痙攣康復(fù)治療

1、痙攣康復(fù)治療痙攣的機制及臨床評定痙攣及肌張力的概念上運動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn) 痙攣的神經(jīng)生理機制痙攣的優(yōu)劣處常用痙攣評定量表介紹 痙攣評定注意事項 2痙攣的定義 還沒有一個統(tǒng)一的定義3Lance（1980）對痙攣的描述痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高、并伴有腱反射亢進為特征的運動障礙，屬于上運動神經(jīng)元綜合征的表現(xiàn)之一。 目前國際上普遍采用的痙攣定義A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exag

2、gerated tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndromeLance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980 4臨床上所指的痙攣檢查者被動牽拉

3、肌群誘發(fā)肌肉張力增加的主觀感受5肌張力肌肉的表面張力生理學(xué)被動拉長或牽拉肌肉時所遇到的阻力臨床上被檢查者肌肉放松，檢查者按壓肌肉或被動活動肢體時所感覺到的阻力,來自于組織的物理特性肌肉或結(jié)締組織內(nèi)部的彈性反射性肌肉收縮即牽張反射(stretch reflex)6正常肌張力的特征近端關(guān)節(jié)可以進行有效的同時收縮具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力肢體被動置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中變?yōu)楣潭ㄗ藙莸哪芰哂型瓿赡骋患∪簠f(xié)同運動或某一肌肉獨立運動功能的能力被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感7上運動神經(jīng)元損傷

4、后不會發(fā)生改變的是肢體組織物理特性阻力增加發(fā)生在肌肉、肌腱單位的改變（如攣縮）和/或發(fā)生于節(jié)段反射弧內(nèi)（如活動過強的牽張反射）的改變 8牽張反射（stretch reflex）或肌伸張反射（myotatic reflex） 運動神經(jīng)元 梭外肌收縮快速牽拉肌肉（） 肌梭傳入( Ia) （）脊髓 r運動神經(jīng)元 梭內(nèi)肌收縮脊髓感覺和運動系統(tǒng)聯(lián)合作用的神經(jīng)環(huán)路感覺神經(jīng)元發(fā)出信號，與運動神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性聯(lián)系，興奮同一塊肌肉9牽張反射:自主抑制(Autogenic Inhibition)肌肉牽張 （Ia 傳入） （） 傳出肌肉收縮牽拉肌腱 （Ib 傳入） （） 傳出肌肉放松10牽張反射：交互抑制(reci

5、procal inhibition)當主動肌因牽拉收縮時，拮抗肌必須放松。拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中間神經(jīng)元產(chǎn)生興奮，抑制支配該關(guān)節(jié)拮抗肌的運動神經(jīng)元11上運動神經(jīng)元脊髓內(nèi)除前角細胞以外的所有神經(jīng)細胞胞體或神經(jīng)纖維所有上位結(jié)構(gòu)中對運動功能具有影響的大腦白質(zhì)與灰質(zhì)內(nèi)的腦細胞及下行性神經(jīng)束病變統(tǒng)稱為上運動神經(jīng)元綜合征肌張力增高腱反射活躍甚至亢進病理反射陽性脊髓前角細胞胞體、脊神經(jīng)以及第3-10顱神經(jīng)的神經(jīng)核和軸索病變肌張力降低腱反射下降或缺如病理反射陰性下運動神經(jīng)元12上運動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)陽性癥狀(positive symptom)肌張力增高腱反射增強陣攣（重復(fù)性牽張反射釋放）屈曲反射釋放(

6、病理反射)Babinski 征粗大的協(xié)同運動模式（mass synergy patterns）13粗大的協(xié)同運動模式上肢屈曲模式上肢伸展模式14上運動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)陰性癥狀(negative symptom)手指的精細動作減少肌肉無力運動緩慢肌肉和肢體的選擇性活動能力減弱痙攣肌群的遠期變化僵硬（stiffness）攣縮(contracture)纖維化(fibrosis)肌肉萎縮(atrophy)對患者來說，陰性癥狀的改善更為重要 15引起痙攣的常見疾患 兒童腦癱 腦卒中 顱腦外傷 脊髓損傷 多發(fā)性硬化 神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾患16腦出血腦梗塞腦外傷多發(fā)性硬化17痙攣的神經(jīng)生理機制目前仍不太清楚可能

7、的假說運動神經(jīng)元興奮性增強牽張誘發(fā)的運動神經(jīng)元突觸興奮性增強脊髓上機制其它？18痙攣的神經(jīng)生理機制運動神經(jīng)元興奮性增強興奮性輸入增強節(jié)段性輸入（segmental afferents）增加中間神經(jīng)元的興奮性增加（局部）下行通路（前庭脊髓側(cè)路）19痙攣的神經(jīng)生理機制抑制性突觸的輸入降低Renshaw細胞募集（recruitment）受抑制Ia抑制性中間神經(jīng)元Ib傳入纖維20Renshaw細胞募集受抑制Renshaw cell（閏紹細胞）是脊髓前角內(nèi)的一種抑制性中間神經(jīng)元，它接受前角運動神經(jīng)元軸突側(cè)支的支配，其活動經(jīng)軸突回返作用于脊髓前角運動神經(jīng)元，反饋地抑制原先發(fā)動興奮的神經(jīng)元和其他神經(jīng)元。21

8、牽張誘發(fā)的運動神經(jīng)元突觸興奮性增強興奮性中間神經(jīng)元對肌肉的傳入更敏感興奮閾（threshold）和增益（gain）興奮閾降低（低于正常的刺激）增益增大（閾值不變，反射力增大）伸肌收縮22痙攣的神經(jīng)生理機制脊髓上興奮性改變前庭脊髓外側(cè)束網(wǎng)狀脊髓束節(jié)段性反射功能改變下行通路（如網(wǎng)狀脊髓束）對接受皮膚和肌肉傳入的中間神經(jīng)元的抑制作用減弱或喪失23痙攣的有益之處伸肌痙攣等幫助患者站立和行走 活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力相對保持肌容積 在無承重和廢用的情況下，可因此而預(yù)防骨質(zhì)疏松 降低麻痹肢體的依賴性水腫 充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性 24痙攣的有害之處陣攣、髖內(nèi)收剪刀

9、樣和屈肌痙攣損害站立平衡 伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期 導(dǎo)致緩慢的自主運動 屈肌痙攣或伸肌痙攣導(dǎo)致皮膚應(yīng)力增加緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣形成攣縮的危險 自發(fā)性痙攣導(dǎo)致睡眠障礙 髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能 痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等 持續(xù)的屈肌痙攣導(dǎo)致疼痛 增加骨折、異位骨化的危險性 25痙攣的評定臨床評定實驗室評定26痙攣的評定：評定目的了解有無痙攣了解痙攣的程度為治療提供客觀依據(jù)（是否需要治療）了解治療效果27痙攣的臨床評定：評定方法觀察定性方便主觀評定量表評定定量可重復(fù)主觀實驗室檢查定量客觀需要設(shè)備28成年人痙攣常用評定量表 29肌張力分類低張力 (hypoton

10、ia)肌肉張力降低，低于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力正常張力 (normal tone)被動活動肢體時，沒有阻力突然增高或降低的感覺高張力(hypertonia)肌肉張力增加，高于正常休息狀態(tài)下的肌肉張力張力障礙(dystonia)肌肉張力紊亂，或高或低，無規(guī)律地交替出現(xiàn) 30肌張力臨床分級 等級 肌張力 標準 0 軟癱 被動活動肢體無反應(yīng) 1 低張力 被動活動肢體反應(yīng)減弱 2 正常 被動活動肢體反應(yīng)正常 3 輕、中度增高 被動活動肢體有阻力反應(yīng) 4 重度增高 被動活動肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng) OSullivan SB, Schmitz JT. Physical Rehabilitation: Ass

11、essment and Rehabilitation (3rd ed). F.A.Davis, 1994,97-110.31Ashworth痙攣量表(Ashworth Spasticity Scale) 0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難 Ashworth B. Preliminary trial of carispro

12、dol in multiple sclerosis. Practitioner 1964,192:540-542.32改良Ashworth痙攣量表 （Modified Ashworth Scale， MAS） 0 肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力1+ 肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2 肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動3 肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬

13、，阻力很大，被動活動十分困難 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.33改良Ashworth分級法與原始Ashworth分級法 的區(qū)別 原始5級分級法評定時易出現(xiàn)集束效應(yīng)，即大部分患者集中在低、中級評分水平 改良分級法添加了一個1+級，以降低處于中間級別附近的集束效應(yīng) 改良分級法評定時還需要考慮阻力出現(xiàn)的角度，并要求將被動運動的速度控制在1s內(nèi)通過全關(guān)節(jié)活動范圍 34綜合痙攣量表 （

14、Composite Spasticity Scale，CSS） 腱反射0分：無反射1分：反射減弱2分：反射正常3分：反射活躍4分：反射亢進 肌張力0分：無阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力輕到中度增加8分：阻力重度增加 陣攣1分：無陣攣2分：陣攣1-2次3分：陣攣2次以上4分：陣攣持續(xù)超過30秒 結(jié)果判斷 0-6分:無痙攣; 7-9分:輕度痙攣；10-12分:中度痙攣；13-16分:重度痙攣1.燕鐵斌，許云影.綜合痙攣量表的信度研究.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17，263-265.2. 燕鐵斌.臨床痙攣指數(shù)：痙攣的綜合臨床評定.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4：88-91.35Penn痙攣頻率

15、量表 （ Spasm Frequency Scale）0分 沒有痙攣1分 刺激時引起輕度痙攣2分 每小時痙攣出現(xiàn)1次3分 每小時痙攣出現(xiàn)1次以上4分 每小時痙攣出現(xiàn)10次以上Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.36每天痙攣頻率量表0 無痙攣;1 每天有1次痙攣；2 每天有1-5次痙攣；3 每天有5-9次痙攣；4 每天有10次以上痙攣37髖內(nèi)收肌群肌張力評定 （Adducto

16、r Tone Rating)0. 肌張力不增加1. 肌張力增加，髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下很容易外展到452. 髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下稍許用力可以外展到453. 髖關(guān)節(jié)在一個人的幫助下中度用力可以外展到454. 需要2個人才能將髖關(guān)節(jié)外展到45Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.38視覺類比評定（visual analog scale, VAS）0分肌張力極度降低（軟癱）10

17、分肌張力極度增高（僵硬）39痙攣的綜合評定Brunnstrom 運動功能評定 Fugl-Meyer評定量表 Rivermead 運動指數(shù) 手精細功能評測九柱孔檢查 手功能測試日常生活活動評定 Barthel指數(shù) 改良Barthel指數(shù) 40Brunnstrom分期 分期 上 肢 下 肢期 軟癱，無自主運動期 出現(xiàn)痙攣和共同運動 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后期 可隨意引起共同運動 可隨意引起共同運動 手鉤狀抓握，無隨意伸展或放松 期 脫離共同運動（痙攣減輕） (1) 手觸摸骶尾部 (1)坐位屈膝90 (2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸 (3) 拇指90，前臂

18、旋前旋后 (3)坐位,先屈膝,后稍伸膝 (4) 拇指側(cè)方外展及放松 (4)站立,先屈膝,后稍伸膝 (5) 手指小范圍運動41Brunnstrom分期分期 上 肢 下 肢期 獨立或分離運動 (1) 上肢外展90，伸肘 (2) 上肢外展180，伸肘 站立 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髖、屈膝 (4) 手抓握圓柱體與球狀物體 (2) 踝背伸 (5) 手指不同范圍的隨意伸 (3) 伸膝期 協(xié)調(diào)運動（痙攣基本消失） (1) 雙上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髖外展 (2) 雙上肢外展180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋轉(zhuǎn) (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足內(nèi)翻外翻 燕鐵斌，竇祖林主

19、編. 實用癱瘓康復(fù). 人民衛(wèi)生出版社，1999,101-102.4243九柱孔檢查 2的正方形木板上的插孔中，然后將小木柱逐一撥出插孔的直徑稍大于小木柱的直徑，并使每個孔的中心相距為 6.875cm。記錄所需要的時間（以秒為單位）分別用兩只手各測量一次,先從利手開始每次拿起一支小木柱放進孔中，直至9支小木柱全部放進孔中小木柱放進孔的順序無特別要求44手功能測試鉤狀抓握：如提小箱，此時拇指不必參與園筒狀抓握：如抓握玻璃杯，拇指緊貼該物握拳樣抓握：如抓握住一球棒或錘柄球狀抓握：抓握園球狀物如蘋果。指尖抓握：拾起一小物體如一根針手掌抓握：如拾起或握持一小物體如鋼筆側(cè)面抓握：如用拇指與食指的外側(cè)面抓握

20、一張卡片45 46燕鐵斌主編.現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué).廣東科技出版社，2004：106-11147結(jié)果判斷總分為100分，得分越高，自理能力越好，依賴性越小60分以上：良 ADL基本自理5941分：中有功能障礙，ADL部分自理（需要幫助才能完成ADL）40分以下：差A(yù)DL明顯或完全依賴他人照顧2021分：ADL部分依賴（需要很大幫助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依賴（完全需要幫助才能完成ADL)Barthel指數(shù)48痙攣的實驗室評定：評定方法神經(jīng)電生理檢查肌電圖技術(shù)鐘擺試驗生物力學(xué)技術(shù)步態(tài)分析比較困難，技術(shù)上不夠成熟49痙攣的神經(jīng)電生理檢查H-反射：電刺激脛后神經(jīng)直接引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位

21、成為M波（直接刺激運動神經(jīng)纖維的反應(yīng)），此后經(jīng)過一段潛伏期又出現(xiàn)第二個誘發(fā)電位稱H 波（刺激IA類傳入纖維，沖動進入脊髓后逆向激發(fā)運動神經(jīng)的興奮產(chǎn)生的反射性肌肉收縮）。1918，Hoffman介紹亞極量刺激，記錄到與踝和膝反射有關(guān)的肌肉動作電位 （H-reflex）短潛伏期動作電位（M-response）痙攣患者H反射波幅增高H反射潛伏期縮短Hmax/Mmax 比：明顯增加牽張反射閾值：明顯降低50痙攣的神經(jīng)電生理檢查F波:少數(shù)脊髓前角（或腦干運動神經(jīng)核）運動神經(jīng)元在受到逆行沖動的刺激后產(chǎn)生興奮并再次沿著運動軸突順行傳導(dǎo)至肌肉而引出的小電位。由Magladery 和 MC Dougal在195

22、0年首次對它進行了詳細的描述因為最早在足部（foot）肌肉被發(fā)現(xiàn)，所以命名為F波。超極量刺激運動神經(jīng)單位的生理完整性是F波出現(xiàn)的基礎(chǔ)，一旦神經(jīng)的某一段因病變傳導(dǎo)減慢，F(xiàn)波的潛伏期即會延長，在神經(jīng)嚴重變性或被切斷時，F(xiàn)波就不能被引出，所以F波能用來評價運動神經(jīng)纖維包括近段在內(nèi)的全程的功能狀態(tài)。痙攣患者F波時限和波幅增加51痙攣的電生理檢查鐘擺試驗 （Pendulum test）1951年Wartenberg提出，主要用于下肢痙攣評定方法受試者坐在床邊，小腿自然下垂測試時，檢查者用手抬起受試測小腿至完全伸直，然后松手，讓小腿在重力和慣性作用下擺動52鐘擺試驗53痙攣的步態(tài)分析（gait analy

23、sis）利用表面電極及步態(tài)分析儀，收集下肢肌肉的生物力學(xué)和肌電圖的數(shù)據(jù)，分析痙攣對肌肉控制和步態(tài)的影響54步態(tài)分析系統(tǒng)體表肌電圖攝像機測力板（臺）標記物（球）55步態(tài)分析系統(tǒng)56步態(tài)周期中的關(guān)節(jié)活動57步態(tài)周期中的肌電活動58步態(tài)周期中的多項比較59痙攣評定中的注意事項使用通用的量表統(tǒng)一標準不要隨意修改了解量表的應(yīng)用范疇適應(yīng)對象效度(validity)信度(reliability)同時注重功能及ADL的評定處理時與患者的功能相結(jié)合60痙攣評定中的注意事項記錄結(jié)果時，還須注明 測試的體位 是否存在異常反射 是否存在影響評定的外在因素 （如環(huán)境溫度、評定的時間、藥物等） 痙攣分布的部位 對患者AD

24、L等功能活動的影響 所應(yīng)用的藥物、治療技術(shù)是否有效61康復(fù)治療 藥物治療 手術(shù)治療 痙攣的治療62痙攣是否治療治療的適應(yīng)證所希望達到的治療結(jié)果，即是否影響功能治療的嚴重副作用 63治療目標 改善活動能力、ADL、個人衛(wèi)生減輕疼痛、痙攣增加ROM增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力改變強迫體位、改善在床或椅上體位擺放消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進更快愈合預(yù)防或減輕并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)提高患者及其照顧者的生存質(zhì)量64治療原則 治療方案個體化治療計劃（包括短期、長期的目標）應(yīng)清晰可見患者及其家屬、照顧者必須能夠接受65治療方法康復(fù)治療 藥物治療 手術(shù)治療 66康復(fù)治

25、療方法消除加重痙攣的誘發(fā)因素 正確的體位與坐姿 物理治療 矯形器的制作與應(yīng)用 在切實可行、有針對性的治療目標基礎(chǔ)上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣。67消除加重痙攣的誘發(fā)因素 尿潴留或感染嚴重便秘皮膚激惹壓瘡?fù)饨绺杏X刺激增強不合適的支具和尿袋 68正確的體位與坐姿 正確的體位 保持肢體抗痙攣的良好體位避免各種可以加重痙攣的體位良姿位 正確的坐姿 保持骨盆穩(wěn)定，不會傾斜，微微前傾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和頸椎前曲髖維持90，膝和踝9069 偏癱患者坐位時的抗痙攣體位側(cè)面正面70良肢位擺放仰臥位(A)健側(cè)臥位(B)患側(cè)臥位(C)ABC71物理治療 神經(jīng)發(fā)育技

26、術(shù)Bothath技術(shù)中的控制關(guān)鍵點和反射性抑制PNF技術(shù)中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技術(shù)中的緩慢牽拉、肢體負重Brunnstrom技術(shù)中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射手法治療被動牽伸、關(guān)節(jié)負重、肌腱擠壓、輕刷和振動 功能性活動訓(xùn)練床上翻身動作坐位/立位平衡的維持站起和步行訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌肌力訓(xùn)練物理因子治療功能性電刺激、生物反饋、溫度刺激和超聲波等直流電刺激熱療、冷療、水療 72 對患者軀干痙攣肌群的牽伸73被動牽伸患者髖關(guān)節(jié)屈曲肌群74被動牽伸跟腱75矯形器的制作與應(yīng)用肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關(guān)節(jié)的固定減緩肌痙攣、疼痛預(yù)防和或矯正畸形防止關(guān)節(jié)攣縮 肢體固定在休息位或功能位 76手部

27、抗痙攣夾板77腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后78藥物治療全身用藥神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運動點阻滯)肉毒毒素（BTX-A）注射79口服用藥的適應(yīng)證 患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常；所有肌群均可見無選擇性的動作，伴有認知障礙的患者;四肢癱患者。80口服用藥 常用治療痙攣的口服藥物 藥物 劑量(mg/天) 半衰期(h) 作用機制 巴氯芬 10-80 3.5 突觸前抑制劑，活化-GABA受體 地西泮 460+ 2737+ 有助于GABA突觸后的效果，使突觸后抑制加強 丹曲林 25400 8.7 減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮的聯(lián)系 可樂定 0.10.4 1216 選擇性2-受體協(xié)同劑 妙

28、 納 150 1.61.8 抑制運動神經(jīng)元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動 替扎尼定 636 2.5 中樞性2腎上腺素受體激動劑，增強運動神經(jīng)元的突觸前抑制作用 81神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（運動點阻滯） 一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)支配區(qū)域的數(shù)塊肌肉出現(xiàn)肌痙攣，如髂腰肌、脊旁肌等可逆的局部麻醉藥物利多卡因和同類藥物作用時間較長的乙醇類乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚) 副作用注射部位疼痛肌無力感覺障礙靜脈血栓形成注射過量可引起抽搐、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用時間較長的乙醇類注射方法利用肌電圖準確地找出運動終板的所在處，利用一個可發(fā)出1-3mA電流的小型刺激器，接上一支有Teflon包裹和連接到注射器的針。將針

29、放到皮下之前，可利用表面的電流刺激儀，找尋神經(jīng)傳到或運動點的大概所在位置。當這支Teflon-coated針接近神經(jīng)傳到或運動點時，很少的電流（大約0.5mA）就可以刺激到目標肌肉跳動，然后就將注射物打進去。82運動點概念神經(jīng)肌肉的任何一點都有興奮性，可以引起神經(jīng)肌肉興奮的部位稱運動點但是各個部分的電興奮性不同，其基礎(chǔ)或是解剖性的，或是生理性的83神經(jīng)的運動點位置神經(jīng)的運動點在神經(jīng)的最表淺處。一般說來，深究的近心段溫度較高，興奮性較高，刺激閾較低，但此種差別較小反而有的神經(jīng)位于表淺，刺激電流易于達到，有的神經(jīng)位置較深，刺激電流進入人體后由于軟組織使電流擴散，到達神經(jīng)的電流減低，刺激效應(yīng)減弱，需

30、要較強的刺激才可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮，故刺激閾較高。84肌肉的運動點位置從理論上講，肌肉的運動點在神經(jīng)肌肉接頭處，即運動終板處。由于神經(jīng)的興奮性總比肌肉的興奮性高，故正常情況下實際的肌肉運動點是神經(jīng)進入肌肉并開始分支處臨床上的運動點多在肌腹的最大處，對于扁而長的肌肉，如股直肌、腓腸肌、肋間肌，可能運動點不止一處。85868788899091929394肉毒毒素（BTXA）注射 作用于周圍運動神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放 常用制劑：BTXA(蘭州)、Dysport(英國)、Botox(美國) 23天內(nèi)見效，有些可在數(shù)小時內(nèi)見效，有些則要1周療效持續(xù)812周采用

31、肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精細肌肉注射需要EMG、電刺激或超聲定位 常用于治療腦或脊髓損傷后的肢體痙攣、痙攣性斜頸、書寫痙攣等，也可用于治療瞼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、斜視、構(gòu)音障礙、咬肌痙攣和抽動癥 9596對神經(jīng)肌肉接頭的基本作用機制肉毒毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，這一過程分為如下四步進行： 1結(jié)合 2移位 3切割 4抑制遞質(zhì) 釋放97宏觀作用 肉毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前，阻斷神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的運轉(zhuǎn)、融合和量子性釋放，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，肌肉松弛麻痹。 98肉毒毒素注射的副作用 肌無力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口角

32、歪斜肢體無力 短暫的、輕微，28周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān)99局部痙攣的治療選擇 藥 物 機 制 注 射 處 受 阻 滯 組 織 開始時間 持續(xù)時間 局部麻醉劑 阻滯細胞膜的 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 數(shù)分鐘 數(shù)小時 離子通道 肉、神經(jīng)肌肉接頭處 乙醇 組織和血循環(huán) 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 1h 236個月 毀損 肉、神經(jīng)肌肉接頭處石炭酸 組織和血循環(huán) 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 1h 236個月 毀損 肉、神經(jīng)肌肉接頭處 肉毒素 突觸前Ach釋放 肌肉內(nèi) 肌肉內(nèi) 72h 3-6個月 阻滯 1001、中風(fēng)后上肢屈曲痙攣嚴重的上肢屈肌痙攣，檢查時，肘、

33、腕、指均屈曲, Asworth評分可達3級(5級制)以上。 101中風(fēng)后上肢屈曲痙攣BTX注射：可注射的肌肉肱二頭肌 (60IU)、肱肌(60IU)、尺側(cè)腕屈肌(30IU)、撓側(cè)腕屈肌(30IU)、指淺屈肌(30IU)、 指深屈肌30IU)。1022.中風(fēng)后痙攣性跖屈、足內(nèi)翻注射肌肉：腓腸肌內(nèi)、比目魚肌。103脛骨后肌 踝內(nèi)翻脛后??；趾長屈??；拇長屈??；104內(nèi)收肌痙攣的注射位點示意圖髖內(nèi)收肌肉：長收肌大收肌短收肌105痙攣性聳肩、肩外展肩關(guān)節(jié): 三角肌、岡上肌106腦外傷后的胸大肌痙攣胸大肌、大圓肌107 股二頭肌、半腱肌、半膜肌膝關(guān)節(jié)屈曲痙攣108足背伸外翻痙攣脛骨前肌拇長伸肌趾長伸肌第三

34、腓骨肌109痙攣性斜頸1988年首次發(fā)現(xiàn)治療痙攣性斜頸有效,目前BTXA已成為這種疾病的首選治療 。90%的患者在疼痛緩解、頭部位置及功能障礙方面均有改善，大約3/4患者有顯著改善。 根據(jù)肌肉活動能力和頭部位置選擇注射的頸肌。主要是胸鎖乳突肌和對側(cè)的頭夾肌 。最常見的副作用（發(fā)生率為5-9%）是吞咽困難，但通常是一過性的。 110定位技術(shù)各有所長，互為補充觸摸多通道肌電圖電刺激超聲波CT動態(tài)步態(tài)分析111 腓腸肌、比目魚肌 多位點注射112TCNICA DE APLICAOTCNICA DE APLICAOTCNICA DE APLICAO超聲引導(dǎo)下的肉毒毒素注射116超聲波顯像特征 動脈 無回聲，有搏動； 靜脈 無回聲