張鏡人暑溫與濕溫的證候特征

1、張鏡人暑溫與濕溫的證候特征暑溫與濕溫均屬溫病范疇，又都是夏令季節(jié)的常見病。溫病條 辨：“溫病者，有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有?溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。”自注：“暑溫者，正夏之時(shí)，暑病 之偏于熱者也。濕溫者，長(zhǎng)夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也?！睆闹嗅t(yī)外感六淫的病因?qū)W說及臨床實(shí)踐體會(huì)，吳鞠通的見解是正 確的。蓋暑乃夏月主氣，一般認(rèn)為暑溫的發(fā)病多在小暑與大暑之間。 而濕溫的發(fā)病，亦多在長(zhǎng)夏初秋（素問？藏氣法時(shí)論篇：“脾主長(zhǎng) 夏”張注聰注：“長(zhǎng)夏，六月也?！保┰菩∈钆c大暑，長(zhǎng)夏初秋，實(shí) 即夏歷六月至七月間，已入伏天，正值一年最熱氣候。“天之熱，地 之濕，日之暑，三氣交動(dòng)，其合

2、也，天之熱氣下，地之濕氣上”（喻 嘉言）人處溽暑蒸騰之中，（禮記“土潤溽暑，溽，濕也”）三氣 雜受，傷于炎暑，則罹暑溫，而常夾濕；感于溽暑，則患濕溫，而易 化熱，誠如吳鞠通說：“不得言溫而遺暑，言暑而遺濕?！钡叩?證候及治法迥不相侔。溫病條辨：“暑兼濕熱，偏于暑之熱者，為暑溫，多手太陰 證而宜清，偏于暑之濕者為濕溫，多足太陰證而宜溫，濕熱平等者， 兩解之，各宜分曉，不可混也?！庇捎谑顪嘏c濕溫，發(fā)病同在夏季，又均屬溫邪致病，其衛(wèi)氣營血 的病程傳變未能例外。然而，暑為陽邪，濕為陰邪，一是溫與暑合， 一是溫與濕合，而暑必挾濕，濕易化燥。因此，臨床證治同中有異， 異中有同，必須縱橫相參，辨同析異，

3、審因論治，才能獲得良效。1.暑溫的病因與辨治暑溫的致病因素是夏傷于暑，古代稱“傷暑”或“中？”。金 匱要略?痙濕?病脈證并治：“太陽中熱者，？是也。其人汗出惡寒， 身熱而渴者，白虎加人參湯主之。”吳鞠通著溫病條辨始創(chuàng)立暑 溫的病名。由于“暑乃夏月之炎暑，盛熱之氣火”（朱丹溪），暑熱之邪，傳變 甚急，且易傷氣，往往從手太陰氣分迅即轉(zhuǎn)入陽明氣分。溫病條辨 對(duì)此明確指出：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚， 面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之，脈芤甚者，白虎加 人參湯主之?！狈膊卣撸加谏辖?，雖暑熱亦必先犯手太陰，因其熱變最速，發(fā) 病幾天，便自衛(wèi)襲氣，而出現(xiàn)面赤，口渴，汗

4、多，脈洪大等陽明之證。故 主以白虎湯，氣虛脈芤則加人參。問題是鞠通未點(diǎn)明手太陰證的治法。 但吳氏曾云：“伏暑、暑溫、濕溫證本一源，前后互參,不可偏執(zhí)?！?再考溫病條辨：“太陰伏暑，舌白、口渴有汗,或大汗不止者，銀 翹散去牛蒡子、玄參、荊芥穗。加杏仁、石膏、黃苓主之。脈洪大， 渴甚汗多者，仍用白虎法。脈虛大而芤者，仍用人參白虎法?！贝涡蚓?然，于焉領(lǐng)悟，暑溫初起，手太陰證尚顯著者，同樣可宗銀翹散加減， 白虎的應(yīng)用還需更進(jìn)一層。葉香巖三時(shí)伏氣外感篇說：“夏暑發(fā) 于陽明”與“衛(wèi)之后方言氣”的論點(diǎn)自相違悖，不足憑信.此外，夏月乘涼涉水，陽氣被表寒阻遏，形成暑邪挾寒濕的證候， 臨床亦非罕見，即張景岳所謂

5、的陰暑。一般地說，暑溫臨床以高熱為特征，初期偏溫?zé)嵴?，發(fā)熱口渴微汗，宜銀翹散去牛蒡子，玄參，荊芥穗， 加杏仁,石膏，黃苓方;挾寒濕者，發(fā)熱惡寒無汁,宜新加香薷飲。然而 暑溫化熱必侵陽明氣分，則熱勢(shì)壯盛，汗出煩渴，宜白虎湯，脈芤甚加 人參。如耗氣傷津，口渴自汗，息高肢怠，脈虛無力，宜王氏清暑益氣湯, 方用西洋參,石斛，麥冬，黃連，竹葉，荷梗，知母，甘草，粳米，西瓜翠衣, 以清暑熱而益元?dú)?。如汗多喘渴欲?脈散大，宜生脈散;如暑熱不戢， 深入營血，熱灼心神,風(fēng)陽煽動(dòng)，心煩不寐,神昏謔妄,手足抽搐,宜清 營湯合安宮牛黃丸，酌加羚羊角，鉤藤等;如邪熱走竄，從肌膚外泄，發(fā) 斑紫黑，宜化斑湯;如暑溫深入厥

6、陰，心主受遏,脈絡(luò)凝淤，神迷默默， 宜三甲散;如消爍肝腎陰液，筋脈失養(yǎng)，消渴麻痹，宜連梅湯。2.濕溫的病因與辨治濕溫的病名最早見于難經(jīng)，它的致病因素為濕熱合邪，類 證活人書：“其人常傷濕，因而中暑，濕熱相搏，則發(fā)濕溫。”濕 熱入侵的途徑多自口鼻，每由募原直走中道，如挾風(fēng)寒亦可傷表，但 終歸于脾胃，因?yàn)闈裥哉硿?，熱性氤氳，熱寓濕中，濕困熱外，兩?相合，侵?jǐn)_膜原，彌溫中道，故常淹纏難解，且濕熱之病邪，不無偏 性，虛實(shí)之體質(zhì)，總有素稟，如濕重于熱，而患者“中氣虛”、“陽 氣衰”每轉(zhuǎn)屬太陰-脾；熱重于濕，而患者“中氣實(shí)”、“陽氣旺” 每轉(zhuǎn)屬陽明-胃。濕溫臨床表現(xiàn)以身熱不揚(yáng)，午后轉(zhuǎn)甚，四肢倦怠，胸脘痞

7、悶，口 渴不欲飲，舌白苔膩，脈濡緩為主癥。惟以濕為陰邪，自長(zhǎng)夏以來，其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即 解，溫?zé)嶂粵黾赐?。濕宜化，溫宜清，濕與溫合，徒清熱則濕不退， 徒祛濕則熱愈熾，治療每多掣肘。必須權(quán)衡濕與熱的孰輕孰重，采用 宣氣化濕，清溫泄熱，兼佐淡滲分利等法，因勢(shì)利導(dǎo)，緩緩圖治，但 無論濕偏重或溫偏重，留戀氣分，久必化熱侵營入血，傳變?nèi)噪x不開 衛(wèi)氣營血的辨證規(guī)律。所不同于暑溫者，是濕邪挾熱，彌漫三焦膜原， 既難達(dá)表，亦遽難入里，故中焦氣分的證候比較突出。從濕溫的整個(gè) 病程來說，這一階段最長(zhǎng)，或出現(xiàn)白pei，或引起戰(zhàn)汗，癥情十分復(fù) 雜。濕熱雖易化燥傷陰，然濕邪屬陰，如其人中陽素虛者，亦可不從

8、 熱化而從寒化，導(dǎo)致變證。實(shí)踐體會(huì)，濕溫臨證，關(guān)鍵全在辨明濕熱 的偏勝，濕重于熱的病機(jī)，責(zé)之太陰；熱重于濕的病，責(zé)之陽明。凡 濕熱郁遏衛(wèi)氣，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，頭蒙身重，胸悶納呆，舌白不渴，脈 濡緩，宜三仁湯或藿樸夏苓湯加減。如邪入中焦氣分，濕遏熱伏，三 焦升降失司，脘腹脹滿，大便不爽或澹泄，身痛苔白，宜藿香正氣散 加減，如濕熱兩傷，脈緩身痛，渴不多飲，胸悶腹脹，嘔吐溺赤，舌 淡黃而膩，宜黃苓滑石湯或甘露消毒丹加減；如濕熱郁蒸，胸腹部發(fā) 白pei，宜米仁竹葉散加減；如濕熱痰濁蒸薰，清竅受蒙，神識(shí)似明 若昧，宜菖蒲郁金湯加減。氣分濕熱不解，化燥內(nèi)傳，則傷營血，營 分的病變?cè)谑重赎幮?、包絡(luò)，血分的病變?cè)谧阖赎幐谓?jīng)。如心包受邪， 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，神昏謔語，四肢抽搐，舌紅絳，宜清宮湯合牛黃丸或至寶 丹。酌加羚羊角、生地、鉤藤等。如熱傷陰絡(luò)，大便