護(hù)理管理學(xué)課件：第九章 控制

1、第九章 控制 是一個(gè)管理周期的結(jié)束。是另一個(gè)管理周期的開始。有效的控制能夠使得整個(gè)管理過程順利運(yùn)轉(zhuǎn)，循環(huán)往復(fù)。 扁鵲三兄弟從醫(yī)，魏文侯問扁鵲：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”扁鵲答：“長兄最好，中兄次之，我最差。”文侯說：“為什么這么說？”扁鵲說：“我長兄是治病于病情發(fā)作之前。一般人不知道他事先能鏟除病因，所以名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄是治病于病情初起之時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我治病于病情嚴(yán)重之時(shí)，一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以都以為我的醫(yī)術(shù)最高明?！睆尼t(yī)術(shù)上來說，事后控制不如過程控制，過

2、程控制不如預(yù)防控制。在護(hù)理管理過程中，發(fā)現(xiàn)小的隱患及時(shí)排除，發(fā)現(xiàn)小的偏差迅速糾正，認(rèn)真做好前饋控制，把風(fēng)險(xiǎn)和事故消滅在萌芽狀態(tài)是最高明的管理策略。第一節(jié) 概 述1. 控制的概念 一、控制的基本概念 控制是指按照既定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)組織活動(dòng)進(jìn)行衡量、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原定的計(jì)劃進(jìn)行，或適當(dāng)?shù)卣{(diào)整計(jì)劃，使組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)過程。三個(gè)方面的含義1. 控制是一個(gè)過程，包含一切活動(dòng)；2. 控制是通過“衡量、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)”和“糾正偏差”來實(shí)現(xiàn)的；3. 控制有很強(qiáng)的目的性。2. 控制和其他職能的關(guān)系1) 對(duì)執(zhí)行計(jì)劃的保障作用(任何組織、任何活動(dòng)都 需要進(jìn)行控制，以確保

3、計(jì)劃的執(zhí)行)2) 在管理各項(xiàng)職能中的關(guān)鍵作用 計(jì)劃、 組織、 指導(dǎo)、協(xié)調(diào) 二、控制的類型1. 控制點(diǎn)位置前饋控制過程控制反饋控制2. 控制活動(dòng)的性質(zhì)預(yù)防性控制更正性控制3. 控制手段直接控制間接控制4. 控制的方式正式組織控制群體控制自我控制5. 實(shí)施控制的來源內(nèi)部控制外部控制6. 控制信息的性質(zhì)前饋控制反饋控制前饋控制（feedforward control）（又稱預(yù)防控制、基礎(chǔ)質(zhì)量控制等）在實(shí)際工作開始之前，對(duì)輸入環(huán)節(jié)所實(shí)施的控制* 前饋控制面向未來 * 不會(huì)造成對(duì)立面的沖突 * 實(shí)施比較困難, 卻是一種比較理想、有效地控制。過程控制(process control)又稱同步控制或環(huán)節(jié)質(zhì)量

4、控制等是在計(jì)劃執(zhí)行的過程當(dāng)中對(duì)過程環(huán)節(jié)所實(shí)施的控制具有指導(dǎo)和監(jiān)督兩項(xiàng)職能 容易形成控制者和被控制者之間的心理對(duì)立 會(huì)受時(shí)間、精力、業(yè)務(wù)水平等的限制反饋控制(feedback control)又稱事后控制、后饋控制等是在行動(dòng)結(jié)束之后，對(duì)輸出環(huán)節(jié)所進(jìn)行的控制經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，吃一塹，長一智；亡羊補(bǔ)牢，未為晚矣 達(dá)到“懲前毖后”的目的幫助把握行動(dòng)規(guī)律前饋、過程、反饋控制示意圖 輸入環(huán)節(jié)過程環(huán)節(jié)輸出環(huán)節(jié)前饋控制問題發(fā)生前現(xiàn)場控制問題發(fā)生時(shí)反饋控制問題發(fā)生后信息流向 糾正措施 三、控制的功能1. 限制偏差積累（防微杜漸） 2. 適應(yīng)環(huán)境變化 （內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境， 與時(shí)俱進(jìn)）四、控制的原則1. 與計(jì)劃一致的原則

5、：控制是對(duì)實(shí)施計(jì)劃的活動(dòng)進(jìn)行衡量、測量和評(píng)價(jià)，看其是否按照既定的計(jì)劃和方向運(yùn)行；如果有偏差，及時(shí)采取糾偏措施，以保證實(shí)際活動(dòng)與計(jì)劃相一致，順利實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。（考慮各種計(jì)劃的特點(diǎn)）四、控制的原則2. 組織機(jī)構(gòu)健全的原則： 有效的控制，必須有健全而強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu)作保證。* 職、責(zé)、權(quán)三者統(tǒng)一；* 健全的組織機(jī)構(gòu)也是信息溝通渠道暢通的保障；（護(hù)理部-總護(hù)士長-護(hù)士長三級(jí)質(zhì)量控制體系） 四、控制的原則3. 控制關(guān)鍵問題的原則* 由于時(shí)間、精力、財(cái)力的限制，無法控制每個(gè)細(xì)節(jié)；* 有效的控制應(yīng)該是對(duì)影響計(jì)劃實(shí)施，影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵問題進(jìn)行控制；（護(hù)理組織中的關(guān)鍵問題：基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、危重病人的病情

6、觀察、消毒隔離管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理文件書寫、護(hù)士職責(zé)、制度和常規(guī)的落實(shí)等等。）四、控制的原則4. 例外情況的原則： 控制工作應(yīng)著重于計(jì)劃實(shí)施中的例外情況。（突發(fā)事件、巨大變化、重大偏差）5. 控制趨勢原則：（現(xiàn)狀所預(yù)示的趨勢，從現(xiàn)狀中揭示傾向，防患于未然。） 6.靈活經(jīng)濟(jì)控制的原則：指控制系統(tǒng)本身能適應(yīng)主客觀條件的變化，持續(xù)地發(fā)揮作用。 控制活動(dòng)應(yīng)該以較少的費(fèi)用支出來獲得較多的收益。 （適度控制原則；低成本，高效益）第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象對(duì)人員的控制對(duì)作業(yè)的控制 對(duì)信息的控制 對(duì)財(cái)務(wù)的控制 對(duì)組織績效的控制 第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象1. 對(duì)人員的控制：管理者主要是通過他人的工

7、作來實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)。 對(duì)人員進(jìn)行控制最常見、最簡明的方法有直接巡視和評(píng)估員工的表現(xiàn)。 對(duì)員工進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估。第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象2. 對(duì)作業(yè)的控制： 所謂作業(yè)，就是指從勞動(dòng)力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務(wù)等轉(zhuǎn)化過程。相對(duì)人員控制。作業(yè)控制的對(duì)象是“事”。對(duì)護(hù)理工作而言，作業(yè)就是指護(hù)士為病人提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的過程。護(hù)理工作中常用的作業(yè)控制有：護(hù)理技術(shù)控制、護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)療護(hù)理所用材料及藥品購買控制、庫存控制等。 第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象3. 信息的控制：管理者通過信息來完成控制工作，信息的數(shù)量、質(zhì)量、來源和時(shí)效性直接關(guān)系整個(gè)控制工作的成效。護(hù)理信息系統(tǒng)：護(hù)理業(yè)務(wù)管理、行政管

8、理、科研教學(xué)三個(gè)信息系統(tǒng)。護(hù)理業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)：病人信息系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、護(hù)理病例管理系統(tǒng) 第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象4. 對(duì)財(cái)務(wù)的控制：保證醫(yī)院各項(xiàng)工作正常運(yùn)行。（審核各期的財(cái)務(wù)報(bào)表）護(hù)理管理者：進(jìn)行護(hù)理預(yù)算和護(hù)理成本控制。 第二節(jié) 控制方法 一、控制對(duì)象5. 對(duì)組織績效的控制組織績效是指組織在某一時(shí)期內(nèi)組織任務(wù)完成的數(shù)量、質(zhì)量、效率及贏利情況。把整個(gè)組織績效作為控制對(duì)象是比較全面的。 二、控制過程控制過程（control process ）包括建立控制標(biāo)準(zhǔn)、衡量偏差信息和采取矯正措施三個(gè)關(guān)鍵步驟。建立控制標(biāo)準(zhǔn)是控制工作的前提；衡量偏差信息是控制工作的重要環(huán)節(jié)；采取矯正措施是控制工作的關(guān)鍵

9、。二、控制過程（一）建立控制標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是就是衡量實(shí)際工作績效或預(yù)期工作成果的尺度，是預(yù)定的工作標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)，是控制工作的依據(jù)。 1. 確立控制對(duì)象 2. 選擇控制重點(diǎn) 3. 制定標(biāo)準(zhǔn)的方法 二、控制過程（一）建立控制標(biāo)準(zhǔn)1. 確立控制對(duì)象 ：是決定控制標(biāo)準(zhǔn)的前提。控制的最終的目的是確保實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)，凡是影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素都應(yīng)該是控制對(duì)象。護(hù)理管理的重點(diǎn)控制對(duì)象：護(hù)士、病人、時(shí)間、操作規(guī)程、職責(zé)、規(guī)章制度、環(huán)境、物品等。二、控制過程（一）建立控制標(biāo)準(zhǔn)2. 選擇控制重點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn) （1）關(guān)鍵制度 （2）高危護(hù)士 （3）高危病人 （4）高危設(shè)備和藥品 （5）高危科室 （6）高危時(shí)間 （7）高危環(huán)節(jié)

10、二、控制過程（一）建立控制標(biāo)準(zhǔn)3. 制定標(biāo)準(zhǔn)的方法 最理想的是以考核的目標(biāo)直接作為標(biāo)準(zhǔn)。定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)和控制的關(guān)系 組織目標(biāo)計(jì) 劃標(biāo) 準(zhǔn)控制工作（二）衡量偏差信息：是控制過程的衡量階段 ，是用確定的標(biāo)準(zhǔn)衡量實(shí)際成效，確定計(jì)劃執(zhí)行的進(jìn)度和出現(xiàn)偏差的過程。1. 確定適宜的衡量頻度（頻度適度）護(hù)理管理工作績效的控制常以季、年為單位，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的控制則需要以日、周、月為單位。（二）衡量偏差信息：是控制過程的衡量階段 ，是用確定的標(biāo)準(zhǔn)衡量實(shí)際成效，確定計(jì)劃執(zhí)行的進(jìn)度和出現(xiàn)偏差的過程。2. 確立信息反饋系統(tǒng) （1）個(gè)人觀察 （2）建立工作匯報(bào)制度 （3）建立監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu) 3. 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

11、的客觀性和有效性 （三）采取矯正措施 糾正偏差是控制過程的中的最終的實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵。1. 找出偏差產(chǎn)生的主要原因 從控制系統(tǒng)內(nèi)部找原因 從控制系統(tǒng)外部環(huán)境找原因 在分析內(nèi)外部因素的基礎(chǔ)上找主要原因 2. 明確糾偏措施的實(shí)施對(duì)象 （工作、標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)劃、制定的標(biāo)準(zhǔn)或計(jì)劃不科學(xué)；）3. 選擇適當(dāng)?shù)募m偏措施（臨時(shí)應(yīng)急措施和永久性的根治措施） 三、控制技術(shù) 硬技術(shù)和軟技術(shù)，控制硬技術(shù)是指實(shí)施控制所采用的技術(shù)設(shè)備、裝置和儀器；控制軟技術(shù)是指控制方法。護(hù)理管理中常用的控制方法：（一）目標(biāo)控制 （二）質(zhì)量控制 （三）人事管理控制 （四）預(yù)算控制 （五）組織文化與團(tuán)體控制 四、有效控制系統(tǒng)的特征目的性及時(shí)性 客觀

12、性 預(yù)防性 促進(jìn)自我控制 第三節(jié) 控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用1. 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理2. 護(hù)理安全管理3. 護(hù)理成本管理一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理（一）基本概念1. 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 是指在醫(yī)療領(lǐng)域中，因護(hù)理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)探視者或陪護(hù)等其他人員的風(fēng)險(xiǎn)2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件存在于護(hù)理工作各個(gè)環(huán)節(jié)中的不安全因素，可以導(dǎo)致患者傷殘或死亡等。差錯(cuò)類投訴類意外事件護(hù)士紀(jì)律問題 3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)現(xiàn)有的或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、探視者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院等的危害和經(jīng)濟(jì)損失。風(fēng)險(xiǎn)管理過程識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)審查控制（二）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的來源1.病

13、人因素所致的風(fēng)險(xiǎn)病人疾病因素所致的風(fēng)險(xiǎn) 病人就醫(yī)行為所致的風(fēng)險(xiǎn) 病人個(gè)體因素所致的風(fēng)險(xiǎn) 2. 護(hù)理行為所致的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理行為特殊性所致的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理行為局限性所致的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理人員因素所致的風(fēng)險(xiǎn) 3.系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院整體協(xié)調(diào)管理人力資源管理設(shè)備環(huán)境管理安全保障制度的建設(shè)等方面的因素（三）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的程序1.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 呈報(bào)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，正確收集相關(guān)的信息積累臨床護(hù)理資料，全面掌握風(fēng)險(xiǎn)控制規(guī)律分析護(hù)理工作流程，科學(xué)預(yù)測護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)已明確的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì)，為采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供決策依據(jù)的過程。嚴(yán)重程度概率式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣表損傷的嚴(yán)重程度1

14、-輕微2-輕度3-中度4-重度5-災(zāi)難損傷的可能性A-幾乎肯定高(H)高(H)極高(X)極高(X)極高(X)B-高度可能中(M)高(H)高(H)極高(X)極高(X)C-中度可能低(L)中(M)高(H)極高(X)極高(X)D-低度可能低(L)低(L)中(M)高(H)極高(X)E-罕有可能低(L)低(L)中(M)高(H)高(H)3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制針對(duì)經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之后的風(fēng)險(xiǎn)問題采取措施。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防 風(fēng)險(xiǎn)回避 風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移 風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān) 風(fēng)險(xiǎn)取消 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的法律事項(xiàng) 風(fēng)險(xiǎn)教育 4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)管理組織對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)防范措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目定期進(jìn)行結(jié)果分析，從而監(jiān)測、評(píng)價(jià)和改良護(hù)

15、理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，并由此進(jìn)入下一個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的周期循環(huán)過程。 二、護(hù)理安全管理護(hù)理安全(nursing safety)是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過程中，不發(fā)生允許范圍以外的不幸或損失的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全包括護(hù)理主體的安全（即護(hù)士安全）護(hù)理對(duì)象的安全（患者安全）護(hù)理安全管理(nursing safety management)是指以創(chuàng)建安全的工作場所為目的，主動(dòng)地實(shí)施一系列與安全以及職業(yè)健康相關(guān)的各種行動(dòng)措施與工作程序。患者安全管理護(hù)士職業(yè)防護(hù) （一）基本概念（二）相關(guān)概念之間的關(guān)系1. 護(hù)理安全和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相互消長，始終相伴 2. 護(hù)理安全管理和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理 相互聯(lián)系，一定區(qū)別 3. 護(hù)士安全和患者安全

16、密切相關(guān)，相互影響 （三）護(hù)理安全管理的方法1.根本原因分析（root cause analysis, RCA）指由多學(xué)科的專業(yè)人員，針對(duì)選定不良事件進(jìn)行詳盡地回溯性調(diào)查的一種分析技術(shù)，以揭示患者安全事故或嚴(yán)重的臨床接近失誤的深層原因，并提出改進(jìn)和防范措施。 RCA的工作要點(diǎn)問題按照時(shí)間順序排列護(hù)理過程中的各種活動(dòng)和現(xiàn)象，識(shí)別發(fā)生了什么事、事件發(fā)生的過程等。原因針對(duì)已發(fā)生的事件，運(yùn)用科學(xué)的方法識(shí)別為什么會(huì)發(fā)生患者安全事故。措施多學(xué)科的專業(yè)人員從不同的專業(yè)角度提出意見和建議，識(shí)別什么方法能夠阻止問題再次發(fā)生，什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以吸取，或者一旦發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以做什么。 2.重大事件稽查重大事件稽查(s

17、ignificant event audit, SEA) ：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的人員定期對(duì)不良或優(yōu)良的醫(yī)療或護(hù)理事件進(jìn)行系統(tǒng)和詳細(xì)的分析，以尋求改進(jìn)和提高的過程。 SEA的結(jié)構(gòu)化過程考慮和確定將要稽查的重大醫(yī)療醫(yī)療或護(hù)理事件；收集重大醫(yī)療或護(hù)理事件的信息；舉行重大醫(yī)療或護(hù)理事件討論會(huì)：澄清事件的意義，案例的討論以及作出關(guān)于事件的決定；記錄。3.應(yīng)用病人安全技術(shù)患者安全技術(shù)是指用來幫助醫(yī)護(hù)人員減少臨床失誤和增進(jìn)患者安全的各類技術(shù)的總稱：個(gè)人數(shù)字化輔助設(shè)備條形碼系統(tǒng)全自動(dòng)口服藥品擺藥機(jī)計(jì)算機(jī)醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站各類報(bào)警技術(shù)患者監(jiān)護(hù)系統(tǒng)4. 健全管理機(jī)制管理層的重視 不斷地教育和干預(yù) 健全質(zhì)量控制體系 轉(zhuǎn)

18、變安全管理的理念 三、護(hù)理成本管理成本(cost)是生產(chǎn)過程中所消耗的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。護(hù)理成本(nursing cost)是指在給患者提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過程中的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗。成本管理(cost management)是以降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，增加社會(huì)財(cái)富為目標(biāo)而進(jìn)行各項(xiàng)管理工作的總稱。（一）基本概念（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序 1.成本預(yù)測 是指醫(yī)院為了達(dá)到降低成本費(fèi)用消耗的目的，根據(jù)醫(yī)院歷史情況及預(yù)測期內(nèi)的有關(guān)因素，采用一定的方法，對(duì)預(yù)測期內(nèi)的成本費(fèi)用，作出預(yù)計(jì)或推測。2.成本計(jì)劃 通過成本預(yù)測，對(duì)多種方案進(jìn)行比較分析，從中選擇最佳方案，確定目標(biāo)成本之后，還應(yīng)編寫成本計(jì)劃，規(guī)定各種耗費(fèi)的控制標(biāo)準(zhǔn)和成本水平，提出保證計(jì)劃完成的可靠措施。3. 成本核算項(xiàng)目法 床日成本核算 相對(duì)嚴(yán)重度測算法 病人分類法 病種分類法 綜合法 4. 成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)中，運(yùn)用以成本會(huì)計(jì)為主的各種方法，預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)成本和成本限額，按標(biāo)準(zhǔn)成本和成本限額開支成本和費(fèi)用，以實(shí)際成本和成本限額比較，衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的成績和結(jié)果，已達(dá)到降低成本、提高效率的目的。 護(hù)理成本控制（nursing cost control）是按照既定的成本目標(biāo)，對(duì)構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格地