智慧醫(yī)療保障智能監(jiān)控平臺(tái)方案

1、智慧醫(yī)療保障智能監(jiān)控平臺(tái)方案技術(shù)創(chuàng)新，變革未來(lái)目錄23下一步建設(shè)規(guī)劃1建設(shè)背景基礎(chǔ)情況介紹4建議目錄1建設(shè)背景建設(shè)背景建設(shè)背景 2019年5月21日，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)201917號(hào)），將我市納入全國(guó)“醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)”建設(shè)范圍，按照全市為單位整體建設(shè)，九龍坡區(qū)為前期參與單位。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局“智能監(jiān)控示范點(diǎn)”建設(shè)要求，我局高度重視，成立了以局主要領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了組織保障、經(jīng)費(fèi)保障、人員保障，扎實(shí)推進(jìn)我市醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)工作。 背景目錄2基礎(chǔ)情況介紹基礎(chǔ)情況介紹基本做法 醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)是在金保系統(tǒng)內(nèi)直接建成

2、，分為規(guī)則管理、審核管理、監(jiān)督管理、查詢(xún)統(tǒng)計(jì)、業(yè)務(wù)報(bào)表和交流平臺(tái)六大功能模塊。前5個(gè)功能模塊是審核監(jiān)督的核心業(yè)務(wù)模塊，交流平臺(tái)的功能主要是市區(qū)兩級(jí)業(yè)務(wù)移送、信息反饋、經(jīng)驗(yàn)交流和共享，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)提醒、政策和經(jīng)辦規(guī)范的共享等。在醫(yī)?！叭竽夸洝睌?shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，根據(jù)智能審核監(jiān)控需要，建立了藥品知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫(kù)醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家?guī)欤⒃O(shè)置了相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則。規(guī)則管理審核管理監(jiān)督管理查詢(xún)統(tǒng)計(jì)業(yè)務(wù)報(bào)表交流平臺(tái)基礎(chǔ)情況介紹系統(tǒng)特點(diǎn)全市38個(gè)區(qū)縣、2個(gè)開(kāi)發(fā)區(qū)的6100家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1.2萬(wàn)家村衛(wèi)生室，1.3萬(wàn)家定點(diǎn)藥店已全部進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋事前、事中、事后

3、的全流程覆蓋預(yù)警、監(jiān)控、業(yè)務(wù)分析全覆蓋經(jīng)辦人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人全覆蓋門(mén)診特病準(zhǔn)入、退出審核、特病就醫(yī)事前審查推送、事中審核預(yù)警、事后跟蹤分析全覆蓋最終實(shí)現(xiàn)了規(guī)范醫(yī)療，控費(fèi)控藥，科學(xué)監(jiān)管的目的監(jiān)控范圍全覆蓋以全市數(shù)據(jù)大集中為依托，實(shí)現(xiàn)了全市規(guī)則指標(biāo)統(tǒng)一，審核和監(jiān)督平臺(tái)統(tǒng)一監(jiān)控平臺(tái)和規(guī)則全市統(tǒng)一系統(tǒng)特點(diǎn)目錄3下一步建設(shè)規(guī)劃完善智能監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集建立各類(lèi)智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)，從國(guó)家醫(yī)保局調(diào)取各類(lèi)醫(yī)療保障監(jiān)管知識(shí)庫(kù)，輔助我市醫(yī)保進(jìn)行自身醫(yī)療保障智能監(jiān)管。知識(shí)庫(kù)規(guī)則庫(kù) 醫(yī)療項(xiàng)目審核醫(yī)保知識(shí)庫(kù)管理醫(yī)保規(guī)則庫(kù)管理規(guī)則匹配規(guī)則調(diào)度智能審核管理專(zhuān)項(xiàng)數(shù)據(jù)檢查人工審核協(xié)同審核門(mén)診數(shù)據(jù)采集住院數(shù)據(jù)采集購(gòu)藥數(shù)據(jù)采集藥

4、企履約數(shù)據(jù)采集互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療數(shù)據(jù)采集進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)采集建設(shè)監(jiān)督執(zhí)法管理系統(tǒng)對(duì)基金監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法的行為進(jìn)行查處，情節(jié)較嚴(yán)重的轉(zhuǎn)交公安、司法進(jìn)程處理。舉報(bào)內(nèi)容管理附件管理投訴舉報(bào)受理投訴舉報(bào)上報(bào)1243投訴舉報(bào)管理案件管理監(jiān)督檢查管理申訴和復(fù)議管理案件檔案管理案件移交管理案件移送管理線(xiàn)索管理監(jiān)督檢查計(jì)劃管理隨機(jī)分工管理監(jiān)督檢查管理檢查結(jié)果管理行政申訴管理行政復(fù)議管理建設(shè)內(nèi)控管理系統(tǒng)以業(yè)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督視角，依據(jù)風(fēng)控理念，在業(yè)務(wù)規(guī)劃設(shè)計(jì)階段、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、業(yè)務(wù)回溯等各個(gè)環(huán)節(jié)嵌入風(fēng)控功能，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)構(gòu)建涵蓋事前、事中、事后閉環(huán)的風(fēng)控指標(biāo)和管理體系，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦流程。01020304內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置內(nèi)控規(guī)則管理內(nèi)控任務(wù)管理內(nèi)控問(wèn)題管理建設(shè)信用評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、執(zhí)業(yè)人員、參保人、生產(chǎn)流通企業(yè)、經(jīng)辦人員等征信對(duì)象建立信用評(píng)價(jià)機(jī)制，震懾欺詐騙保、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購(gòu)銷(xiāo)藥品、價(jià)格欺詐等違法違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療保障的生態(tài)環(huán)境。01020304信用數(shù)據(jù)采集信用分析信用發(fā)布管理處罰信息上報(bào)協(xié)議機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)采集 執(zhí)業(yè)人員數(shù)據(jù)采集經(jīng)辦人員數(shù)據(jù)采集 參保人員數(shù)據(jù)采集生產(chǎn)流通企業(yè)數(shù)據(jù)采集個(gè)體征信分析 機(jī)構(gòu)征信分析誠(chéng)信檔案管理 黑名單管理存在違規(guī)行為時(shí)進(jìn)行處罰信息上報(bào)信用發(fā)布模板管理 信用發(fā)布內(nèi)容管理信用發(fā)布流程管理目錄4建議建議01021.建議國(guó)家醫(yī)療保障局