AIDP和CIDP診斷和治療

1、AIDP和CIDP診斷和治療一、AIDP及其變異型（一）AIDP，亦稱GBS Landry 麻痹（1859） Guillan，Barre和Strohl（1916，1917） 此后稱為Guillan-Barre Syrdrome Asbury（1969）定名為急性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP） 此后用AIDP代替GBS歷史Landry上升麻痹（1859）：進(jìn)行性上升性運(yùn)動(dòng)癱瘓Guillan，Barre強(qiáng)調(diào)：1）運(yùn)動(dòng)無力，癱瘓2）反射消失 3）輕度感覺異常4）腦脊液蛋白升高，細(xì)胞正常前軀癥狀Hurwitz et al.(1983) 1034例中2/3有感染: 呼吸道感染 58%; 胃腸道感染

2、 22%; 外科 5%; 預(yù)防接種 4.5% 血清特異抗體: CMV 15% ; EBV 8% 空腸細(xì)胞 38%; 支原體,AIDS ?發(fā)病機(jī)制單相性免疫反應(yīng)抗原是什么? myelin，P0, P2， Ganglioside靶點(diǎn)在那里？ 神經(jīng)根髓鞘機(jī)制如何？ 細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)制均 參與發(fā)病機(jī)制1、支持細(xì)胞免疫機(jī)制的理由： 1) 體外周圍血淋巴細(xì)胞被周圍神經(jīng)髓鞘成 分 致敏后，這些淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生EAN模型 2) P2蛋白特異的T-淋巴細(xì)胞株，被動(dòng)地輸給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 ,可產(chǎn)生AIDP樣EAN模型 3) T-細(xì)胞亞群異常，1/4病人CD8降低發(fā)病機(jī)制:2、支持體液免疫機(jī)制的理由： 1) GBS病者血

3、清注射到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物坐骨神經(jīng)可以引起坐骨神經(jīng)的髓鞘脫失 2) 病人的神經(jīng)纖維可以用Igs和補(bǔ)體染色陽性 3)抗周圍神經(jīng)抗體能與C1補(bǔ)體在GBS急性期的神經(jīng)上結(jié)合 4)血漿交換治療能改善GBS臨床癥狀 5)GBS病人血清中神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，CJ抗體陽性率高，并與臨床類型有關(guān)發(fā)病機(jī)制示意圖 病毒、CJ感染B-細(xì)胞系統(tǒng)抗病毒、CJ抗體形成自身反應(yīng)T-細(xì)胞克隆形成鞘磷脂抗體髓鞘膜局部炎癥和抗原抗體復(fù)合物新T-細(xì)胞克隆形成新抗髓鞘成分抗體形成髓鞘脫失，軸索損害軸索發(fā)芽再髓鞘化恢復(fù)激活免疫系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 1、臨床時(shí)相先驅(qū)期：或稱病前感染與潛伏期，數(shù)天至數(shù)周，一般為2周進(jìn)展期：數(shù)日至數(shù)周，一般為24周頂峰期，平段期

4、：14周恢復(fù)期：數(shù)月至1年臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 1)運(yùn)動(dòng)a. 一個(gè)肢體以上進(jìn)行性無力，基本對(duì)稱，近端為重b. 肌張力降低，腱反射消失，偶僅降低 早期出現(xiàn)肌肉萎縮（1 2周）臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 2) 感覺a. 主訴重于客觀體征，輕度-中度手套-襪子型 感覺減退b. 30%病者有肌肉或神經(jīng)根痛；腓腸肌壓痛和克氏征陽性臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)癥狀體征 3)植物神經(jīng)功能障礙竇性心律不齊，心動(dòng)過速，占50%以上血壓不穩(wěn)，高血壓或低血壓臉色潮紅，出汗困難，體溫升高腸麻痹，胃擴(kuò)張短暫排尿困難臨床表現(xiàn):3、實(shí)驗(yàn)室檢查 1) 腦脊液 a.第1周多數(shù)正常，第2周起蛋白增高，細(xì)胞正常 b.10%病者蛋白始終不增高

5、 c. 少數(shù)病者細(xì)胞10 50只/mm3 2)電生理 a.早期神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，CMAP波幅降低或遠(yuǎn)端 F 波潛伏期延長 b.早期有參考診斷價(jià)值診 斷 1、Osler（1960） 1) 進(jìn)行性肢體肌無力，近端為重，肌張力降低，腱反射消失 2) 顱神經(jīng)可累及 3) 主觀感覺障礙重于客觀感覺障礙，表現(xiàn)為手套-襪子型感覺障礙 4) 病前多數(shù)有感染史，而神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)并不發(fā)熱 5)腦脊液細(xì)胞蛋白分離，腦脊液細(xì)胞超過10只，要考慮不是GBS 6) 多數(shù)預(yù)后良好診 斷2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1) 必備條件：超過一個(gè)肢體的進(jìn)行性肌無力腱反射消失 2) 支持條件：臨床：a. 神經(jīng)癥狀加重，病程進(jìn)

6、展時(shí)間短于4周；b. 肌力減退相對(duì)對(duì)稱性；c. 感覺損害的癥狀相對(duì)較輕；d. 顱神經(jīng)可以受累，以面神經(jīng)受累為多見；e. 可伴植物神經(jīng)功能失調(diào)；f.神經(jīng)癥狀發(fā)生時(shí)不伴發(fā)熱；g.進(jìn)展停止2-4周后開始恢復(fù)，預(yù)后良好 2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn) 支持條件： 腦脊液：第1周往往正常，第2周開始蛋白細(xì)胞分離，10%病者CSF正常細(xì)胞數(shù)接近正常，50只/mm3可排除 2、Asbury（1990）診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件:電生理超過2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢:波幅高于正常低限的80%;傳導(dǎo)速度低于正常低值的80%1條或2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯或散亂,即近端與遠(yuǎn)端的時(shí)限改變20%電生理超過2條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延

7、長: 波幅正常低限的80%,潛伏期125%; 波幅150%2條神經(jīng)以上的F波消失或最小F波潛伏期延長: 波幅正常低限的80%,F波潛伏期120%; 波幅150%;凡符合上述4條電生理改變中的3條,即為脫髓鞘 3、2005年Shekhlee等提出AIDP的新早期診斷標(biāo)準(zhǔn)（Muscle &Nerve，2005,32:66-72）擬診：腓神經(jīng)或其他2根以上神經(jīng)有小F波潛伏期延長或消失，CMAP幅度正常，H反射消失肯定診斷：伴脫髓鞘和軸索損害見于2根以上神經(jīng)局灶性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或散亂小F波潛伏期延長或消失伴H反射消失，而CMAP相應(yīng)正常 診 斷 下列情況應(yīng)排除GBS（AIDP）診斷持續(xù)和明顯的肢體不

8、對(duì)稱性癱瘓?jiān)缙诔霈F(xiàn)膀胱直腸功能障礙腦脊液中細(xì)胞數(shù)在50只/mm3以上，蛋白質(zhì)持續(xù)升高在3個(gè)月以上治 療1、血漿置換2、IgIv3、大劑量激素4、支持療法流 程臨床符合條件NCV CSF正常，1周后重復(fù)異?？纱_診輕癥：激素、維生素重癥：IgIV，血漿置換，大劑量激素進(jìn)展型55mg/dl神經(jīng)活檢為炎性脫髓鞘3、擬診SIDP：1 個(gè)肢體以上的進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)感覺功能減退，病程4-8周電生理檢查有2根以上神經(jīng)顯示脫髓鞘的證據(jù)沒有其他原因可以解釋（三）Miller-Fisher綜合癥1956年首先由Fisher報(bào)告了GBS的變異型Miller-Fisher綜合癥典型特征為：眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和腱反射 消失等三

9、聯(lián)癥患病率：約占GBS的19%（臺(tái)灣）； 25%（日本）MFS病人表現(xiàn)1) 除上述三聯(lián)癥外，還可有瞳孔異常，瞼下垂，球麻痹和面癱2) 僅三聯(lián)癥的一個(gè)體征，如眼肌麻痹伴或不伴腱反射消失；孤立性球麻痹伴GT1a和GQ1b抗體陽性3) MFS與GBS重疊，表現(xiàn)為GBS伴眼肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)性GBSBickerstaff氏腦干腦炎（BBE）與GBS、MFS 意見不一致1) BBE作為獨(dú)立疾病理由：BBE病者嗜睡、昏迷，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性2) BBE是MFS的變異的理由：BBE病者中32%病前有感染；59%CSF蛋白升高；66%有GQ1b抗體陽性GQ1b-IgG抗體對(duì)診斷MFS的特異性1) 凡第、對(duì)顱

10、神經(jīng)受累，幾乎均陽性2) 咽、頸、臂影響的GBS，幾乎均有GT1a和GQ1b抗體陽性3) MFS,85%GQ1b抗體陽性，亦見于GBS，BBEMFS診斷1、病前有感染，90%以上2、病情逐步進(jìn)展2-4周3、雙側(cè)眼外肌麻痹，眼內(nèi)肌較輕4、全身腱反射降低5、共濟(jì)失調(diào)6、腦脊液蛋白升高，細(xì)胞正常7、電生理檢查和神經(jīng)活檢均可見脫髓鞘性改變8、預(yù)后良好9, GQ1b antibody (+)二、CIDP定義： CIDP為一組慢性進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病，曾被稱為慢性GBS，慢性復(fù)發(fā)性多神經(jīng)根神經(jīng)炎，激素依賴性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎。1967年Hinman首先報(bào)導(dǎo)慢性GBS，Dyck（1975）命名。（一）C

11、IDPCIDP臨床特征（Dyck，Mayo clin proc，1975，50：621-37）1、病情持續(xù)進(jìn)展，至少2個(gè)月以上2、運(yùn)動(dòng)障礙重于感覺障礙3、肢體對(duì)稱性受累4、近端和遠(yuǎn)端均無力5、腱反應(yīng)降低或消失6、腦脊液蛋白升高7、神經(jīng)傳導(dǎo)研究支持原發(fā)性脫髓鞘8、神經(jīng)活檢顯示節(jié)段性脫髓鞘，伴或不伴炎性反應(yīng)CIDP亞型或變異 1、純感覺性神經(jīng)病：病者僅有感覺癥狀神經(jīng)質(zhì)電生理檢查顯示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢治療反應(yīng)良好，疼痛減輕2、系統(tǒng)疾病伴存的CIDP：SLE，HIV伴存血管炎伴存3、糖尿病神經(jīng)病與CIDP（？）4、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN）5、POEMSCIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、Barhon診斷標(biāo)準(zhǔn)（198

12、8）臨床 ：進(jìn)行性對(duì)稱性肢體近端+遠(yuǎn)端無力，至少2個(gè)月以上腱反射降低 或消失大纖維感覺減退明顯實(shí)驗(yàn)室：腦脊液蛋白質(zhì)升高，45mg/dL神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,部分阻滯,F波消失或延長神經(jīng)活檢:脫髓鞘+炎癥1、Barhon診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988）診斷級(jí)別：肯定：臨床，電生理，C.S.f,活檢均符合擬診: 臨床+2/3實(shí)驗(yàn)室證據(jù)符合可能: 臨床+1/3實(shí)驗(yàn)室證據(jù)符合CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)2、AAN標(biāo)準(zhǔn)（研究用）臨床：1 個(gè)肢體以上，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)，感覺功能障礙，病程2個(gè)月以上腱反射降低或消失實(shí)驗(yàn)室：AAEM診斷標(biāo)準(zhǔn)中3/4符合，即CB1根神經(jīng)，NCV下降2根神經(jīng)；潛伏期延長，F(xiàn)波延長2根神經(jīng)CSf：細(xì)胞2個(gè)月，輕度的

13、遠(yuǎn)端肌力減退和/或伴感覺障礙肌張力降低，腱反射消失實(shí)驗(yàn)室：AAEM中2/4符合條件CSF蛋白45mg/dL,細(xì)胞2個(gè)月實(shí)驗(yàn)室:2 根神經(jīng)有CB或TD;F波DL延長或另1神經(jīng)NCV延長;若沒有CB,至少有3根神經(jīng)F波DL延長或NCV延長不強(qiáng)調(diào)CSF及神經(jīng)活檢診斷級(jí)別: 肯定=臨床+電生理(二)CIDP變異型1、感覺型CIDP 約15%；其特征：感覺癥狀為主訴，痛或不痛感覺 性共濟(jì)失調(diào)震動(dòng)覺，本體覺下降腱反射消失CSF蛋白升高電生理顯示脫髓鞘和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯血和尿免疫電泳有單克隆IgM(二)CIDP變異型2、運(yùn)動(dòng)型CIDP多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（MMN）， 1982年首先由Parry和clarke報(bào)道臨床特

14、征：無痛性進(jìn)行性不對(duì)稱性肌無力，肌肉萎縮和肌束顫動(dòng)上肢多見，孤立性1根或多根神經(jīng)分布，極少下肢首發(fā)，但可累及伴有感覺癥狀，但檢查正常受累區(qū)腱反射消失，但其他部位正?；蚱撸籅abinskis可能陽性(二)CIDP變異型 實(shí)驗(yàn)室：電生理檢查：至少1根神經(jīng)局灶性傳導(dǎo)阻滯，伴脫髓鞘性改變；波幅兩點(diǎn)減少20%-60%，以降低50%以上有意義遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期和F波潛伏期延長感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常腦脊液：輕度蛋白升高抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體升高，GM1抗體陽性20%-80%(二)CIDP變異型3、多灶性感覺運(yùn)動(dòng)型脫髓鞘性神經(jīng)病本病于1982年由Lewis et al首先報(bào)道，1995年后稱為Lewis-Summer Syndrome（LSS），其特征：兩性均可發(fā)病疼