醫(yī)學專題急診科常見異常心電圖

1、急診科常見異常心電圖山西省心血管病醫(yī)院孫 紅2021/7/19 星期一1一、臨床心電學基本知識心臟在機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動。心電圖是利用心電圖機在體表記錄每一心動周期心電變化的曲線圖形。2021/7/19 星期一2心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)：肢體導聯(lián)IIIIIIaVRaVLaVF2021/7/19 星期一3胸前導聯(lián)V2V3 V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)2021/7/19 星期一4心電圖綜合波、間期和段的檢測定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.1mV橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec2021/7/19 星期

2、一5心率的檢測R-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min心 率 100 次/min2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一7正常心電圖綜合波、間期和段的圖解1.波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅在胸導聯(lián)不超過0.25mV，胸導聯(lián)不超過0.20mV2021/7/19 星期一8正常心電圖綜合波、間期和段的圖解2. P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.120.20secP-R interval2021/7/19 星期一9正常心電圖綜合波、間期和段的圖解3. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極

3、化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec2021/7/19 星期一10正常心電圖綜合波、間期和段的圖解4. ST段（ST segment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波2021/7/19 星期一11正常心電圖綜合波、間期和段的圖解5. Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.320.44secQ-T interval2021/7/19 星期一12正常心電圖綜合波、間期和段的圖解6. 波（T wave）： 由心室復極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致2

4、021/7/19 星期一13正常心電圖綜合波、間期和段的圖解 、V4V6導聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2V6導聯(lián)就不應再向下。2021/7/19 星期一14正常心電圖綜合波、間期和段的圖解7. U波（U wave）：由心室復極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低2021/7/19 星期一15二、正常心電圖2021/7/19 星期一16正常竇性心律 心電圖特點是：P波在I、II、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置;PR間期0.120.20秒; 頻率在60100次/分; P-P間距固定,

5、同一導聯(lián)P-P間距之差0.12秒。2021/7/19 星期一17正常竇性心律2021/7/19 星期一18竇性心動過速具有竇性心律的特點。心率在100次/分以上，一般不超過160次/分。2021/7/19 星期一19竇性心動過緩具有竇性心律的特點。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。竇性心律不齊：竇性心律快慢顯著不等，在同一導聯(lián)上P-P間期相差0.12s。常與呼吸周期有關，吸氣時心率稍快，呼氣時心率稍慢。請仔細觀察！2021/7/19 星期一20三、常見異常心電圖2021/7/19 星期一211.期前收縮 是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收

6、縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適。2021/7/19 星期一22房性期前收縮提前出現(xiàn)的P波，其形態(tài)與竇性P波略有不同。P-R間期0.12s。QRS波群形態(tài)和時間基本正常。多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍。2021/7/19 星期一23室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相應的P波。QRS波群寬大畸形，時限0.12s。T波與QRS波群主波方向相反。有完全性的代償間歇。2021/7/19 星期一24偶發(fā)單源性室性早搏 頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律） 2021/7/19

7、星期一25多源性頻發(fā)室性早搏 連發(fā)室性早搏 2021/7/19 星期一26短陣室性心動過速 （連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象2021/7/19 星期一27室性期前收縮室性期前收縮在以下情況下應十分重視:有器質(zhì)性心臟病基礎。心功能差或心臟擴大。臨床有眩暈、黑朦等。心電圖上室早為多源、成對、連續(xù)3個，出現(xiàn)RonT現(xiàn)象2021/7/19 星期一282.心房撲動 心電圖特征1. 無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則； 通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。2021/7/19 星期一29心房撲動 2. F波頻率為250350次/min，大多以

8、2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；2021/7/19 星期一30心房撲動 3. QRS波的時限一般不增寬。2021/7/19 星期一31心房顫動 心房顫動是更為常見的房性心律失常心電圖特征1. 各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min；2. 心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增寬；2021/7/19 星期一32心房顫動 心電圖特征4. 若是前一個RR間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異

9、傳導。2021/7/19 星期一333.陣發(fā)性室性心動過速 PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后2021/7/19 星期一34陣發(fā)性室性心動過速 PVT心電圖特征1. QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限0.12S；2. 常有繼發(fā)性STT波改變；3. 心室頻率為140 200次min，基本勻齊；4. 有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。2021/7/19 星期一35扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時

10、間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。2021/7/19 星期一364陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特征:QRS形態(tài)多與竇性相同。心率在150250次/分，節(jié)律絕對規(guī)則。常伴有繼發(fā)性ST-T改變。通常由一個房早觸發(fā)P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)，與QRS波群保持恒定關系。2021/7/19 星期一37陣發(fā)性室上性心動過速 PSVT 房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因其第一次不易見到，中間的P波又常不易明辨，在臨床意義 和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。 V1 V6 發(fā)作前2021/7/19 星期一38心電圖特征1. QRS波

11、通常無增寬變形。2. 心室率為150240次/min，絕對勻齊。 室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復發(fā)作趨勢。發(fā)作中 V1 V6 2021/7/19 星期一395.心肌缺血、損傷和梗死2021/7/19 星期一40心肌缺血 心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點下移，下移的ST段與R波的夾角90o J2021/7/19 星期一41心肌損傷 隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損

12、傷區(qū)導聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導聯(lián)的S-T段抬高。 2021/7/19 星期一42心肌梗死 更進一步的缺血可導致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復過程。 壞死的心肌細胞不能復極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。2021/7/19 星期一43心肌缺血、損傷和梗死的演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血 請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程2021/7/19 星期一44心肌梗塞的圖形演變及分期數(shù)分鐘數(shù)小時數(shù)周數(shù)周數(shù)月月2021/7/19 星期一45急性廣泛前壁心肌梗死V1 V2V4 V6 V1V6均可見病理性Q波，

13、以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。2021/7/19 星期一46急性后下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V52021/7/19 星期一47急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h aVF V1 V2V3V52021/7/19 星期一48急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死發(fā)生后24h aVF V1 V2V3V52021/7/19 星期一49急性下壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后3w aVF V1 V2V3V52021/7/19 星期一50急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死發(fā)生后1h V1 V2V3V52021/7/19 星期一51急性前壁心肌梗死B. 心

14、肌梗死發(fā)生后24hV1 V2V3V5 2021/7/19 星期一52急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死發(fā)生后10dV1 V2V3V5 2021/7/19 星期一53心肌梗死的定位前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波V1 V2V32021/7/19 星期一54心肌梗死的定位前側(cè)壁梗死：V5V6、出現(xiàn)壞死型Q波V5V6 2021/7/19 星期一55心肌梗死的定位廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波 aVL2021/7/19 星期一56心肌梗死的定位廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出現(xiàn)壞死型Q波V1 V3V52021/7/19 星期一57心肌梗死的定位下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波 a

15、VF 2021/7/19 星期一58心肌梗死的定位后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1V3出現(xiàn)反常R波增高V1 V2V32021/7/19 星期一59常見心肌梗死的心電圖定位診斷1.前間壁：V1-3。前壁：V3-5。側(cè)壁：I 、 aVL 、 V5-6。4.下壁： 、 、avF。5.后壁：V7-9。 (V1-2出現(xiàn)R波增高，ST段壓低，T波增高）廣泛前壁： V1-6。7.右室:V3R 、V4R 、V5R2021/7/19 星期一60四、心電圖八步診斷法2021/7/19 星期一61第一步：判斷節(jié)律判斷節(jié)律是規(guī)則的，還是不規(guī)則的？ （如果節(jié)律只有輕微的差異，不大于 0.04S，則認為是規(guī)律的。）如果節(jié)律失常，是輕微的還是顯著失常？這種失常是否形成了固定模式？2021/7/19 星期一62第二步：計算心率10倍法除1500法數(shù)列法2021/7/19 星期一63第三步：分析P波P波是否存在？P波形態(tài)是否正常？所有P波的大小和形狀是否一致？每個QRS波是否都對應一個P波？2021/7/19 星期一64第四步：測量P-R間期P-R間期是否在正常范圍內(nèi)，即0.120.20S？P-R間期是否固定？2021/7/19 星期一65第五步：測量QRS波時長QRS波時間是否在正常范圍內(nèi)，即0.060.10S？所有QRS波形狀和大小是否相同？每個P波后面是否都有QRS波？2021