(fēng)痛寧治療RA正清風(fēng)痛寧治療AS正清風(fēng)痛寧治療OA青風(fēng)藤原植物照片 【文獻(xiàn)摘錄】明代李時(shí)珍本草綱目：青風(fēng)藤治“風(fēng)濕流注，歷節(jié)鶴膝，麻痹瘙癢，損傷瘡腫”。記載個(gè)別人“服后遍身發(fā)癢，不可當(dāng)”。本草匯言：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無(wú)力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常服，大建其功” 【文獻(xiàn)摘錄】本草便讀青風(fēng)藤“可通經(jīng)入絡(luò)，善治風(fēng)疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之”浙江天目山藥植志“行水利尿，瀉下焦血分濕熱。治風(fēng)水腫，腳氣，風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛，口眼喎斜，癰腫惡瘡” 【功能主治】青風(fēng)藤苦辛平，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛。用于風(fēng)

2、濕，免疫風(fēng)濕屬風(fēng)寒濕痹、寒熱錯(cuò)雜痹證。癥見(jiàn)肌膚酸痛、關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，麻木僵硬等。適用于普通型慢性腎炎濕瘀痹阻證：浮腫、困重、腰痛、尿少渾濁等。 【藥理研究】抗炎作用鎮(zhèn)痛作用免疫抑制改善血液流變作用 【用法用量】正清風(fēng)痛寧緩釋片，一次60-120mg，一日2次。2個(gè)月1療程。普通型慢性腎炎，1次120mg，一日2次，3個(gè)月1療程。可連續(xù)應(yīng)用1-2年。 穴位注射： 垂直進(jìn)針，快速穿透皮膚后，緩慢進(jìn)針獲針感，或提插得酸脹沉感后、回抽無(wú)血、推注藥液。局部阿是穴和循經(jīng)選穴2-3個(gè)，注射總量1次不超過(guò)4ml。每日1次或隔日1次，5次1療程，或遵醫(yī)囑，可以連續(xù)2-3個(gè)療程。一般注射當(dāng)日不用片劑。 肌內(nèi)注

3、射：1次0.2-2ml(10-50mg),一日1-2次。一次總量不超過(guò)2支4ml，5次一療程?；蜃襻t(yī)囑。注射辦法同穴位注射。 正清風(fēng)痛寧注射液特別提示：1.首次注藥在醫(yī)院進(jìn)行，注藥后留滯觀察15分鐘，無(wú)不適即可離開(kāi)。2.首次注藥成人不超過(guò)25mg（1ml），回抽無(wú)血再推注。3.每次注藥總量不超過(guò)4ml。 關(guān)節(jié)腔注射：病變小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)腔注射，病變大關(guān)節(jié)注射1-2ml,每日或隔日一次，連續(xù)5次為一療程。 被穿刺關(guān)節(jié)應(yīng)保持相應(yīng)屈伸度和穩(wěn)定的體位，藥液注入關(guān)節(jié)腔的指標(biāo)是：推藥阻力小，無(wú)明顯腫痛。 【片針聯(lián)用】正清風(fēng)痛寧注射液采用局部直接給藥，青藤堿離子劑量濃度數(shù)十倍直達(dá)病所，藥效高、作用大、創(chuàng)傷小

4、、療效好。正清風(fēng)痛寧緩釋片作用平穩(wěn)，服用方便，起效較慢，不良反應(yīng)相對(duì)較小，可常服久用。在注射液短期快速起效后，可長(zhǎng)期服用緩釋片，控制病情，維持療效。 青藤堿離子導(dǎo)入：發(fā)揮包括電療、光療、熱療、水療等作用，治療多種風(fēng)濕病有重要的抗炎消腫止疼效果。推薦采用NPD非對(duì)稱(chēng)中頻電流將青藤堿離子，更深更有效地導(dǎo)入病灶部位，使病變局部迅速形成青藤堿離子堆，強(qiáng)力提升青藤堿藥濃度和作用持續(xù)時(shí)效。 【禁忌】支氣管哮喘禁用。過(guò)敏性哮喘或低血壓患者慎用。 正清風(fēng)痛寧治療RA1987年ACR關(guān)于RA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)療RA標(biāo) 準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（ 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎5類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽(yáng)性7影像學(xué)改變OA 3

5、2%SLE 20%其他 40%PsA 4%262例RA，262例對(duì)照平均病程年Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 ACR/EULAR2009年制定的RA分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分 值 受累關(guān)節(jié)數(shù) 0-51個(gè)中大關(guān)節(jié) 0210個(gè)中大關(guān)節(jié) 113個(gè)小關(guān)節(jié) 2410個(gè)小關(guān)節(jié) 3lO個(gè)至少一個(gè)小關(guān)節(jié) 5 血清學(xué)抗體 0-3RF或抗ccP抗體均陰性 0RF或抗ccP抗體至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2RF或抗ccP抗體至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3 滑膜炎持續(xù)時(shí)間 0-16周 06周 1 急性期反應(yīng)物 0-1c反應(yīng)蛋白或EsR均正常 0 C反應(yīng)蛋白或E

6、SR增高 1以上各項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分為6分或6分以上即可診斷RA。注：AcR：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)；EuLAR：歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟；RA：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；RF：類(lèi)風(fēng)濕因子；CCP：環(huán)瓜氮酸多肽；受累關(guān)節(jié)數(shù)指評(píng)價(jià)時(shí)壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)大小定義：中大關(guān)節(jié)指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)；小關(guān)節(jié)指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)25、腕關(guān)節(jié)。滴度的定義：高滴度陽(yáng)性指RF或抗ccP抗體中至少一項(xiàng)高于正常上限3倍或3倍以上。診斷RA必備的條件：未分化關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MR排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化

7、炎性關(guān)節(jié)炎）RA骨破壞的機(jī)制：破骨細(xì)胞的分化破骨細(xì)胞分化條件：血管翳形成滑膜內(nèi)有大量OC形成a Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203b Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2軟骨下骨鹽部分軟骨下骨炎性滑膜（血管翳）表層軟骨“RA”是最終的結(jié)果，其演變過(guò)程是可以阻斷的 X 正常/無(wú)癥狀 可

8、能、 未分化關(guān)節(jié)炎期 RA臨床癥狀期RA的最主要臨床特征-持續(xù)性、侵蝕性建立新診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始DMARDs治療 RA治療：疾病發(fā)生發(fā)展到RA之前，由初始風(fēng)濕痛等輕微癥狀，發(fā)展到未分化關(guān)節(jié)炎期。由于延治誤治，進(jìn)入早期的RA臨床癥狀期。上述RA發(fā)病過(guò)程中，正清風(fēng)痛寧片針劑、離子導(dǎo)入首先足劑量足療程應(yīng)用。RA至少一個(gè)關(guān)節(jié)急性滑膜炎期即開(kāi)始病變關(guān)節(jié)腔注射（注射見(jiàn)用法用量）。因正清風(fēng)痛寧抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制，可作為基礎(chǔ)用藥。RA一經(jīng)診斷，或病情進(jìn)一步進(jìn)展，要聯(lián)合下述用藥： 常用NSAIDS具有抗炎、止痛、退熱作用 扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬 傾向性C

9、OX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、 尼美舒利、依托度酸 選擇性COX2抑制劑 西樂(lè)葆（Celecoxib，塞來(lái)昔布） 依托考昔(Etocoxib) 常用NSAIDS不良反應(yīng)：胃腸道、腎臟、血液、 肝臟、心血管損害劑量需個(gè)體化避免兩種NSAIDs同時(shí)服用治療RA的DMARDs類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）藥物起效時(shí)間常用劑量甲氨蝶呤12月7.5-15mg Qw柳氮磺吡啶12月1000mg Bid-Tid來(lái)氟米特12月10mg -20mg Qd氯喹24月250mg Qd羥氯喹24月200mg Bid金諾芬46月3mg Qd-Bid硫唑嘌呤23月50-150mg Qd青霉胺36月250-75

10、0mg Qd中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2003; 7: 250254應(yīng)用TNFa拮抗劑治療RA條件 有預(yù)后不良因素：高滴度RF/抗CCP病情高度活動(dòng)早期骨破壞 重度滑膜炎：關(guān)節(jié)腫痛、頑固積液、皮溫升高或應(yīng)指波動(dòng)、膝浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)方倍他米松（得寶松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸鈉2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕櫚酸酯（利美達(dá)松）每支1ml含地塞米松棕櫚酸酯4mg和精大豆油等添加成分。以上兩種激素具有強(qiáng)力抗炎抗風(fēng)濕和免疫抑制作用，均為緩釋劑，成人選用一種每次注射一支可維持療效2-4周。2-3次為1療程，多處注射，總量可達(dá)6支。同一關(guān)節(jié)注藥每年不超過(guò)3次正清風(fēng)痛寧注射液，尤其適用于小中大關(guān)

11、節(jié)腔內(nèi)注射，每次0.2-2ml,2-3日1次，5次為一療程。有效消炎鎮(zhèn)痛，使腔內(nèi)環(huán)境趨向堿性?？煞謩e選一種激素聯(lián)合腔內(nèi)注射。不注射期間服用正清風(fēng)痛寧片劑，并行青藤堿離子導(dǎo)入。正清風(fēng)痛寧治療AS如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎 -1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件): 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上, 單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛腰椎活動(dòng)受限擴(kuò)胸度減少骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)ASAS2009年中軸型SpA分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*+ 1項(xiàng)SpA特點(diǎn)#HLA-B27 + 2項(xiàng)SpA其他特點(diǎn)#*MRI有活動(dòng)性(急性)炎癥,高度提示骶髂關(guān)節(jié)炎或按紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)有肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎或腰痛3個(gè)月,發(fā)病年齡4

12、5歲# SpA特點(diǎn):炎性腰痛;關(guān)節(jié)炎;附著點(diǎn)炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結(jié)腸炎;NSAID反應(yīng)好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高ASAS=The Assessment of SpondyloArthritis international Society敏感性 82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%） ASAS2009年周?chē)蚐pA分類(lèi)新標(biāo)準(zhǔn)銀屑病炎性腸病前驅(qū)感染史B27陽(yáng)性葡萄膜炎影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎(放射學(xué)或MRI)關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎和指(趾)端炎任1項(xiàng)加如下1項(xiàng)加如下 2項(xiàng)關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,

13、特異性82.2%或強(qiáng)直性脊柱炎的X線改變炎性下背痛對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎很重要IBP as gold standard 隨著活動(dòng)而改善(風(fēng)險(xiǎn)比23.1)夜間痛(風(fēng)險(xiǎn)比20.4)隱匿發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比12.7)40歲前發(fā)病(風(fēng)險(xiǎn)比9.9)休息無(wú)緩解(風(fēng)險(xiǎn)比7.7) Sieper J, et al. Ann Rheum Dis,2009,Jan 15. Epub ahead of print 5條中滿足4條,敏感性77-79.6%,特異性72.4-91.7% 剔除了晨僵和病程中軸型脊柱關(guān)節(jié)病骶髂關(guān)節(jié)MRI上的急性炎癥骨髓水腫/骨炎(最具特征性):信號(hào)強(qiáng)弱反映炎癥程度,受累骨髓區(qū)位于關(guān)節(jié)周?chē)?可與結(jié)構(gòu)性破壞(

14、如侵蝕)同時(shí)出現(xiàn)滑膜炎滑囊炎附著點(diǎn)炎早期骶髂關(guān)節(jié)炎顯示骶髂關(guān)節(jié)急性炎癥的MRI最佳序列和投照位脂肪抑制序列MRI(STIR,厚箭頭高信號(hào)區(qū)為軟骨下骨髓炎癥)最好方法(常規(guī)MRI因骨髓中脂肪而模糊)2年前瞻研究:骨髓炎幾乎100%發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎,特異性需長(zhǎng)期隨訪半軸位斷面 半冠位斷面:優(yōu)先 如何診斷中軸型脊柱關(guān)節(jié)病放射學(xué)前階段 放射學(xué)階段（AS）背 痛背痛(放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎)背痛(韌帶鈣化)時(shí)間（年）1984改良紐約分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)7 年強(qiáng)直性脊柱炎的治療AS教育睡硬床墊禁吸煙避免創(chuàng)傷:防止因脊柱骨質(zhì)疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂(lè)合理用抗風(fēng)濕藥:開(kāi)始以快作用藥(非甾類(lèi)抗

15、炎藥)和慢作用藥(柳氮磺吡啶等)聯(lián)合為主, 慢作用藥起效后,撤除快作用藥 藥物治療：AS診斷前，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎或滑囊炎等病情，即可開(kāi)始正清風(fēng)痛寧片針口服、注射、離子導(dǎo)入治療。AS一經(jīng)診斷, 正清風(fēng)痛寧為基礎(chǔ)藥應(yīng)用全病程。病情進(jìn)展聯(lián)合以下用藥： 常用NSAIDS：具有抗炎、止痛、退熱作用 扶他林、萘普生、芬必得、布洛芬 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康、 依托度酸 選擇性COX2抑制劑 西樂(lè)葆（Celecoxib，塞來(lái)昔布） 依托考昔(Etocoxib) 同時(shí)選用慢作用藥，柳氮磺吡啶每次，一日2次，一周后無(wú)副作用加量至一次1g，一日2次。 AS周?chē)秃椭休S型AS有腸炎癥狀期

16、間均應(yīng)使用。SASP起效后撤掉NSAIDs。AS中軸型，或AS周?chē)蚐ASP效差，改用控制病情病變發(fā)展藥：MTX 一日，或LEF每日10-20mg?？筎NF制劑適應(yīng)癥：年齡小、CRP水平高、B27陽(yáng)性患者，加用TNF抑制劑伊納西普：皮下注射1周50mg。不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)、感染（含結(jié)核）。反應(yīng)停（沙利度胺）50-100mg，每晚一次。骶髂關(guān)節(jié)炎行正清風(fēng)痛寧針注射骶髂關(guān)節(jié)。下腰痛患者行腰大肌間隙、脊柱棘突旁開(kāi)椎小關(guān)節(jié)注射。肌腱端附著點(diǎn)行炎性病灶注射。重度滑膜炎尤其是中大關(guān)節(jié)，特別寡關(guān)節(jié)頑固積液，可用正清風(fēng)痛寧針選配激素治療。正清風(fēng)痛寧治療OAOA病理 關(guān)節(jié)軟骨：軟骨變性為OA特征性病理改變。

17、初起局灶軟化，表面粗糙失去彈性；繼而表面微裂凹陷、脫失；進(jìn)而糜爛潰瘍、大片脫落、裸露骨板。關(guān)節(jié)邊緣軟骨增生骨化成骨贅，或剝脫落入關(guān)節(jié)腔而成游離體 2007年中國(guó)膝關(guān)節(jié)0A診斷標(biāo)準(zhǔn)1 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2 x線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬 化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3 關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000個(gè)“4 中老年患者(40歲)5 晨僵30min6 活動(dòng)對(duì)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及x線檢查，符合l+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA 2007年中國(guó)髖關(guān)節(jié)0A診斷標(biāo)準(zhǔn)l 近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛2 血細(xì)胞沉降率20 m耐1

18、h3 x線片示骨贅形成，髖臼緣增生4 x線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3條或l+3+4條，可診斷髖關(guān)節(jié)OA 非藥治療：為藥物治療基礎(chǔ)。1.行為自療法：適量增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，保持關(guān)節(jié)非負(fù)重活動(dòng)和最大活動(dòng)度，減免長(zhǎng)久蹲立行走。增加有氧鍛煉如：游泳騎自行車(chē)等。OA內(nèi)外翻畸形，采用相應(yīng)矯形鞋具。2.物理治療：通過(guò)熱療、光療青藤堿離子導(dǎo)入、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電療、推拿按摩等增加局部血液循環(huán)，減輕疼痛僵直和炎癥反應(yīng)。 藥物治療：局部藥物治療：首選外用含中西藥成分的乳膠、膏貼劑、擦劑，有效緩解輕中度疼痛。中重度疼痛局部與全身藥物聯(lián)合應(yīng)用。青藤堿導(dǎo)入、內(nèi)服和炎性病灶注射青藤堿強(qiáng)化了治療。全身藥物治療：原

19、則是以個(gè)體情況，避免消化道、肝腎、心血管病風(fēng)險(xiǎn)，用低有效劑量用藥3個(gè)月后檢查血便常規(guī)及肝腎功能。對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）：一次0.3-0.6g,一日2-3次，每日最大劑量不超過(guò)4000mg。鎮(zhèn)痛解熱作用確切，安全性高。NSAIDs:炎癥性O(shè)A可短期選用一種。有消化道反應(yīng)加胃粘膜保護(hù)藥（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等）美洛昔康：一次， 一日2次。塞來(lái)昔布：一次0.1g, 一日2次。依托考昔(Etocoxib) :一次120mg，一日2次。 其他鎮(zhèn)痛藥物：適用于治療OA、NSAIDs無(wú)效或不適合應(yīng)用。曲馬多：一次0.1g,一日2-3次。鎮(zhèn)痛療效快依賴小，可聯(lián)用其他鎮(zhèn)痛藥，心臟病肝腎功能不全者慎用。泰勒寧（鹽酸氫考酮5mg、對(duì)乙酰氨基酚325mg）：鎮(zhèn)痛，改善睡眠病人接受能力增強(qiáng)。 關(guān)節(jié)腔注射藥：重度滑膜炎：關(guān)節(jié)腫痛、頑固積液、皮溫升高或應(yīng)指波動(dòng)、膝浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。復(fù)方倍他米松（得寶松）：每支1ml含水溶性倍他米松磷酸鈉2mg和脂溶性丙酸倍他米松5mg。地塞米松棕櫚酸酯（利美達(dá)松）每支1ml含地塞米松棕櫚酸酯4mg和精大豆油等添加成分。 以上兩種激素具有強(qiáng)力抗炎抗風(fēng)濕和免疫抑制作用，均為緩釋劑，成人選用一種每次注射一支可維持療效2-4周。2-3次為1療程，多處