醫(yī)學(xué)專(zhuān)題急性胸腹痛201704142003

1、1 急性胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 急診科 李樹(shù) 2021/7/19 星期一病例女，67歲，右上腹疼痛2天。就診過(guò)程中，出現(xiàn)暈厥，查體：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹壓痛。腹部超聲未見(jiàn)明顯異常，外科會(huì)診考慮膽囊炎。留觀，夜間煩躁，SBP70-90mmHg,奇脈。2返回2021/7/19 星期一急性胸腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問(wèn)病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新的信息32021/7/19 星期一急性胸腹痛早識(shí)別早診斷的意

2、義患者最常見(jiàn)的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。 42021/7/19 星期一5急性胸痛(Acute chest pain)2021/7/19 星期一急性胸痛的病因 胸壁病變心血管疾病肺部疾病其他皮膚及皮下組織疾病:皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)疾病：肋間神經(jīng)炎、神經(jīng)根痛肌肉、骨骼病變：外傷、肋軟骨炎、流行性肌痛急性冠脈綜合征(ACS)急性主動(dòng)脈夾層急性心包炎肺栓塞纖維蛋白性胸膜炎自發(fā)性氣胸縱隔氣腫食管疾病：食管撕裂、食管炎、賁門(mén)失弛緩膈疝膽結(jié)石、膽囊炎精神性胸痛6

3、2021/7/19 星期一有助于胸痛鑒別診斷臨床表現(xiàn)疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史72021/7/19 星期一急性胸痛的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。急診科醫(yī)師目標(biāo)要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件。82021/7/19 星期一急診高危胸痛心源性： 急性冠脈綜合征 心臟壓塞非心源性： 急性主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸92021/7/19 星期一急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀

4、動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度102021/7/19 星期一急診處理快速識(shí)別高?；颊卟荒苊鞔_病因 建議留院觀察 30min一次ECG 2h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物 112021/7/19 星期一急性胸痛的診斷流程122021/7/19 星期一病例男，61歲，既往高血壓病史?？人浴⒖妊?，伴聲嘶、腹痛1天。查體：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左側(cè)中肺可聞及少許濕性啰音，腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，余查體陰性。輔助檢查：胸片、胸CT、胸增強(qiáng)CT132021/7/19 星期一主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection）142021/7/19 星期一概述定義：血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)人主動(dòng)脈壁中層形成

5、夾層血腫，也有人稱(chēng)為夾層動(dòng)脈瘤(aneurysm)。病因：高血壓；動(dòng)脈中層囊性變性、壞死；妊娠；主動(dòng)脈粥樣硬化；先天性心血管疾??；感染；其他因素。152021/7/19 星期一分型臨床常用De Bakey分型和Stanford分型162021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。172021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外

6、膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈上肢血壓差異冠脈急性心梗腸系膜上動(dòng)脈腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血182021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)腎動(dòng)脈高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓吞咽困難破入心包心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn)破入食道嘔血192021/7/19 星期一輔助檢查胸片ECG血管造影DSACTAMRI202021/7/19 星期一急診處理一般治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛降壓： 100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用護(hù)凝藥物212021/7/19 星期一急性腹痛（Acute abdome

7、n pain）222021/7/19 星期一23病例女，18 ，頭暈、胸悶1小時(shí)來(lái)診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（）但自述月經(jīng)正常。2021/7/19 星期一急性腹痛的病因腹腔內(nèi)疾病腹膜后疾病腹壁疾病全身其他系統(tǒng)疾病器官急性炎癥：胃/腸炎、胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎、出血壞死性腸炎等?？涨慌K器的阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、急性胃擴(kuò)張臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂、異位妊娠破裂等。血管阻塞：缺血性腸病、脾或腎栓塞、腹或胸主動(dòng)脈瘤或夾層、門(mén)靜脈血栓形成等泌尿系結(jié)石腹膜后腫瘤、腎外傷、腎梗死腹壁疾?。喝绱靷?、膿腫、帶狀

8、皰疹等。脊柱疾病：胸椎結(jié)核、腰椎退行性病變等。胸腔臟器疾?。悍窝住⒎喂Ｋ?、心絞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型過(guò)敏性紫癜糖尿病酸中毒尿毒癥鉛中毒血卟啉病等。242021/7/19 星期一臨床特點(diǎn)性別與年齡腹痛誘因 緩急部位 牽涉痛性質(zhì) 陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性脹痛、無(wú)明確定位程度伴隨情況既往史252021/7/19 星期一常見(jiàn)臟器的牽涉痛(referred pain)部位262021/7/19 星期一急性彌漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）原發(fā)性腹膜炎；繼發(fā)性腹膜炎表現(xiàn)：腹痛；消化道癥狀；感染中毒癥狀；腹膜炎體征（三聯(lián)征）。治療：(1)非手術(shù)治

9、療：體位；禁食；胃腸減壓 ；靜脈輸入晶體液、膠體液 ；補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng) ；抗生素的應(yīng)用 ；鎮(zhèn)痛。(2)手術(shù)治療：病灶處理；清理腹腔；引流272021/7/19 星期一急性闌尾炎(Acute appenditis)轉(zhuǎn)移性右下腹痛發(fā)熱+WBC升高壓痛、反跳痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）鑒別診斷：婦科疾病 外科疾病 內(nèi)科急腹癥：急性腸系膜淋巴 結(jié)炎、局限性回腸炎282021/7/19 星期一胃十二指腸潰瘍并穿孔(peptic ulcer and perforation)潰瘍病史劍突下突發(fā)刀割樣疼痛板狀腹、壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小或消失X線：隔下游離氣體292021/7/19 星期一消化道穿孔膈下游離氣體302021/

10、7/19 星期一急性膽囊炎(Acute cholecystitis)診斷：進(jìn)食油膩食物后急性右上腹疼痛墨菲征陽(yáng)性WBC升高，超聲：膽囊壁增厚、膽囊增大、結(jié)石治療:臥床休息、禁食，解痙、鎮(zhèn)痛，抗感染治療手術(shù)治療312021/7/19 星期一急性梗阻性化膿性膽管炎(Acute obstructive and suppurative cholangitis)膽道感染史Reynolds五聯(lián)征（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制）B超：肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張治療原則：手術(shù)解除膽管梗阻、減輕膽管內(nèi)壓力和引流膽汁322021/7/19 星期一急性胰腺炎（acute pancreatitis）誘因：

11、膽道結(jié)石、暴飲暴食、飲酒。癥狀：疼痛向腰背部放射體征：壓痛，肌緊張和反跳痛，可腸鳴音減弱臨床分型：輕型急性胰腺炎(MAP) 重癥胰腺炎(SAP)（局部并發(fā)癥、器官衰竭）輔助檢查：胰酶、血鈣、CT（標(biāo)準(zhǔn)，A-E級(jí)）332021/7/19 星期一34急性胰腺炎的CT嚴(yán)重程度分級(jí)A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出；D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚；E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺膿腫2021/7/19 星期一急性胰腺炎（acute pancreatitis）治療動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)痛維持血容量抑制胰腺外分泌：禁

12、食水、胃腸減壓；抑制胃酸；生長(zhǎng)抑素抑制胰酶：加貝酯抗生素營(yíng)養(yǎng)支持：早期TPN，后EN外科治療352021/7/19 星期一急性腸梗阻(Acute ileus)典型臨床表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排便和排氣典型X線：可見(jiàn)多個(gè)氣液平面及脹氣腸袢鑒別診斷要解決的4個(gè)問(wèn)題：機(jī)械性還是動(dòng)力性腸梗阻單純性還是絞窄性腸梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻362021/7/19 星期一腸梗阻X線片372021/7/19 星期一急性腸梗阻治療胃腸減壓是治療腸梗阻的最重要措施糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡抗感染對(duì)因治療382021/7/19 星期一血管性腹痛腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，與腹膜炎體征不符。腹主動(dòng)脈瘤、急性主動(dòng)脈夾層：危急。脾梗塞:腹痛伴急性脾腫大；腎梗塞:少見(jiàn)。腸系膜靜脈血栓形成:有腸水腫表現(xiàn)急性肝靜脈、門(mén)靜脈血栓形成:罕見(jiàn)。392021/7/19 星期一急性腸系膜淋巴結(jié)炎少見(jiàn),可發(fā)生于任何年齡,但兒童多見(jiàn)。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性闌尾炎。特點(diǎn)：1)多與上呼吸道感染同時(shí)存在； 2)腹痛較輕； 3)無(wú)固定壓痛點(diǎn)與腹肌緊張 4)白細(xì)胞無(wú)顯著增多； 5)腹痛多于短時(shí)間內(nèi)減輕或消失。402021/7/19 星期