內瘺50例手術體會

1、內瘺50例手術體會【摘要】 目的 總結慢性腎功能衰竭（CRF）患者建立自體動靜脈內瘺的手術體會，以提高手術成功率。方法 針對50例慢性腎功能衰竭患者選擇自體動靜脈內瘺采用鈦輪釘端端吻合。結果 50例手術，其中左前臂41例，右前臂9例。動靜脈吻合術成功45例，動靜脈內瘺發(fā)育不良3例，手術失敗2例。結論 總結了用鈦輪釘做自體動靜脈內瘺的手術前中后的體會，提高了手術成功率。 【關鍵詞】 慢性腎功能衰竭；自體動靜脈內瘺；手術體會 一條理想的血管通路是終末期腎臟?。‥SRD）血液透析病人夢寐以求的“生命線”。目前自體動靜脈內瘺是最理想的選擇。研究表明，自體動靜脈內瘺的使用時間最長，而且與其他類型的血管通

2、路相比并發(fā)癥最少1，2。本文總結50例用鈦輪釘行動靜脈內瘺手術的體會，與同道們共同探討。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇50例確診慢性腎功能衰竭準備長期做或已經開始做血液透析的患者，第一次接受動靜脈內瘺手術。其中，慢性腎小球腎炎腎功能衰竭患者14例，糖尿病腎功能衰竭14例，原發(fā)性高血壓病腎功能衰竭6例，腎病綜合征腎功能衰竭1例，多囊腎腎功能衰竭1例，痛風腎腎功能衰竭2例，腎結石腎功能衰竭2例，肝硬化腎功能衰竭2例，不明原因腎功能衰竭8例。男33例，女17例；年齡1371歲，平均年齡54.6歲。 1.2 方法 對所有病例采用腕部頭靜脈與橈動脈近心端以2.03.0口徑鈦輪釘行端端吻合。手術

3、方法：在患者前臂橈側橫紋上2cm處行橫向弧形切口，24cm，剝離皮下組織，分離頭靜脈和橈動脈，其近心端分別以小血管夾夾住阻斷血流，遠端結扎，離斷；近心端端口用5ml注射器抽取肝素鹽水沖洗，血管嚴重痙攣的用2%利多卡因或罌粟堿局部滴入，舒張血管，視血管口徑選擇不同口徑鈦輪釘，端口分別掛于鈦輪釘的小齒上，抱合鉗抱合輪釘，緩慢松血管夾開放血流，檢查吻合口有無出血滲血及吻合血管有無震顫。 動靜脈吻合術成功：手術完畢，吻合血管有震顫，13個月后使用血流充足。動靜脈內瘺發(fā)育不良：手術完畢，吻合血管有震顫，血管通暢，13個月后使用血流不足，甚至閉塞。手術失?。菏中g完畢，吻合口出血、滲血或吻合后無血管震顫，以

4、后也未能出現，血管無血流通過。 2 結果 自手術之日起，觀察4個月。50例手術，其中左前臂41例，右前臂9例。動靜脈吻合術成功46例，成功率92%。動靜脈內瘺發(fā)育不良2例，其中1例因血管口徑小，以2.0口徑鈦輪釘吻合，術后3個月血管充盈欠佳，血管發(fā)育不良，血流不足，再次手術；1例為糖尿病患者，術后2個月左前臂（術側）癤腫感染，導致吻合血管漏，清創(chuàng)結扎，取出輪釘，加強抗感染治療,擇期二次手術。手術失敗2例，1例為糖尿病患者，術后切口感染，導致吻合口漏，手術結扎，取出輪釘，抗感染治療,擇期二次手術；1例痛風患者因血管細小，動脈硬化程度高，彈性差，以2.0口徑鈦輪釘吻合，吻合后血管震顫微弱，術后數小

5、時血管震顫消失，彩超檢查未見血流通過，立即手術探查，可見血栓形成，血管堵塞，無法再通，結扎血管，取出輪釘。 3 討論 維持性血液透析是主要的腎臟替代治療手段，良好的血管通路是血液透析的基本保證。目前，對需要長期維持性血液透析的病人，其初始動靜脈內瘺的建立部位首選腕部橈動脈和頭靜脈，本組50例病例是遵循了NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南的建議，手術成功率92%，是一個非常有前景的選擇。 接受或即將接受血液透析的患者大多經歷了漫長的疾病過程，在疾病對血管的影響，尤其是如糖尿病、痛風、高血壓，加上透析前長時間頻繁輸液和抽血,上肢淺靜脈多有硬化、損傷、炎癥，造成淺靜脈內膜的變化和管腔的狹窄，

6、增加了手術的難度，也會給吻合后靜脈端血管的恢復和發(fā)育成熟造成障礙，故上肢淺靜脈的保護十分重要。對于有可能發(fā)展成ESRD需要血液透析治療、可能行內瘺手術的病人尤其是當病人SCr3mg/dl后，應當避免在肢體靜脈穿刺留置針和插管操作，特別是慣用肢體的對應側頭靜脈盡量避免使用。另外對所有的慢性腎功能衰竭病人都應當避免鎖骨下插管，避免引起中心靜脈狹窄。NKF-K/DOQI血管通路的臨床實踐指南中提出：當病人1年內需要血液透析治療，或CCr4mg/dl時，就應當建立自體動靜脈內瘺。在建立動靜脈內瘺之前，應當根據腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病人最合適的治療方案3。 術前對血管的評價十分重要，充分了解外周

7、血管搏動，做Allen試驗，是否有靜脈回流障礙，在術前做好充分的準備，為手術提供有利的條件。 在手術過程中，我們注意到以下幾點：首先，血管的剝離，頭靜脈與橈動脈近心端周圍的組織及鞘膜剝離要徹底，這樣既可以減輕血管壁周圍的壓力和束縛，又可以在掛輪釘時，血管臂不至于太厚，吻合時容易抱合，但也不能剝離太薄，造成吻合口漏；第二，吻合后的血管張力要適中，同時不能成角，以免造成血流不暢，形成血栓的機會增多；第三，選擇輪釘口徑大小與血管相對應，輪釘盡量少用或不用2.0的小口徑，血管口徑小的可采用斜剪，本組有2例采用2.0口徑輪釘吻合血管，預后不好，分析其原因血管本身纖細，血流量有限，再加上輪釘口徑小，更易形

8、成血栓，血管發(fā)育遲緩，第四，血管離斷后，用肝素鹽水沖刷血管近心端，還可用2%利多卡因或罌粟堿浸泡血管，使血管舒張，痙攣解除，有利于血管吻合，第五，血管斷端充分外翻，均勻掛于鈦輪釘上，使血管內膜光滑，減少血栓形成的條件；手術結束時縫皮注意皮下組織不要牽拉壓迫吻合后的血管阻斷或影響血流，另外，在皮下放置引流條，避免滲出血液壓迫血管，保持血管通暢。 術后手術肢體抬高，不要受壓，可以用罌粟堿舒張血管，不在造瘺側肢體測血壓、靜脈穿刺、輸液。對于糖尿病病人，在血糖控制好的前提下，足量合理應用抗生素，預防感染發(fā)生。術后46周，血管發(fā)育成熟再用于透析，不要過早使用，讓血管發(fā)育成熟。 動靜脈手術雖然是小手術，但

9、需要仔細認真做好術前、術中、術后一系列工作，才能提高手術的成功率，減輕患者的經濟負擔和身心痛苦，為維持性血液透析患者創(chuàng)造一條好的“生命線”。 以上是我們手術的一些體會，與同道們共同探討?！緟⒖嘉墨I】 1 Churchill DN,Taylor DW,Cook RJ,et al.Canadian hemodialysis morbidity study.Am J Kidney Dis 1992,19:214-234.2 Mehta S:Statistical summary of clinical results of vascular access procedures for haemodialysis,in Sommer BG,Hen